O transplante do fígado é reconhecido mundialmente como um dos tratamentos eficazes para a doença hepática em fase terminal. Actualmente, o transplante de fígado tem sido amplamente realizado a nível nacional, e há uma necessidade urgente de directrizes de prática clínica relevantes para orientar o transplante de fígado de uma forma mais padronizada, eficaz e segura. A Sociedade Chinesa de Transplante de Órgãos, o Grupo de Transplante da Sociedade Chinesa de Cirurgia e a Secção de Médicos de Transplante de Órgãos da Associação Médica Chinesa organizaram especialistas para formular as Directrizes de Prática Clínica para Transplante de Cancro do Fígado na China (Edição 2014), concentrando-se em cinco partes: critérios de selecção de receptores de transplante hepático, tratamento pré-operatório descendente, tratamento antiviral do receptor, aplicação imunossupressora do receptor, e prevenção e tratamento da recidiva tumoral após a cirurgia. A norma de Milão é a referência de referência para a selecção do receptor de transplante hepático, enquanto a norma de Hangzhou é um grande avanço em relação à norma de Milão que se limita à morfologia do tumor. O tratamento pré-operatório de redução tumoral para transplante de fígado de cancro do fígado pode permitir que pacientes que não cumpram os critérios de selecção de receptores de transplante de fígado de cancro do fígado sejam incluídos nos critérios de transplante e recebam uma oportunidade de transplante de fígado. A terapia antivirais para receptores de transplante de fígado com hepatite B viral pode ajudar a reduzir a taxa de recorrência da hepatite B viral após o transplante e melhorar a taxa de sobrevivência a longo prazo dos receptores. Os regimes imunossupressores individualizados de baixa dose são actualmente defendidos para maximizar a protecção da função hepática transplantada, reduzindo ao mesmo tempo os seus efeitos secundários tóxicos e a recorrência do cancro do fígado após o transplante. A prevenção e tratamento da recorrência do cancro do fígado após o transplante de fígado pode ser individualizada para o receptor utilizando cirurgia, TACE, ablação local, bem como radioimunoterapia, terapia orientada e quimioterapia sistémica. De acordo com as estatísticas, mais de 300.000 pessoas morrem anualmente de carcinoma hepatocelular (doravante referido como cancro do fígado) na China, sendo responsáveis por cerca de metade das mortes globais por cancro do fígado. O transplante do fígado é reconhecido mundialmente como um dos meios eficazes de tratamento de doenças hepáticas em fase terminal. Desde o segundo boom de transplantes de fígado na China nos anos 90, os transplantes de fígado têm-se desenvolvido rapidamente, com especialização e desenvolvimento em escala, e a quantidade e qualidade dos transplantes aproximou-se ou atingiu o nível dos países desenvolvidos ocidentais. Desde Abril de 2014, 26.751 transplantes de fígado foram registados no website do Registo Chinês de Transplantes de Fígado. Actualmente, o transplante de fígado tem sido amplamente realizado a nível nacional, e existe uma necessidade urgente de directrizes de práticas clínicas relevantes para orientar o trabalho nacional de transplante de fígado de uma forma mais padronizada, segura e eficaz. A Sociedade Chinesa de Transplante de Órgãos, o Grupo de Transplante da Sociedade Chinesa de Cirurgia e a Secção de Médicos de Transplante de Órgãos da Associação Médica Chinesa organizaram especialistas para desenvolver as “Directrizes de Prática Clínica para Transplante de Fígado para o Cancro do Fígado na China (Edição 2014)” (doravante referidas como “Directrizes”), que se centram nos critérios de selecção do receptor de transplante hepático, tratamento pré-operatório descendente, receptor As Directrizes centram-se em cinco partes: critérios de selecção de receptores de transplante hepático, terapia pré-operatória descendente, terapia antiviral para receptores, aplicação de agentes imunossupressores para receptores, e prevenção e tratamento da recidiva tumoral após cirurgia. 1. Evidência médica baseada em evidência A classificação da evidência médica baseada em evidência adoptada nesta directriz refere-se principalmente à norma de classificação da evidência do Centro Médico baseado em evidência da Universidade de Oxford de 2001 (Quadro 1), e a força da recomendação refere-se principalmente à classificação de recomendação do sistema GRADE, etc. 2. Critérios de selecção de receptores de transplante de fígado para cancro do fígado A escassez de doadores de fígado é um problema mundial, pelo que os valiosos recursos de doadores de fígado devem ser atribuídos aos maiores beneficiários de transplantes de fígado. A doação de órgãos cardíacos mortos é a principal direcção para expandir a fonte de doadores de fígado na China, e o transplante de fígado vivo tornou-se uma técnica madura em unidades médicas com vasta experiência em transplantes [3]. em 1996, após Mazzaferro et al. terem proposto os critérios de Milão, os receptores de transplante de fígado com cancro do fígado que cumprem os critérios de Milão alcançaram a sobrevivência a longo prazo [4-7]. Contudo, os critérios de Milão eram demasiado rigorosos na limitação do tamanho e número de cancros hepáticos e, mais importante ainda, ignoravam as características biológicas dos tumores. Se baseados nos critérios de Milão, a maioria dos doentes chineses com cancro do fígado ficariam privados de oportunidades de transplante hepático. Nos últimos anos, alguns novos critérios de selecção de receptores de transplantes de fígado para cancro do fígado surgiram internacionalmente, tais como os critérios da Universidade da Califórnia, de São Francisco (UCSF) e os critérios Up-to-Seven, que foram propostos com o objectivo comum de expandir a população receptora e alcançar taxas de sobrevivência aos transplantes semelhantes aos critérios de Milão. Em 2008, os critérios de Hangzhou propostos pela China foram os primeiros critérios internacionais de transplante de fígado a introduzir características biológicas e características patológicas dos tumores, o que constituiu um grande avanço em relação aos critérios anteriores limitados à morfologia do tumor. Os resultados do estudo confirmaram que os receptores de transplante hepático que cumpriram os critérios de Hangzhou alcançaram taxas de sobrevivência pós-operatória satisfatórias tanto para o transplante de fígado cadavérico como vivo [10-15]. Nos últimos anos, para aqueles que recorreram após a ressecção do cancro do fígado, a maioria dos especialistas defende o transplante de fígado de salvamento se cumprirem os critérios de admissão para transplante de fígado; para aqueles com perda de enxertos após transplante de fígado com cancro do fígado, outro transplante de fígado deve ser cuidadosamente considerado [16-17]. 3. Terapia pré-operatória de redução gradual para transplante de fígado com cancro do fígado A terapia pré-operatória de redução gradual do tumor para transplante de fígado com cancro do fígado consiste em reduzir a carga e o estágio do tumor através de uma série de terapias, de modo a que os pacientes que não satisfazem os critérios de selecção para transplante de fígado com cancro do fígado possam ser incluídos nos critérios de transplante e tenham acesso ao transplante de fígado. A terapia de redução de fase é aplicada principalmente a pacientes com cancro do fígado que não satisfazem os critérios existentes para o transplante de fígado e não têm invasão de grandes vasos como o tronco de portal ou a veia cava inferior e nenhuma metástase distante [18-21]. Os principais métodos de tratamento descendente são a terapia de ablação local e TACE. A terapia ablativa local inclui RFA, ablação por microondas, crioablação e injecção percutânea de etanol anidro. A eficácia da terapia degenerativa é avaliada por TC e RM melhoradas combinadas com AFP, e os índices de avaliação incluem o tamanho do tumor, número e nível de AFP. Os resultados de alguns estudos demonstraram que a combinação de múltiplos métodos de tratamento pode alcançar um melhor resultado. 4.Anti-viral terapia para receptores de transplante de fígado com cancro do fígado Mais de 90% dos receptores de transplante de fígado com cancro do fígado na China estão associados à infecção pelo HBV. Os receptores com elevada carga de HBV antes do transplante do fígado e recorrência da hepatite B viral (doravante referida como hepatite B) após o transplante do fígado correm um risco acrescido de recorrência do cancro do fígado. Potentes análogos de nucleósidos de barreira altamente resistente (NAS) como o entecavir devem ser utilizados em pacientes que aguardam transplante de fígado com elevada carga de HBV. A Bimunoglobulina Hepatite (HBIG) deve ser administrada durante a fase sem hepatite do transplante hepático. O principal regime antiviral após o transplante do fígado é o NAS combinado com HBIG de baixa dose, com a combinação de entecavir ou tenofovir prevenindo melhor a recidiva da hepatite B após o transplante. A utilização de regimes imunossupressores sem hormonas pode reduzir a taxa de recidiva da hepatite B após o transplante. A vacinação pós-operatória contra a hepatite B também tem sido relatada em pacientes de transplante hepático para prevenir a recorrência da hepatite B, mas a sua aplicação clínica é controversa. Na China, há uma tendência crescente de pacientes infectados com o VHC. Para pacientes com função hepática positiva do RNA do VHC, ≤7, recomenda-se a terapia antiviral pré-operatória, e a terapia anti-VHC pós-transplante só deve ser administrada após a recorrência da hepatite C viral ser confirmada por exame patológico. 5. Aplicação de imunossupressor em receptores de transplante hepático com cancro do fígado A aplicação de inibidor de calcineurina (CNI) é um factor de risco independente para a recorrência do cancro do fígado após o transplante [44]. Nos receptores de transplante de fígado com cancro do fígado, o risco de recorrência do tumor está relacionado com a sua agressividade e a função imunológica do organismo; o sistema de vigilância imunológica do receptor é perturbado quando este se encontra num estado imunossupressor forte, promovendo a recorrência do tumor e metástase, enquanto doses insuficientes de imunossupressão tendem a induzir a rejeição. A forma de manter este equilíbrio é ainda inconclusiva. A retirada total da imunossupressão ainda não é recomendada para receptores de transplante hepático com carcinoma hepatocelular, mas são defendidos regimes de imunossupressão individualizados de baixa dose. Nos últimos anos, existem regimes clínicos bem sucedidos de retirada precoce do glucocorticoide, sem glucocorticoide e o uso de inibidores de mTOR com efeitos supressores do tumor (representados pelo sirolimo). Os principais regimes imunossupressores na prática clínica são: (1) tacrolimus ou ciclosporina + morte-macrolimus + glucocorticoides; (2) bloqueador de receptores IL-2 + sirolimus + morte-macrolimus + glucocorticoides; (3) bloqueador de receptores IL-2 + morte-macrolimus + tacrolimus / sirolimus. 6. Prevenção e tratamento da recorrência tumoral após transplante hepático para carcinoma hepatocelular A taxa de recorrência do carcinoma hepatocelular 5 anos após o transplante hepático pode ser de 20,0%~57,8%, pelo que a prevenção e tratamento da recorrência e metástase é muito importante. As características morfológicas (tamanho, número, etc.), fase, classificação histológica e características biológicas do cancro do fígado devem ser utilizadas como referência importante para o uso de drogas no pós-operatório e plano de tratamento individualizado. Uma vez que pode existir fuga imunitária contra tumor após transplante de fígado para carcinoma hepatocelular, deve ser dado ao receptor um determinado curso de tratamento pós-operatório, a fim de minimizar micro-metástases e reduzir a taxa de recidiva pós-operatória. A radioimunoterapia eletiva com iodo 131 metotrexato, terapia com sorafenibe, e quimioterapia sistémica (por exemplo, oxaliplatina ou adriamicina em combinação com fluorouracil, respectivamente) pode proporcionar algum benefício de sobrevivência para alguns receptores. Para metástases recorrentes de carcinoma hepatocelular após transplante hepático, a aplicação de tratamento com sorafenibe pode prolongar o tempo de sobrevivência do receptor [18, 60-62]. A ressecção cirúrgica das metástases pulmonares é preferível se forem ressecáveis. O tratamento local das lesões recorrentes no fígado transplantado inclui ressecção cirúrgica, TACE, e ablação local. Alguns especialistas sugeriram a radioterapia e o transplante de fígado como opções de tratamento. Para pacientes com doença avançada, pode ser considerada a redução ou descontinuação de medicamentos imunossupressores.