A estratégia global de tratamento das metástases ósseas é o tratamento paliativo, que pode ser classificado em duas categorias principais: 1) melhoria dos sintomas, prevenção e tratamento dos fenómenos relacionados com os ossos e melhoria da qualidade de vida; 2) tratamento antitumoral e prolongamento do tempo de sobrevivência. I. Melhoria dos sintomas, prevenção e tratamento de eventos relacionados com os ossos e melhoria da qualidade de vida Tratamento analgésico: a dor é o fator mais importante que afecta o tratamento da vida dos doentes com metástases ósseas. O alívio contínuo e eficaz da dor óssea é a principal estratégia para o tratamento das metástases ósseas de tumores malignos. Os métodos de alívio da dor óssea incluem: medicamentos analgésicos, bifosfonatos, radioterapia, etc. O tratamento analgésico em três etapas proposto pela OMS é um tratamento mundialmente reconhecido para a dor oncológica, que se refere à seleção do analgésico com a potência correspondente, de acordo com o grau e a causa da dor do doente, e a utilização do analgésico é escalonada passo a passo, de fraca para forte, sendo a medicação administrada de acordo com os seguintes princípios: 1. Vias de administração orais e não invasivas: a administração oral é conveniente, segura e fácil de aceitar pelos doentes A administração oral é cómoda, segura e fácil de aceitar pelos doentes, especialmente o aparecimento de preparações de libertação prolongada é mais conveniente para a administração oral a longo prazo. Para aqueles que têm dificuldade em engolir, obstrução gastrointestinal ou reação óbvia de vómito após a administração, podem ser utilizados supositórios rectais ou adesivos transdérmicos; 2. administrar os medicamentos a tempo: o tratamento analgésico da dor oncológica deve evitar o conceito de “administrar medicamentos quando necessário” e deve ser administrado de acordo com a lei do metabolismo dos medicamentos no corpo e o jogo do efeito analgésico, e deve ser administrado de acordo com um calendário planeado. Os diferentes fármacos devem ser administrados em intervalos diferentes, por exemplo, os comprimidos de morfina de libertação imediata devem ser administrados de 4 em 4 horas, os comprimidos de morfina de libertação controlada devem ser administrados de 8 em 8-12 horas e os adesivos transdérmicos de fentanilo devem ser administrados de 72 em 72 horas; 3. Administrar os fármacos de acordo com a escada: ou seja, devem ser administrados medicamentos em três etapas; para a dor ligeira, os doentes devem utilizar principalmente agentes analgésicos antipiréticos e analgésicos, como a aspirina, o paracetamol, etc.; e para a dor moderada, devem ser utilizados agentes analgésicos opióides fracos, como a aspirina, o paracetamol e outros agentes analgésicos. Em caso de dor ligeira, os doentes devem utilizar principalmente analgésicos antipiréticos, como a aspirina e o paracetamol; em caso de dor moderada, os doentes devem utilizar principalmente analgésicos opióides fracos, como a codeína e o tramadol; em caso de dor intensa, os doentes devem utilizar principalmente analgésicos opióides fortes, como a morfina e os adesivos de fentanil, etc. Individualização da dosagem: existem grandes diferenças no grau de resposta aos analgésicos entre os vários doentes, pelo que o tratamento analgésico deve ser individualizado para obter o efeito analgésico desejado, escolhendo os analgésicos e a dosagem adequados: Durante o período de tratamento, deve prestar-se atenção à observação da eficácia e das reacções adversas, ao ajustamento atempado da dose da medicação, se o número de vezes por dia de adição temporária for superior a 3 vezes, deve considerar-se o aumento da dose diária da medicação a tempo, se houver uma reação adversa significativa, deve ser oportuno substituir os analgésicos ou reduzir a dose. Terapêutica com bisfosfonatos: os bisfosfonatos têm o efeito de inibir seletivamente a atividade dos osteoclastos e de inibir a osteólise e a reabsorção, o que pode aliviar a dor óssea, restaurar a função normal e reduzir o risco de eventos relacionados com os ossos. Uma meta-análise dos estudos sobre bisfosfonatos publicada por Ross et al. em 2003 mostrou que a maioria dos estudos apoiava a conclusão de que os bisfosfonatos podem aliviar a dor óssea e reduzir os eventos relacionados com os ossos. Os bifosfonatos são utilizados habitualmente na prática clínica. Os bisfosfonatos mais utilizados na prática clínica incluem o ácido clodrónico, o ácido pamidrónico, o ácido ibandrónico e o ácido zoledrónico, que têm sido amplamente utilizados no tratamento de metástases ósseas de mieloma múltiplo, cancro da mama, cancro da próstata, cancro do pulmão e muitos outros tumores sólidos. A dosagem e a utilização dos bisfosfonatos habitualmente utilizados: pamifosfato: 90mg iv >2h, repetido a cada 3-4 semanas; ibandronato: 6mg iv >2h, repetido a cada 3~4 semanas; zoledronato 4mg iv >15min, repetido a cada 3-4 semanas. Os bisfosfonatos também podem ser administrados por via oral. Além disso, foi demonstrado que não há diferença de eficácia entre a administração oral e a intravenosa no que respeita a acontecimentos relacionados com os ossos. A administração oral permite uma aplicação fácil e uma boa tolerabilidade, o que aumenta a adesão dos doentes ao tratamento. Radioterapia: A radioterapia pode matar as células tumorais do tecido ósseo, reduzir o tamanho do tumor, reduzir a tensão periosteal e inibir a libertação de substâncias químicas causadoras de dor das células ósseas, reduzindo ou aliviando assim a dor e, ao mesmo tempo, pode também reduzir a ocorrência de fratura patológica e reduzir a compressão do tumor na medula espinal e outros acontecimentos relacionados com os ossos, o que pode melhorar significativamente a qualidade de sobrevivência dos doentes com tumores metastáticos ósseos. Os métodos de radioterapia dividem-se em irradiação extracorporal e irradiação intracorporal. A irradiação extracorporal é um método comum e eficaz para o tratamento paliativo das metástases ósseas, sendo utilizada por rotina em técnicas de radioterapia de baixa divisão ou de radioterapia de palavras. Existem duas dosagens e métodos de divisão comuns para a radioterapia de baixa divisão: 300 cGy/vezes, 10 vezes no total; 400 cGy/vezes, 5 vezes no total; e uma dose única de irradiação de 800 cGy. As vantagens da irradiação única são que a eficácia terapêutica a curto prazo e os efeitos adversos são os mesmos que os da irradiação de múltiplas divisões, e o ciclo de tratamento é curto e o custo é baixo, o que é especialmente adequado para doentes com metástases ósseas que têm uma esperança de vida curta, bem como para doentes com dificuldade de locomoção e de elevação. Também é utilizada para doentes com dificuldades de mobilidade e de elevação. A desvantagem da radioterapia única é que os sobreviventes a longo prazo da dor no local de irradiação em radioterapia e a incidência de fracturas patológicas é superior à da radioterapia dividida. A radioterapia interna com radionuclídeos de corpo inteiro é eficaz no alívio da dor óssea em metástases ósseas extensas sistémicas. Atualmente, os fármacos de radioterapia interna mais utilizados são o 89Sr e o 153Sm-EDTMP, etc., a utilização doméstica é mais 153Sm-EDTMP, o EDTMP é o tetrametilenofosfonato de etilenodiamina, desempenha o papel de transportador, o 153Sm-EDTMP na lesão da afinidade óssea é 16 vezes superior à do osso normal, pode ser mais específico para as células tumorais para produzir radioterapia, e o 153Sm-EDTMP é fácil de preparar, e o 153Sm-EDTMP pode ser utilizado para o tratamento de metástases ósseas, mas também para o tratamento de metástases ósseas, a utilização de radionuclídeos é mais eficaz do que a fratura. O EDTMP é fácil de preparar, barato e pode ser utilizado muitas vezes. A incidência de mielossupressão na terapia sistémica com radionuclídeos é relativamente elevada e a recuperação é lenta, e os doentes que receberam radioterapia de alta dose são propensos a mielossupressão grave, pelo que só é aplicado seletivamente a doentes com metástases ósseas extensas sistémicas. Gestão e prevenção de eventos relacionados com o osso: No caso de fracturas patológicas, instabilidade da coluna vertebral e compressão da medula espinal causadas por metástases ósseas, o tratamento não cirúrgico é geralmente difícil de alcançar um resultado definitivo e requer frequentemente uma intervenção cirúrgica. No caso das fracturas patológicas das extremidades, preconizamos a fixação interna cirúrgica, se o estado geral do doente o permitir. O princípio cirúrgico deve ser: remover parte do tecido ósseo doente e efetuar uma fixação interna forte, mesmo que a fratura não cicatrize após a operação, pode reduzir a dor do doente após a operação e melhorar a sua qualidade de vida. Os pregos intramedulares interbloqueados devem ser a primeira escolha para o equipamento de fixação. Os pregos intramedulares interbloqueados têm uma elevada resistência e os pregos de bloqueio estão afastados do local da fratura, pelo que estão firmemente fixados, não havendo necessidade de fixação externa auxiliar de gesso após a cirurgia, e os doentes podem realizar actividades adequadas na fase inicial sem suportar peso, podendo ser evitada a desvantagem da má fixação dos pregos e placas após a fixação da placa devido à destruição do osso no local da fratura patológica. O cimento ósseo tem as vantagens de preencher a cavidade irregular e suportar o peso imediatamente, especialmente para o tratamento da fratura trocantérica, pode preencher o defeito cortical medial e reduzir a tendência de inversão, e pode restaurar o papel das trabéculas de tensão em combinação com a fixação interna de metal e superar a força de torque de torção rotacional, que pode melhorar muito a extremidade superior da capacidade de suporte de pressão do fémur. Se a fratura patológica ocorrer numa das extremidades dos ossos longos do membro, como o colo do fémur e a área intertrocantérica, a extremidade superior do úmero, a extremidade distal do fémur e a extremidade proximal da tíbia, pode ser realizada uma artroplastia artificial e a extremidade distal da prótese pode ser fixada com cimento ósseo. As fracturas patológicas dos membros distais, como as que envolvem as articulações do antebraço e do tornozelo, podem muitas vezes ser bem fixadas através de uma fixação externa com gesso ou aparelhos. O sistema de pontuação de Mirels quantifica as metástases ósseas que estão à beira de uma fratura patológica de acordo com a localização da metástase, o grau de dor e a natureza e extensão da destruição (Tabela 1). Quando a pontuação é ≤7, a possibilidade de fratura é pequena e o tratamento não cirúrgico, como a radioterapia, o tratamento com bifosfonatos, etc., é viável; quando a pontuação é ≥8, a possibilidade de fratura é grande e a fixação interna deve ser feita primeiro para evitar a ocorrência de fratura patológica. Tabela 1 Metástases ósseas à beira da fratura patológica tabela de pontuação 1 pontuação 2 pontuações 3 pontuações Parte Membro superior Membro inferior Parte do rotor femoral Grau de dor Leve Moderado Moderado Grave (impacto funcional) Natureza da destruição Osteogênica Mista Osteolítica Faixa de destruição 1/3 1/3 ～ 2/3 2/3 As metástases espinhais podem causar instabilidade espinhal, compressão da medula espinhal e até mesmo paraplegia completa, o que ameaça seriamente a vida e a qualidade de sobrevivência dos pacientes. As indicações para a cirurgia de metástases da coluna vertebral são as seguintes: (1) instabilidade da coluna vertebral causada por metástases da coluna vertebral; (2) dor que não pode ser aliviada por radioterapia, ou recorrência ou agravamento da dor após radioterapia ou quimioterapia; (3) comprometimento progressivo da medula espinhal ou neurológico; (4) tumor primário desconhecido ou diagnóstico histopatológico desconhecido, e a cirurgia é realizada ao mesmo tempo que a biópsia. A cirurgia tradicional pode ser dividida em cirurgia anterior, cirurgia posterior e cirurgia combinada anterior e posterior. A cirurgia anterior, devido à proximidade dos vasos sanguíneos abdominais e de outros órgãos, tem relativamente mais complicações, sendo adequada para aqueles cujo tumor se localiza principalmente no corpo vertebral e a compressão provém da parte anterior do corpo, sendo possível utilizar descompressão anterior, corpo vertebral artificial ou fixação de cimento ósseo; A cirurgia posterior é menos traumática e pode ser muito boa para os doentes que sofrem de dor causada pela compressão da raiz nervosa, sendo adequada para aqueles cujo tumor se localiza na parte posterior do corpo ou quando estão envolvidas mais de duas vértebras consecutivas, sendo possível utilizar laminectomia e descompressão e fixação interna. No caso de metástases cervicais e torácicas, a ressecção anterior do tumor deve ser concluída em primeiro lugar e, se o sistema acessório posterior for destruído pelo tumor ou se for difícil fixar as vértebras lombares baixas anteriormente, pode considerar-se a fixação combinada anterior-posterior. Se as metástases da coluna vertebral não apresentarem uma fratura patológica ou se a fratura por compressão tiver ocorrido sem sintomas óbvios de compressão nervosa, pode ser utilizada a vertebroplastia percutânea (PVP). A PVP foi inicialmente utilizada para hemangiomas vertebrais dolorosos e, em seguida, foi gradualmente promovida para ser utilizada com a fratura por compressão vertebral causada por osteoporose ou tumor maligno, podendo rapidamente proporcionar alívio da dor e aumentar a força e a estabilidade vertebral das metástases da coluna vertebral, A PVP consiste em injetar o cimento ósseo depurado no corpo vertebral danificado com uma agulha de punção sob monitorização fluoroscópica para apoiar e estabilizar a coluna vertebral, e a cirurgia tem as vantagens de ser minimamente invasiva, segura e eficaz, o que está a receber cada vez mais atenção e promoção nos dias de hoje. Em segundo lugar, tratamento anti-tumoral, prolongamento do tempo de sobrevivência A maioria dos tumores malignos com metástases ósseas já recebeu quimioterapia muitas vezes e já são resistentes a muitos tipos de medicamentos quimioterapêuticos, pelo que a quimioterapia tradicional é frequentemente ineficaz no alívio da dor óssea e no tratamento das metástases ósseas. No entanto, alguns dados mostram que a quimioterapia combinada pode obter uma certa taxa de remissão e prolongamento da sobrevivência [8]. A escolha dos agentes quimioterapêuticos baseia-se principalmente na natureza citológica dos focos primários. O regime de quimioterapia adopta sobretudo fármacos triplos,? Os fármacos habitualmente utilizados são o paclitaxel, a cisplatina, o piroxicam, o fluorouracil, a gemcitabina, a vincristina, etc. Os doentes resistentes a múltiplos agentes quimioterapêuticos, mas em bom estado geral, são encorajados a participar em ensaios clínicos. A terapia endócrina é utilizada principalmente para tumores dependentes de hormonas, como o cancro da mama, o cancro da próstata e o cancro da tiroide. Os medicamentos da terapia endócrina podem não só inibir o crescimento das células tumorais, mas também aliviar a dor dos doentes com metástases ósseas. São também importantes para os doentes com metástases ósseas em termos de alívio da dor, melhoria da qualidade de vida e redução da supressão da medula óssea com a quimioterapia. Os medicamentos de terapia endócrina habitualmente utilizados no cancro da mama incluem inibidores da aromatase (IA), progestinas e anti-estrogénios. Os medicamentos para o cancro da mama são os inibidores da aromatase (IAs), progestinas e anti-estrogénios (acetonido de triamcinolona, anastrozol), que são especialmente importantes para as metástases ósseas do cancro da mama hormonalmente positivo. A terapia endócrina é particularmente importante. A inibição ou o controlo do crescimento das células cancerosas da próstata através da redução do nível de androgénios ou do bloqueio da sua ligação ao recetor é o tratamento mais básico para o cancro da próstata avançado e a maioria dos doentes tem um bom efeito terapêutico. Os métodos de tratamento endócrino incluem: desbaste medicamentoso e cirúrgico e combinação de desbaste e bloqueadores dos receptores de androgénios. Os medicamentos habitualmente utilizados são principalmente os análogos da hormona libertadora da hormona luteinizante (LHRH)? análogos (? como a inibinatona e a noretindrona)? esteróides e anti-androgénios não esteróides. Em termos de imunoterapia, o recetor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) e os seus inibidores foram os mais estudados este ano. A sobreexpressão do EGFR está associada a um mau prognóstico, a metástases rápidas e a uma sobrevida curta. Os inibidores do EGFR têm o potencial de atingir os seus efeitos antitumorais sendo pró-apoptóticos, anti-angiogénicos, anti-diferenciação-proliferativos e anti-migração celular. São frequentemente utilizados em sinergia com a quimioterapia e a radioterapia. Atualmente, os inibidores do EGFR mais utilizados incluem o Iressa (Iressa), o Cetuximab (Ebituxan), o Tarceva (Tarceva), etc. É utilizado principalmente no tratamento do cancro gástrico avançado, do cancro do cólon, do cancro do pâncreas, do cancro do pulmão, etc. A herceptina também desempenha um papel importante no tratamento do cancro da mama e é aplicada principalmente a doentes com expressão positiva do recetor-2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER-2), que é um inibidor do HER-2, acelerando a degradação do HER-2 e inibindo a transformação maligna das células tumorais, desempenhando assim um papel antitumoral. e exerce assim um efeito anti-tumoral. O Avastin (bevacizumab) é um anticorpo monoclonal humano recombinante contra o fator de crescimento vascular (VEGF), utilizado principalmente no tratamento do cancro colorrectal metastático, do cancro da mama, do cancro renal e do cancro do pulmão.