A obstipação nas crianças é uma das perturbações gastrointestinais mais comuns da infância, começando no período neonatal e continuando na idade adulta em cerca de um terço das crianças. Em algumas destas crianças, o tratamento com fibras alimentares convencionais e laxantes não é eficaz e o curso clínico é crónico e persistente. Os recentes desenvolvimentos em neurogastroenterologia e dinâmica gastrointestinal, bem como uma maior consciência do modelo biopsicossocial das perturbações gastrointestinais funcionais, não só revelaram mais sobre a patogénese da obstipação funcional, como também abriram novas perspectivas na gestão clínica. Com base nestes novos conceitos, tratamentos psico-comportamentais e de biofeedback estão agora a ser implementados na clínica com resultados notáveis. Tratamento psico-comportamental da obstipação funcional em crianças 1. A base teórica do tratamento psico-comportamental da obstipação funcional De acordo com o modelo médico biopsicossocial moderno, o mecanismo fisiopatológico da doença gastrointestinal funcional envolve uma dinâmica gastrointestinal anormal, hipersensibilidade gastrointestinal, interacção cérebro-eixo intestinal anormal e anomalias psicossociais. O eixo cérebro-estômago refere-se à via bidireccional entre o sistema nervoso central e o sistema nervoso entérico na regulação das funções intestinais. Os estímulos externos e a informação interna estão ligados a centros superiores através de ligações neurais, afectando a sensação gastrointestinal, dinâmica e endócrina; inversamente, a actividade visceral também actua sobre a sensação central, a emoção e o comportamento, ou seja, as interacções cérebro-cérebro-cérebro e intestino. Estas modulações são realizadas através de uma variedade de peptídeos cerebrais e intestinais e moduladores como os peptídeos intestinais vasoactivos e a 5-hidroxitriptamina. Os modelos animais demonstraram que as influências psico-comportamentais na sensação visceral e/ou dinâmica estão presentes a diferentes níveis no músculo liso gastrointestinal do rato, corno dorsal da medula espinal, córtex cerebral e hipocampo. 2. factores psico-comportamentais e função intestinal O comportamento psico-comportamental e a obstipação estão causalmente relacionados entre si e vários factores psico-comportamentais podem influenciar a função gastrointestinal. A incidência da obstipação é maior em crianças com manifestações comportamentais específicas (autismo feminino e obesidade), a incidência de anomalias comportamentais em crianças com obstipação funcional é 3-4 vezes superior à das crianças comuns, e a frequência da incontinência fecal está associada à delinquência e ao comportamento agressivo. Os estados mentais, como a ansiedade e o stress a curto prazo, também afectam os hábitos intestinais. Os resultados de um inquérito nacional multicêntrico de Zhou Huiqing et al. sobre factores de risco de obstipação funcional em estudantes urbanos do ensino primário e secundário mostraram que a obstipação funcional representava 25,92% dos mais de 50.000 participantes no estudo, sendo nove factores, tais como insónia, fadiga e irritabilidade ansiosa os factores de risco mais prováveis. Um estudo do Sri Lanka concluiu que eventos stressantes como a separação de amigos íntimos, fracasso de exames, intimidação, desemprego parental, castigos corporais frequentes e viver numa área afectada pela guerra estavam associados a uma elevada prevalência de obstipação. O controlo fecal artificial pode levar a disfunções defecatórias O comportamento de controlo fecal, frequentemente desencadeado instintivamente ao evitar movimentos intestinais dolorosos, é uma das principais causas da má função intestinal nas crianças. Estudos têm demonstrado que 97% das crianças com obstipação se envolvem em comportamentos de controlo fecal, quando a criança permanece em posição vertical, contraindo com força os músculos glúteos e o pavimento pélvico até que o estímulo para defecar desapareça, provocando a adaptação rectal, tornando as fezes mais duras e difíceis de passar no recto, criando assim um círculo vicioso que eventualmente leva a uma dilatação crónica rectal. Os resultados de uma observação de 2 semanas de Klauser et al. mostraram que a inibição deliberada da defecação levou a Klauser et al. mostraram que a supressão deliberada da defecação resultou numa redução da frequência e volume da defecação, bem como num tempo de trânsito prolongado das fezes através de todo o cólon e recto-sigmóide, sugerindo que a obstipação pode ser ‘aprendida’. Formação inadequada sobre o comportamento nos sanitários causa obstipação nas crianças Estudos domésticos demonstraram que 42,1% das crianças com obstipação não têm formação ou têm uma formação deficiente. Um estudo turco relatou que os principais factores de risco para a obstipação nas crianças eram a ausência consistente da escola (OR=5,9) e problemas com o controlo do intestino após 2 anos de idade (08=3,1). 3. estratégias de tratamento psico-comportamental da obstipação funcional Uma minoria de pacientes com obstipação funcional são co-mórbidos com distúrbios psicológicos e têm sintomas persistentes. Aqueles com factores psicológicos significativos devem ter um plano de tratamento psicológico completo desenvolvido por um psiquiatra, com medicação apropriada, etc., seleccionado como tratamento adjuvante. As intervenções para problemas psico-comportamentais na maioria dos pacientes com sintomas mais leves e fontes menos óbvias de stress psicológico incluem educação, treino intestinal, terapia de biofeedback, etc. 4. Educação psico-comportamental para a obstipação funcional A educação começa com o estabelecimento de uma relação médico-paciente terapêutica como base para corrigir comportamentos de doença, identificando-se com as preocupações da criança e dos pais e experiências mentais angustiantes da doença, ajudando a reduzir a ansiedade, aumentar a confiança, cooperar com o tratamento e Reforço de comportamentos saudáveis. A educação inclui uma explicação dos mecanismos fisiopatológicos da obstipação e o objectivo, medidas e necessidade de tratamento a longo prazo. Para além de medicamentos, intervenções comportamentais e tratamento de biofeedback, o grupo de educação sanitária foi reforçado com o modelo de educação sanitária KAP (Knowledge-Attitude-Practice), que incluía a explicação dos mecanismos fisiopatológicos da obstipação, a orientação de várias medidas de tratamento, encorajando os pais Os resultados mostraram que o grupo de educação para a saúde tinha um grau significativamente mais elevado de cumprimento de medicação e de comportamento do que o grupo de tratamento geral, e resultados de sintomas significativamente mais baixos. 5. treino de defecação para obstipação funcional A necessidade de treino de defecação é necessária para manter o efeito laxante e estabelecer hábitos normais de defecação. As crianças do grupo de intervenção foram treinadas para se sentarem durante 10-15 minutos duas vezes por dia para além da aplicação regular de laxantes. Após 4 semanas, as propriedades das fezes do grupo de intervenção foram significativamente melhores do que as do grupo de controlo em termos de classificação de Bristol, frequência de defecação e pontuação de sintomas acompanhantes, mostrando o efeito do treino do hábito intestinal. Antes de realizar o treino de defecação, é importante primeiro remover o impacto fecal e eliminar a defecação dolorosa, para que a criança não sofra de controlo consciente e/ou subconsciente do intestino devido à dor. Instrução de métodos e técnicas para bebés e crianças pequenas: os pais devem ser instruídos sobre como educar o seu filho para estabelecer hábitos intestinais saudáveis, ou seja, na altura certa e utilizando os métodos certos, como a utilização de uma sanita de cores vivas com uma aparência atractiva para as crianças (figuras de pequenos animais), e o treino após o jantar é mais apropriado, uma vez que faz uso do reflexo gastrocolónico e os pais estão mais relaxados mental e emocionalmente, uma vez por dia, gradualmente formando hábitos, e as recompensas podem ser utilizadas para melhorar As recompensas podem ser utilizadas para melhorar os resultados. Crianças mais velhas: Instruí-las a usar uma sanita adequada num momento apropriado (geralmente depois do jantar para evitar stress devido a restrições de tempo), adoptar uma posição defecatória apropriada, relaxar as pernas e pés, levantar os joelhos ligeiramente acima das ancas, respirar profundamente e suster a respiração enquanto empurram para baixo, e repetir o treino até estarem normalmente treinadas para ir à casa de banho.