O método tradicional de posicionamento cirúrgico em cirurgia ortognática é por meio de radiografias simples da região maxilofacial, mas os exames radiológicos convencionais só podem fornecer informação bidimensional, e as imagens sobrepõem-se, com diferentes graus de ampliação e distorção, tornando difícil fornecer uma imagem tridimensional das mandíbulas, especialmente a situação transversal das mandíbulas. O nosso hospital introduziu o sistema de tomografia computorizada dentária (TCD) em 2008.10. Nesta base, a TCD foi realizada rotineiramente em 20 casos de pacientes bimaxilares ortognáticos pré-operatórios, e a aplicação da TCD em cirurgia ortognática é agora resumida e analisada.
1. dados e métodos
Havia 20 pacientes ortognáticos pré-operatórios, 8 homens e 12 mulheres, com idades compreendidas entre os 17-33 anos, com uma média de idade de 23,5 anos. Todos os pacientes foram submetidos a tratamento ortodôntico pré-operatório com braquetes e arcos metálicos ortodônticos. Todos os pacientes foram submetidos a tomografia de superfície pré-operatória, radiografias cranianas frontais e laterais posicionadas, e observaram rotineiramente estruturas anatómicas importantes dos maxilares como a altura da união pterigomaxilar e a posição da úvula mandibular. A distância da margem do forame piriforme à raiz do segundo molar médio distal maxilar médio foi medida ao longo do plano palatino de acordo com a escala da imagem cefalométrica lateral para localizar inicialmente a profundidade da osteotomia da parede medial da maxila.
O paciente foi digitalizado numa posição sentada a 85 kV, 8 mA, 24 s de exposição contínua e uma frequência de tubo bulbo de 36 kHz. 36kHz, espessura da camada 0,1-0,3mm, tempo de reconstrução da imagem 180s, distância entre o detector e o foco de raios X 770,0mm.
Os dados foram adquiridos utilizando um detector de painel plano amorfo de silício (FPD) com um pixel estéreo de 270M, voxel de 0,2mm x 0,2mm x 0,2mm, folha de corte de imagem 3D 320, e finalmente imagens 3D reconstruídas das mandíbulas superior e inferior, vistas coronal, sagital e axial padrão, vistas reconstruídas multiplanares, vistas longitudinais em série, e vistas tomográficas arbitrárias. Foram utilizadas ferramentas de processamento de imagem para editar, medir e colorir o canal nervoso mandibular a fim de localizar estruturas anatómicas importantes. As medições são estabelecidas para a distância real e a distância da borda do forame piriforme ao canal pterigopalatino é medida com precisão na imagem da secção transversal.
Após a fractura do maxilar Le Fort I ter sido reduzida, a distância da margem do forame piriforme à artéria palatina descendente foi medida com uma régua de aço sob visão directa; após a osteotomia de divisão sagital do ramo ascendente mandibular, a exposição e lesão do nervo vascular alveolar inferior foi observada após a divisão das placas ósseas medial e lateral, e depois analisada e comparada entre radiografias convencionais e imagens de TCD na medição e localização de áreas anatómicas importantes na mandíbula ortognática. A precisão das áreas anatómicas vitais ortognáticas foi comparada com as radiografias convencionais. A diferença entre as medidas de TDC desde a margem do forame piriforme até à artéria descendente palatal e os valores intra-operatórios reais foi estatisticamente analisada.
2. resultados
Na cirurgia ortognática bimaxilar realizada sob a orientação de imagens de TCD, não houve danos intra-operatórios na artéria descendente palatina e vasos e nervos alveolares inferiores num caso, e nenhuma fractura acidental num paciente. Devido à presença de braquetes de metal ortodôntico e arcos de arame nos dentes, ainda existiam artefactos na área da dentição, mas não afectavam a localização precisa de estruturas anatómicas importantes.
Durante o exame pré-operatório de cirurgia ortognática maxilar, as radiografias cefalométricas laterais posicionais convencionais combinadas com filmes tomográficos curvos podem fornecer uma compreensão da posição apical do terceiro molar maxilar e da união pterigomaxilar, mas não mostram o osso da parede posterior da maxila nem localizam com precisão a artéria palatina descendente. Um exame DCT transversal pode mostrar claramente o ângulo e espessura da parede posterior da maxila, a espessura da parede medial da maxila e a posição do canal pterigopalatino. Com a utilização desta ferramenta, a distância da margem do forame piriforme ao canal pterigopalatino pode ser medida com precisão e a posição da artéria palatina descendente pode ser localizada.
Os resultados estatísticos mostram que a diferença entre a medição DCT da distância da borda do forame piriforme ao canal pterigopalatino e a medição clínica real é entre 1 e 2 mm, sem diferença significativa, enquanto que a diferença entre a medição cefalométrica lateral e a medição clínica real é entre 1 e 4 mm, mas existe uma diferença significativa entre homens e mulheres. Os exames DCT sagitais permitem a observação da junção pterigomandibular, mas devido aos efeitos da densidade óssea local após a reconstrução 3D e aos efeitos dos tecidos moles, etc., a clareza da junção pterigomandibular é fraca em alguns pacientes nas imagens reconstruídas em 3D e não mostra com precisão a localização exacta dos pontos superior e inferior da junção pterigomandibular localizada.
Durante o exame pré-operatório para cirurgia ortognática mandibular, as radiografias cefalométricas laterais posicionais convencionais combinadas com tomografias curvas podem localizar com precisão a posição da úvula mandibular e do forame do queixo, a distância entre o orifício do canal mandibular e o entalhe sigmóide, a relação bidimensional entre o canal mandibular e o terceiro molar, e o curso do canal mandibular dentro da mandíbula. Em contraste, as imagens DCT são utilizadas para localizar a posição bucolingual do canal mandibular dentro da mandíbula em diferentes secções após o sombreamento através do canal mandibular, e são utilizadas vistas longitudinais em série para observar a proporção da densidade celular óssea em diferentes áreas para evitar fracturas acidentais. O padrão anatómico em torno do sulco hióide mandibular e a distribuição da densidade óssea esponjosa na mandíbula ascendente foram observados em vistas tomográficas e reconstruções em 3D.
3. discussão
A chave para a osteotomia de Le Fort I maxilar é evitar danos na artéria palatina descendente e cortar com precisão as paredes maxilares, especialmente a junção pterigomaxilar, a parede medial maxilar e a parede posterior. O actual posicionamento clínico baseia-se em tomografia curva e filmes cefalométricos laterais para localizar os pontos superiores e inferiores da junção pterigomaxilar. A profundidade da osteotomia cirúrgica é também baseada na experiência anterior. A distância média da borda do forame piriforme ao canal pterigopalatino em estudos domésticos foi de 35,25 mm, e a distância média da crista alveolar zigomática à união pterigomaxilar foi de 25,47 mm [1]. Em estudos estrangeiros, a distância da margem do forame ao canal pterigopalatino era em média de 38,4 mm (34-42 mm) nos homens e 34,6 mm (28-43 mm) nas mulheres.
Uma osteotomia demasiado superficial pode deixar demasiadas articulações ósseas e causar fracturas elevadas ou fraca transmissão de força na parede posterior da maxila, levando a sintomas oculares; demasiado profunda pode danificar a artéria palatina descendente ou quebrar a placa pterigóides, levando a complicações graves, tais como hemorragia. Foi relatado um número muito pequeno de pacientes com uma parede posterior maxilar espessa, o que dificulta a redução da fractura, o que por sua vez pode levar a sérias complicações intra e pós-operatórias [3]. Neste estudo, a função de tomografia computorizada do sistema DCT foi utilizada para observar a espessura das paredes posterior e medial da maxila, a separação do seio maxilar, o posicionamento dos dentes de alta obstrução maxilar e o desvio do septo nasal, e em combinação com a sua boa função de medição, uma relação 1:1 com o objecto a ser projectado, a medição real poderia ser feita, e assim o posicionamento pré-operatório do canal pterigopalatino desde a margem do forame piriforme até ao distância.
Como a artéria palatina descendente corre obliquamente para baixo desde a fenda pterigomaxilar até ao forame palatal, a distância da margem do forame piriforme até ao canal pterigopalatino varia com a altura da linha de osteotomia horizontal. Em pacientes com lábio leporino e palato fendidos secundários à hipoplasia maxilar, a TCD pode ser utilizada para determinar a fissura da crista alveolar, a fissura óssea palatina e o enxerto ósseo passado, fornecendo uma base mais completa para a concepção do plano cirúrgico. No entanto, devido a factores como a influência da densidade óssea local após a reconstrução 3D e a influência dos tecidos moles, a ligação pterigomaxilar é mal definida nas imagens reconstruídas em 3D em alguns pacientes.
A incidência de disfunção do nervo alveolar inferior após a osteotomia mandibular sagital dividida foi relatada na literatura como sendo de 54% a 100% [4], a maioria das quais são lesões nervosas temporárias que podem ser recuperadas 3-6 meses após a cirurgia, mas as lesões nervosas permanentes também podem permanecer. Nos últimos anos, apesar de melhorias na técnica e instrumentação, verificou-se que em aproximadamente 20% dos pacientes não existe osteófito entre o canal mandibular e a placa externa do osso, e que o nervo alveolar inferior nestes pacientes é altamente susceptível a lesões, sendo mesmo visto como uma contra-indicação relativa à osteotomia sagital dividida. Isto requer uma operação cirúrgica centrada no ser humano, adaptada à anatomia específica de cada paciente, para tornar o procedimento mais preciso e perfeito.
As imagens TDC podem ser utilizadas para visualizar a estrutura camada por camada do canal nervoso mandibular através da coloração do canal nervoso mandibular, anatomia tomográfica localizada, e mostram claramente a posição bucolingual do canal nervoso mandibular em cada local, sugerindo que o operador deve evitar danos neurovasculares durante a cirurgia. Estudos de TC mostraram que o ramo ascendente mandibular é mais fino em pacientes com protrusão mandibular do que na população normal, e que a relação entre a distribuição de osteófitos e osteófitos, e a localização e o tipo de distribuição de osteófitos também diferem significativamente da população normal.
Neste estudo, com a ajuda de imagens da secção transversal do DCT, podemos observar a distribuição dos osteófitos na área do ramo ascendente mandibular, localizar a profundidade e posição da linha de osteotomia horizontal, e depois prever a posição da desconexão da margem posterior após a divisão da osteotomia do ramo ascendente para evitar fracturas acidentais. Em alguns casos especiais, tais como rostos hemifaciais curtos e anquilose, onde o ramo ascendente mandibular está subdesenvolvido e requer osteogénese de tracção, as imagens DCT podem fornecer orientação de osteotomia para a osteogénese de tracção, e também fornecer orientação importante para a fixação de dispositivos individuais de tracção.
O sistema de imagem DCT é uma combinação de sensores de TCFC (TCFC) e de painel plano, que permite a reconstrução tridimensional e a imagem tridimensional, permitindo a visualização tridimensional através de ângulos diferentes e o ajuste simultâneo de imagens 3D no verdadeiro sentido. Em comparação com a TC convencional, a TCFC tem uma gama de varrimento flexível, que pode digitalizar áreas de diagnóstico específicas ou toda a área craniofacial; alta precisão de imagem, com uma relação de 1:1 entre o objecto projectado e a medição real; tempo de varrimento curto; baixa dose de radiação, em circunstâncias normais, apenas 75kV, 8mA e 24s são necessários para completar uma projecção, que é a mesma que a dose de radiação de uma máquina geral de camada corporal curva. É seguro e fiável; os artefactos de imagem são reduzidos; e a exigência de posição da cabeça é baixa.
A TCFC e a TC em espiral são ambas exames volumétricos. A TCFC utiliza um raio-X cónico de baixa energia, onde os raios são sincronizados com o sensor para rodar à volta do paciente durante uma ou menos de uma semana, e o processo de varrimento demora apenas dez a várias dezenas de segundos. A qualidade de imagem da TC em espiral de várias camadas é influenciada por muitos factores, tais como inclinação, parâmetros de exposição e parâmetros de reconstrução, enquanto que a TCFC apenas requer que sejam seleccionadas as condições de exposição correctas e não existem outros factores de influência, resultando numa qualidade de imagem estável.
Embora a utilização de TCD seja importante para o exame ortognático pré-operatório, existem ainda alguns problemas inerentes ao seu sistema de imagem que precisam de ser considerados, tais como o aparecimento de artefactos na área da dentição em pacientes com braquetes metálicos e arcos de fios submetidos a ortodontia pré-operatória.