No caso de cancro da bexiga com infiltração muscular que desenvolve metástases linfonodais regionais, a cura é possível se for tratada rápida e adequadamente. Alguns pacientes têm cancro superficial mas altamente invasivo da bexiga e podem eventualmente morrer de metástases apesar da remoção total da bexiga. A cirurgia in situ da neobexiga é viável para a maioria dos pacientes que devem ter a sua bexiga removida, seja homem ou mulher. Os pacientes com neobladder in situ têm uma qualidade de vida relativamente elevada; por conseguinte, para alguns pacientes com cancro superficial da bexiga altamente invasivo, a cistectomia total é uma opção razoável em vez de se limitar ao tratamento conservador. O tabagismo está no topo da lista de factores de risco de cancro da bexiga, incluindo o fumo passivo. Há uma série de ocupações que envolvem exposição prolongada a produtos químicos contendo hidrocarbonetos aromáticos, que também aumentam o risco de cancro da bexiga, tipicamente nas indústrias de tinturaria, couro, tintas e alumínio. Outros factores de risco incluem medicamentos específicos, particularmente a ciclofosfamida. Um recente inquérito epidemiológico mostrou que a utilização de tintas de cabelo (especialmente para cabeleireiros) é um factor de risco para o desenvolvimento do cancro da bexiga. O estadiamento, tratamento e prognóstico do cancro da bexiga dependem da profundidade da infiltração da bexiga. No diagnóstico, 75% dos cancros da bexiga são superficiais (invadindo apenas a camada mucosa da superfície da bexiga) e a maioria destes doentes tem um baixo risco de progressão e metástase. Contudo, em cerca de 25% dos pacientes, o cancro da bexiga já se infiltrou na camada muscular da bexiga no momento da primeira apresentação, e o tratamento ideal é a remoção completa da bexiga e dos gânglios linfáticos circundantes, ou seja, a cistectomia radical combinada com a dissecção prolongada dos gânglios linfáticos. Existem três tipos patológicos principais de cancro da bexiga: carcinoma celular metastático (mais de 90%); carcinoma espinocelular (3-8%), onde a esquistossomose, infecção crónica e inflamação são factores de risco para o desenvolvimento de carcinoma espinocelular; e adenocarcinoma (1-2%), que se assemelha muito a um tumor intestinal e, portanto, precisa de ser diferenciado das metástases intestinais. Tanto o escamoso como o adenocarcinoma são quase sempre infiltrativos no momento do diagnóstico. O prognóstico para o adenocarcinoma é pior do que para o carcinoma celular metastático. Os tumores neuroendócrinos da bexiga são raros, representando 1% dos casos, e são histologicamente diferenciados entre células grandes e pequenas, e em metade dos casos uma mistura dos dois; mesmo com tratamento cirúrgico agressivo e quimioterapia, o prognóstico é pobre. Encenação do cancro da bexiga A encenação do cancro da bexiga baseia-se em amostras obtidas durante a TURBT (ressecção transuretral de tumores da bexiga). As opções de tratamento dependem da malignidade do tumor (classificação patológica) e do nível de invasão da bexiga (encenação patológica). A fim de determinar se há infiltração muscular, o músculo abaixo da base do tumor deve ser acedido durante a ressecção. O que é frequentemente referido como cancro da bexiga “superficial” ou não-invasivo, que ocorre na camada mucosa (ou camada mais interna) da parede da bexiga, pode geralmente ser completamente removido por TURBT. Se o tumor invadir o tecido conjuntivo por baixo da mucosa, a lâmina propria (fase T1), então é necessário prestar especial atenção, uma vez que 30% destes tumores serão encontrados infiltrados pelo músculo muscularis após a reexcisão. Desde que haja tecido mixóide suficiente no espécime para confirmar a ausência de infiltração mixóide, a quimioterapia de perfusão intravesical pode ser utilizada. O cancro da bexiga com infiltração muscular é tratado de forma completamente diferente do cancro da bexiga sem infiltração muscular, e o padrão de ouro do tratamento é a cistectomia radical. A cistectomia radical proporciona um estadiamento preciso do cancro da bexiga e dos gânglios linfáticos regionais associados ao tumor, com o melhor controlo local do tumor e uma sobrevivência a longo prazo sem tumores; também ajuda a avaliar com precisão o risco e a necessidade de quimioterapia adjuvante. A quimioterapia e a radioterapia são utilizadas principalmente para tratar pacientes a quem foi negado o acesso à cirurgia. Cirurgia Para o cancro da bexiga invasivo de alto grau, o tratamento padrão é a cistectomia radical com dissecção bilateral de gânglios linfáticos vasculares pélvicos e ilíacos. A maioria dos estudos demonstrou que os tratamentos de preservação da bexiga (electrodesecação transuretral, quimioterapia, radioterapia) são menos eficazes do que a cistectomia radical em termos de recidiva local e de sobrevivência para o cancro da bexiga que provoca a infiltração muscular. Com melhores técnicas cirúrgicas e melhores medidas de tratamento pós-operatório, a mortalidade e complicações cirúrgicas (por exemplo, disfunções sexuais) foram significativamente reduzidas. Os pacientes do sexo masculino requerem a remoção completa da bexiga, próstata, vesículas seminais e gânglios linfáticos pélvicos. Nas mulheres, a cistectomia radical tradicional (ou ressecção de órgãos pélvicos anteriores) envolve a remoção completa da bexiga, útero, trompas de falópio, ovários e parede vaginal anterior e ainda é necessária para algumas pacientes. Em alguns pacientes, os órgãos pélvicos e a vagina podem ser preservados, desde que o controlo do cancro não seja comprometido. A cistectomia radical para o cancro da bexiga invasivo do músculo tem a maior taxa de sobrevivência e a menor taxa de recidiva local. A sobrevivência sem progressão e as taxas de sobrevivência global para o cancro da bexiga estão significativamente correlacionadas com a fase patológica do tumor, com uma taxa de sobrevivência global de cerca de 50% aos 5 anos. Os doentes sem metástases linfonodais e tumores confinados à bexiga têm uma taxa de sobrevivência de 5 anos de cerca de 80%, em comparação com 35-58% se o tumor romper a bexiga para a gordura da bexiga ou se houver metástases linfonodais. Vale a pena salientar que para os doentes com metástases linfonodais, a cistectomia radical e a dissecção alargada dos gânglios linfáticos pélvicos pode resultar na sobrevivência a longo prazo em 35% dos casos. Benefícios de sobrevivência da dissecção dos gânglios linfáticos O primeiro local onde se verificam metástases do cancro da bexiga é nos gânglios linfáticos pélvicos. Embora não haja uma definição clara da extensão da dissecção dos gânglios linfáticos expandidos, um conjunto crescente de dados sugere que os pacientes que são adequados para cirurgia devem ser submetidos a uma dissecção mais extensa dos gânglios linfáticos. A dissecção extensa dos gânglios linfáticos deve incluir não só os gânglios linfáticos para-aórticos distais e inferiores da veia cava, mas também os gânglios linfáticos pré-acrais, que anatomicamente também recebem drenagem linfática da bexiga e, portanto, têm o potencial de metástases tumorais para esta área. A dissecção extensa dos gânglios linfáticos pode melhorar a sobrevivência dos doentes com/sem metástases dos gânglios linfáticos sem aumentar significativamente as complicações cirúrgicas e a mortalidade. A extensão do tumor primário da bexiga (fase p), o número de gânglios linfáticos removidos e a metástase dos gânglios linfáticos são importantes indicadores de prognóstico para pacientes com dissecção total da bexiga com metástases dos gânglios linfáticos.