A mononucleose infecciosa (MI) é uma doença infecciosa aguda proliferativa do sistema monócito-macrófago. A doença é comum em pediatria e é causada principalmente pelo vírus Epstein-Barr (EBV), caracterizado por febre irregular, faringite, linfonodos e hepatoesplenomegalia, um grande número de linfócitos anormais no sangue, aglutininas heterofílicas e anticorpos específicos do EBV no soro.
Etiologia e patogénese
>br />O EBV é um vírus de DNA de dupla cadeia do grupo do herpesvírus, que é um vírus que infecta os seres humanos universalmente e tem as características de latência e transformação.
Depois de entrar na cavidade oral, o vírus multiplica-se e replica-se nos tecidos linfáticos da faringe e depois entra na corrente sanguínea para produzir viremia, que afecta principalmente os tecidos e tecidos linfáticos e os órgãos internos com linfócitos. As células epiteliais faríngeas, células B, células T e células NK têm todas o receptor EBV CD21 (CR-2, C3dR: complemento do receptor do terceiro componente). Contudo, na IM, a infecção principal é com células B, que subsequentemente causa uma forte reacção das células T e a formação de linfócitos anormais que podem ser vistos no sangue periférico, ou seja, células T supressoras activadas (CD8+ HLA-D+, CD8+ CD45RO+). A principal alteração histológica patológica da doença é a proliferação benigna do tecido linfóide, que não se separe. O fígado, baço, miocárdio, rim, glândulas supra-renais, pulmão e sistema nervoso central podem estar envolvidos, mostrando infiltração linfocítica anormal. o ebovírus não induz a lise celular, mas pode produzir deformação celular e causar alterações morfológicas e funcionais.
Mais de 90% dos casos de IM com sintomas clínicos semelhantes são causados pelo EBV, enquanto que os outros 5-10% dos casos chamados doenças tipo infectiousmonucleose são causados pelo citomegalovírus (CMV), toxoplasma- gondii, adenovírus, e outras doenças infecciosas. gondii), adenovírus, vírus da hepatite, HIV, e herpesvírus tipo 6 (HHV-6).
Diagnóstico
(A) Sintomas
1. O período de incubação é mais curto nas crianças, cerca de 4-15 dias, na sua maioria 10 dias, e mais longo nos jovens até 30 dias.
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2, o início pode ser rápido ou lento, metade deles têm sinais prodrómicos, seguidos de febre e dor de garganta, mal-estar geral, náuseas, fadiga, suor, falta de ar, dor de cabeça, gânglios linfáticos cervicais inchados, etc.
Quanto mais jovem for a idade, menos típicos são os sintomas. Para os menores de 2 anos, o fígado, o baço, o aumento dos gânglios linfáticos e os sintomas gerais não são significativos. Geralmente, os sintomas típicos podem não aparecer até uma semana após o aparecimento da doença.
(1) Febre: A maioria das crianças tem febre de diferentes graus; o padrão da febre é variável, geralmente flutuando em torno de 39’C, ocasionalmente até 40C ou mais. A febre é mantida durante cerca de 1 semana, por vezes acompanhada por uma sensação de frio ou suor e dor de garganta. Embora a febre seja elevada, os sintomas de toxicidade são menos graves do que os de faringite bacteriana. No entanto, a maioria das crianças pequenas não tem febre ou tem apenas febre baixa.
(2) Aumento do nódulo linfático: Todos os casos o têm. O aumento agudo dos gânglios linfáticos é uma das características da doença, e o aumento é principalmente no pescoço anterior e posterior (em torno da parte superior do músculo esternocleidomastóideo) bilateralmente, e o pescoço posterior aparece frequentemente primeiro do que o pescoço anterior. Os gânglios linfáticos aumentados podem também aparecer na axila, no epicôndilo humeral medial e no chevron de rato, com um diâmetro de cerca de 1-4 cm. Os gânglios linfáticos aumentados encolhem geralmente gradualmente em poucos dias ou semanas, mas em casos de regressão lenta, pode demorar até vários meses.
(3) Faringite: Mais de 80% das crianças têm dores de garganta e sintomas de faringite. As amígdalas estão congestionadas e inchadas, e os exsudados brancos podem ser vistos nas tomadas, formando ocasionalmente pseudomembranas, que precisam de ser diferenciadas das amigdalites purulentas e da difteria. Cerca de 1/3 das crianças podem ter pápulas e erupções cutâneas na mucosa do palato anterior.
(4) Hepatoesplenomegalia: cerca de 20% dos casos podem ter hepatomegalia, dores de pressão na zona hepática, e sintomas semelhantes aos da hepatite, e cerca de 10% podem desenvolver xantogranuloma. O baço pode ser palpável durante 1-3 cm com ligeira sensibilidade cerca de 1 semana após o início. Contudo, há casos em que o baço aumenta rapidamente na segunda semana da doença, causando inchaço e sensibilidade na parte superior esquerda do abdómen. Neste momento, a palpação deve ser suave, evitando impacto local e alertando para o risco de ruptura do baço. Ocasionalmente, têm sido relatados casos com aumento significativo do fígado e do baço e xantogranuloma.
(5) Erupção: A incidência de erupção cutânea é inferior a 10% e não é estereotipada; a erupção cutânea comum é generalizada e aparece sobretudo nos dias 4-10 do curso da doença. Pode ser como escarlatina, sarampo, bolhas ou urticária, erupção cutânea maculopapular. 3-7 dias para diminuir, sem descamação e sem pigmentação após a diminuição. A hemorragia da pele e das mucosas só é vista ocasionalmente. Uma vez que não há um padrão específico de erupção cutânea, não é muito útil para o diagnóstico.
Em resumo, os sinais e sintomas da doença são diversos e a sua taxa de ocorrência varia muito.
(B) Testes laboratoriais
1.Blood imagem A primeira semana da doença pode mostrar uma diminuição ou aumento dos leucócitos do sangue periférico. As alterações sanguíneas típicas são um aumento da contagem total de linfócitos, que é superior a 5,0×109/L, com a linfocitose atípica a atingir mais de 1,0×109/L. A contagem total de leucócitos está apenas moderadamente aumentada e é observada na segunda semana da doença. Os linfócitos de classificação de leucócitos podem representar mais de 50% e mais de 10% são linfócitos atípicos (CD8+ HLA-DR+, CD8+ CD45RO+ linfócitos). A sua morfologia celular anormal pode ser dividida em espumoso (Downey tipo I); irregular (Downey tipo II) e ingénuo (Downey tipo III), mas na realidade são difíceis de distinguir em testes laboratoriais e de pouco valor para o diagnóstico. A linfocitose atípica é menos comum em crianças pequenas. A relação CD4+/CD8+ normal de 2:1 diminui devido a uma diminuição das células CD4+ juntamente com o aumento de linfócitos atípicos. Deve notar-se que o mesmo padrão anormal de linfócitos que nesta doença também pode ser observado na infecção por citomegalovírus, hepatite infecciosa, rubéola e outras doenças.
2, reacção de aglutinação heterofílica sérica este método foi desenvolvido pela primeira vez em 1932 por Paul e Bunnell, doentes com MI com sangue contendo anticorpos que aglutinam glóbulos vermelhos de ovelhas ou glóbulos vermelhos de cavalos, ou seja, “aglutinina heterofílica”, é uma espécie de anticorpo heterofílico IgM. É geralmente considerado positivo a 1:40 ou superior, e é mais valioso a 1:80 ou superior. Pode ser positiva após 5 dias de início da doença. Contudo, há casos em que uma reacção positiva é vista tão tarde como 4 semanas após o aparecimento da doença. Normalmente atinge o seu pico na 2ª-3ª semana da doença e pode durar 2-5 meses, mas também desaparece em 2 semanas; contudo, 10% dos doentes são sempre negativos. O teste de aglutinação heterofílica também pode ser positivo em doentes com soro normal, doença sérica, leucemia, doença de Hodgkin, e tuberculose, pelo que deve ser dada atenção à diferenciação.
3, determinação de anticorpos específicos do EBV Os anticorpos específicos do EBV são uma base fiável para o diagnóstico da IM, e são ainda mais significativos para aqueles com reacções negativas de aglutinação heterofílica no soro. Após a infecção com EBV, os doentes podem produzir uma variedade de anticorpos. Os principais são os seguintes.
(1) Anticorpo Anti-VCA: Existem dois tipos de anticorpos, IgM e IgG, que aparecem nas fases aguda e de recuperação da doença respectivamente; a IgM pode ser mantida durante 4-8 semanas e a IgG pode estar presente durante toda a vida.
(2) Anticorpo anti-EA: O anticorpo anti-Anticorpo anti-Areal é dividido em difuso (D) e restritivo (R) por coloração fluorescente; D é visto principalmente em adolescentes, com uma taxa positiva de 70% e manutenção de cerca de 3-6 meses; R é visto principalmente em crianças mais novas, com uma taxa positiva mais baixa e um pico de mais de 2 semanas após a doença, geralmente mantendo-se de 2 meses a 3 anos.
(3) Anti-EBNAanticorpo: aparece 4-6 semanas após o início da doença, e a potência da positividade também é baixa, mas pode durar toda a vida. Se o anticorpo for encontrado, a infecção está realmente presente há muito tempo.
>br />Os métodos de determinação de anticorpos estão a mudar rapidamente, tais como a imunofluorescência indirecta, a enzima ligada à imunofluorescência, e os métodos monoclonais. Na fase aguda da IM, são detectados anticorpos específicos do soro, tais como EBNA-IgG negativo, e um ou mais dos seguintes resultados são indicativos de infecção aguda da doença
(i) Anticorpos anti-VCA-IgM positivos que mais tarde se tornam negativos.
(ii) Um aumento de 4 vezes ou superior na potência dos anticorpos VCA-IgG tanto na fase aguda como na fase de recuperação do teste do soro duplo.
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(iii) aumento transitório do anticorpo EA.
④VCA-IgG anticorpo é positivo na fase inicial da doença, e o anticorpo EBNA torna-se positivo na fase posterior.
No entanto, para crianças imunocomprometidas ou que recebem imunoterapia, é frequentemente difícil diagnosticar a doença com base apenas em anticorpos específicos do EBV.
4. A cultura do EBV é raramente utilizada clinicamente porque os resultados positivos levam duas semanas a dois meses e são tecnicamente complexos e caros. As culturas são retiradas da saliva ou linfócitos dos doentes na fase aguda. No entanto, é de notar que 15-20% da população saudável também transporta EBV na faringe, e alguns vírus podem sobreviver por longos períodos de tempo nos linfócitos dos pacientes em recuperação. Pelo contrário, o citomegalovírus (CMV) raramente está presente na faringe de pessoas normais, pelo que tem maior significado clínico no diagnóstico diferencial, uma vez que a cultura é positiva.
5, a detecção do ADN EBV utilizando a reacção em cadeia da polimerase (PCR) pode ser encontrada em crianças com elevadas concentrações de ADN EBV no soro, sugerindo a presença de viremia.
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(iii) Critérios de diagnóstico.
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1) Sintomas clínicos: pelo menos 3 ou mais positivos
①Fever
②Pharyngitis, amigdalite
③Enlarged gânglios linfáticos no pescoço (mais de 1cm)
④hepatomegaly (com menos de 4 anos: mais de 2cm; com mais de 4 anos: palpável)
⑤ Baço aumentado (palpável)
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2) Exame de imagem de sangue
①Lymphocytes representou mais de 50% ou contagem total de linfócitos superior a 5,0×109/L
② linfócitos anómalos representando mais de 10% ou um número total superior a 1,0×109/L.
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3) Teste de anticorpos EBV: negativo para anticorpos EBNA na fase aguda; positivo para um dos seguintes
①VCA-IgM anticorpo é positivo no início e torna-se negativo mais tarde.
②Double soro de anticorpos VCA-IgG mais de 4 vezes elevado.
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③Incidental aumento do anticorpo EA.
④VCA-IgG anticorpos foram positivos no início; os anticorpos EBNA tornaram-se positivos para negativos numa fase posterior.
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(iv) Diagnóstico diferencial
As manifestações clínicas desta doença são diversas, pelo que deve ser diferenciada de doenças semelhantes. As dificuldades diagnósticas só podem ser encontradas em: (1) início precoce; (2) casos ligeiros e crianças pequenas; (3) quando há demasiados ou poucos sintomas e sinais importantes; (4) quando há complicações graves numa fase precoce; (5) quando não há provas hematológicas ou serológicas. Se o quadro clínico for típico e o soro for negativo para a aglutinação heterofílica, especialmente se os anticorpos específicos do EBV forem também negativos, a diferenciação da mononucleose infecciosa causada pelo citomegalovírus, Toxoplasma gondii e vírus da hepatite deve ser tida em conta. Além disso, cerca de 5% dos casos de mononucleose infecciosa têm culturas faríngeas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Se os sintomas não melhorarem após 48-72 horas de tratamento da faringite estreptocócica, deve ser considerada a possibilidade de mononucleose infecciosa. Se a pneumonia estiver presente, a etiologia deve ser clarificada. A icterícia, hepatomegalia, e transaminases elevadas devem ser diferenciadas da hepatite viral. Se existirem sintomas neurológicos, deve distinguir-se de outras encefalites virais e mielites. Quando existem gânglios linfáticos aumentados e fígado e baço, devem ser diferenciados da leucemia, tuberculose e doença de Hodgkin. Se houver um aumento significativo de linfócitos, estes devem ser diferenciados da linfocitose infecciosa, da dengue, etc. Se necessário, o exame da medula óssea deve ser feito para excluir a leucemia ou comorbilidades hematológicas combinadas. Em alguns casos, é necessária uma biopsia aos gânglios linfáticos para excluir o linfoma ou a doença de Hodgkin.
Tratamento
Não há tratamento especial para esta doença, principalmente tratamento sintomático e de apoio.
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1, o tratamento geral na fase aguda deve ser o repouso no leito, reforço dos cuidados, para evitar complicações graves. Em particular, evitar exercícios extenuantes quando o baço é aumentado para evitar rupturas. Os antibióticos não são eficazes para esta doença e só devem ser utilizados quando acompanhados de infecção bacteriana. A penicilina G ou eritromicina pode ser utilizada se o estreptococo beta do grupo A estiver presente na cultura do esfregaço de garganta. Os doentes com esta doença são hipersensíveis a alguns antibióticos, especialmente à penicilina aminobenzil (ampicilina), a erupção cutânea ocorre em até 95%, geralmente após 1 semana de administração, que pode estar relacionada com anomalias imunitárias desta doença, pelo que é aconselhável evitá-la, mas a penicilina G está livre desta complicação. O gargarejo salino pode muitas vezes melhorar a dor e o desconforto causados pela faringite.
2. A terapia antiviral utiliza actualmente o aciclovir (aciclovir, acyclovir) e o ganciclovir (5 mg/kg. vezes, a cada 12 horas de gotejamento intravenoso) para tratar algumas infecções pelo vírus do herpes. Pensa-se que tem a capacidade de inibir a síntese de DNA polimerase viral durante a fase de lise do vírus, inibindo assim a replicação viral e reduzindo a excreção viral da cavidade oral do paciente, mas não tem qualquer efeito significativo na melhoria dos sintomas ou na redução da duração da doença. Alguns relatórios utilizam interferão leucocitário humano, 1 milhão de U diariamente, injecção intramuscular, durante 5 dias; suplementado com vitamina B1 e C tratamento oral e sintomático, pode aliviar os sintomas e encurtar o curso do tratamento, tal como a administração precoce de melhores resultados.
>br />3, o tratamento sintomático pode ser o uso sintomático de antipirético e analgésico, sedativo, tosse e medidas de protecção do fígado. A aspirina é frequentemente utilizada para dores de cabeça, dores de garganta e controlo da febre. Para doenças graves como a febre alta persistente, acompanhada de obstrução da garganta ou sintomas de inchaço do baço, a aplicação de adrenocorticóides a curto prazo é apropriada, cerca de 3-7 dias, pode reduzir os sintomas. Em caso de miocardite, hepatite grave, anemia hemolítica ou púrpura trombocitopénica com hemorragia, a aplicação de hormonas pode ser prolongada até 2 semanas. A dose é de 1mg/kg/d, e a dose máxima diária não excede os 60mg, que é gradualmente reduzida e descontinuada na segunda semana. No entanto, em casos gerais, as hormonas não são necessárias. Uma vez que a maior parte do sangue dos adultos contém anticorpos específicos para a doença, foi sugerido que a transfusão de plasma fresco de adultos pode ser experimentada para crianças com doenças graves.
4, tratamento de propecia: IM é um tipo de infecção por EBV causada por doença infecciosa anormal imune, o tratamento IVIG IM não só torna a recuperação do desempenho clínico rápida, e o curso da doença é significativamente encurtado, a eficácia é significativa, é uma forma segura e eficaz de tratar a IM. 0,2~0,4g/(kg, d) curso de infusão intravenosa de 3~5d.
Complicações e tratamento
As complicações desta doença são diversas e têm um grande impacto no prognóstico.
1. O sistema hematológico pode ter o teste de Coomb anemia hemolítica auto-imune positiva, que aparece em 1-2 semanas do curso da doença, e a maioria deles pode parar de se desenvolver no prazo de um mês. Além disso, pode ocorrer granulocitopenia, eosinofilia, citopenia completa do sangue ou púrpura trombocitopénica imune, podendo mesmo causar DIC, síndrome de fagocitose, etc.
2. Sistema neurológico 0,37%-7,3% das crianças podem ter tais comorbilidades, e os sintomas variam muito, incluindo encefalite, meningite asséptica, síndrome de Guillain-Barré, neurite óptica e linfoma do sistema nervoso central, etc. Entre elas, a mielopatia transversal é a mais grave, e a paralisia bilateral dos membros inferiores e a retenção urinária podem aparecer subitamente. Embora a maioria das lesões neurológicas possa ser recuperada, podem ocorrer sequelas ou morte.
3, as anomalias da função hepática do sistema digestivo não são geralmente graves, principalmente alterações nas enzimas hepáticas. A icterícia pode estar presente, devido a hemólise ou hepatite. Foi notificada necrose hepática, e podem também estar presentes varizes esofágicas.
4. O sistema respiratório pode ocasionalmente ser complicado pelo aumento acentuado das amígdalas e hiperplasia do tecido linfóide na faringe, causando dificuldade em respirar e engolir. Pleurisia ou efusão pleural, pneumonia, etc., também podem ser complicadas.
5. O coração é incomum, cerca de 1-6%, com alterações não específicas da onda T ou leves irregularidades de condução observadas no electrocardiograma. A miocardite e a pericardite são raras.
6. O olho pode ser complicado por conjuntivite, neurite óptica, retinite, esclerose, uveíte, diplopia, hemianopia, estrabismo, ptose, etc.
7, hematúria do sistema urinário, proteinúria, nefrite, síndrome nefrótica e síndrome hemolítica uremica, etc.
8, outras papeira, orquite, otite média, etc.
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Prognóstico]
>br />Esta doença é uma doença auto-limitada, se não houver complicações, o prognóstico é maioritariamente bom, o curso da doença é de cerca de 1-2 semanas, mas pode ser repetido. Um pequeno número de doentes tem uma recuperação lenta, como febre baixa, gânglios linfáticos inchados e fraqueza, que pode durar semanas ou mesmo meses. Ocasionalmente, um período de fadiga persistente pode seguir-se à IM. Alguns doentes têm um mau prognóstico se desenvolverem uma infecção EBV crónica activa.
A taxa de mortalidade é de apenas 1-2% devido a insuficiência respiratória causada por paralisia concomitante do nervo central ou periférico; algumas outras mortes são devidas a ruptura esplénica concomitante, meningite, miocardite, hepatite, e doença linfoproliferativa disseminada.
A doença pode causar morte rápida em doentes com doença imunodeficiente congénita. As três principais características do XLP são: (1) mononucleose infecciosa letal ou grave; (2) hipoglobulinemia adquirida; e (3) linfoma maligno. As causas de morte são: necrose hepática devido à infiltração maciça de células T citotóxicas do fígado, anemia aplástica, falência da medula óssea, e infecções bacterianas ou micobacterianas múltiplas. A linfohistiocitose hemofagocítica (HLH) é a manifestação característica. O prognóstico para a XLP é pobre, com uma idade média de início de 2,5 anos e mais de 70% das mortes ocorridas antes dos 10 anos de idade. A taxa de sucesso do transplante de medula óssea é de 50%, mas as taxas de sobrevivência a longo prazo não foram relatadas em pormenor. Portanto, o diagnóstico precoce, especialmente em famílias com defeitos genéticos, é de grande importância para a prevenção da morte causada por XLP.
Prevenção
A doença é amplamente distribuída, na sua maioria epidémica, e pode ser transmitida por contacto estreito com a saliva oral dos pacientes. A transmissão de gotículas não é importante, e a transfusão de sangue e fezes são também uma fonte de infecção. É observada principalmente em crianças e adolescentes mais velhos, e com menos de 6 anos de idade, a infecção pode não ser óbvia. A infecção na primeira infância é mais comum em áreas com más condições sanitárias; inversamente, é mais comum na adolescência em áreas com melhores condições. O EBV pode ser encontrado não só na saliva das crianças, mas também na saliva de 20% das crianças que recuperaram da doença e 50% das que receberam imunoterapia devido a anticorpos positivos. O patogénio pode ser transmitido desde o período de incubação até 6 meses ou mais após a doença; mesmo nos doentes em recuperação que só são serologicamente confirmados, 15% deles podem ainda excretar o vírus de forma intermitente. Uma vez que a maior parte da infecção é transmitida por contacto directo, não há necessidade de se preocupar demasiado com a transmissão de gotículas nas escolas, mas a transmissão nas famílias é mais provável. Não existe uma forma prática de prevenir esta doença.