Muitos estudos realizados nos últimos anos demonstraram que a ocorrência de cancro do colo do útero está relacionada com o desequilíbrio da microecologia vaginal, que é um dos problemas duvidosos enfrentados pelos nossos trabalhadores clínicos em obstetrícia e ginecologia. Nesta sessão da Secção de Obstetras e Ginecologistas da Associação Médica Chinesa, o Professor An Ruifang deu-nos uma explicação detalhada da relação entre a microecologia vaginal e as lesões cervicais, que foi compilada pela Chinese Obstetrics and Gynaecology Online para sua referência e estudo.
Flora vaginal
Mais de 50 microorganismos podem ser isolados das secreções vaginais, incluindo bactérias, fungos, vírus e protozoários. 92,5% das mulheres saudáveis têm lactobacilos detectáveis na vagina como H2O2.
Lactobacillus é a bactéria vaginal fisiológica dominante que mantém o equilíbrio microecológico vaginal e combate as infecções no tracto genital inferior. Os mecanismos específicos são: primeiro, o Lactobacillus pode produzir ácido, H2O2 e outras substâncias antibacterianas; segundo, realiza uma ocupação geral (competição pela aderência às células epiteliais vaginais); terceiro, compete pelos nutrientes (por exemplo, glicogénio); e quarto, estimula a vagina a produzir uma resposta imunitária local.
Microecologia vaginal
A microecologia refere-se ao ramo da ecologia que estuda a inter-relação entre a microbiota normal e os seus hospedeiros, em cujo núcleo se encontra a microbiota normal. A microecologia vaginal feminina é um sistema muito sensível e é susceptível de alteração tanto por factores endógenos como exógenos.
Os componentes da microecologia vaginal incluem a anatomia única do tracto genital inferior feminino, a imunidade local, a microflora e a regulação endócrina, sendo a microflora central para o estudo da microecologia vaginal.
A microecologia vaginal, como um ecossistema complexo, varia com a idade do hospedeiro. O ciclo menstrual, a gravidez e as diferentes condições corporais estão num equilíbrio dinâmico e este equilíbrio é benéfico para a saúde do hospedeiro. Verificou-se que qualquer mudança no equilíbrio ecológico da flora vaginal tem um impacto significativo no aparecimento e progressão da doença, e desempenha um papel fulcral no curso e resultado da doença.
Há muitos factores que podem afectar a microecologia vaginal, tais como a microecologia vaginal normal a ser afectada por forças externas, cirurgia, parto, ducha vaginal incorrecta, sexo impuro, etc., que podem perturbar a estrutura da microbiota e a função da barreira anatómica; baixa função ovariana, doenças sistémicas, doses elevadas de antibióticos, medicamentos antitumorais ou uso de imunossupressores, que podem resultar em alterações na microecologia vaginal, que podem todos causar Estas podem levar ao desenvolvimento de doenças infecciosas – doenças inflamatórias do tracto genital inferior.
Sistema de avaliação da microecologia vaginal
A microecologia vaginal é avaliada por cinco descrições morfológicas, incluindo densidade da flora vaginal, diversidade da flora vaginal, bactérias dominantes, resposta inflamatória do organismo e bactérias causadoras, combinadas com seis indicadores funcionais, tais como pH vaginal, peróxido de hidrogénio, leucócitos esterase, sialoglucosidase, β-glucuronidase e acetilamino glucosidase, para fornecer uma avaliação abrangente da microecologia vaginal. Os indicadores normais (seis) da microecologia vaginal são: 1) Intensidade II-III; 2) Diversidade II-III; 3) Bactérias dominantes, macrófagos Gram-positivos G+b(L); 4) Resposta inflamatória, leucócitos 0-5/campo de alta magnificação; 5) PH ≤ 4,5; 6) H2O2 (-). O sistema de avaliação da microecologia vaginal recomendado pela Associação Médica Chinesa Grupo de Infecção Ginecológica e desenvolvido pela Jiangsu Shuo Shi Biotechnology Co Ltd é actualmente utilizado no nosso hospital. O sistema consiste num sistema de microscopia e num sistema de testes científicos funcionais, que automatiza os testes e analisa exaustivamente os principais factores que afectam o equilíbrio microecológico vaginal e atinge a causa raiz das infecções vaginais. Ao mesmo tempo que faz um diagnóstico preciso do estado de saúde, também dá acesso ao verdadeiro estado de saúde do paciente, orientando melhor o tratamento, avaliando o prognóstico e evitando curas superficiais e tratamentos excessivos.
Estudos clínicos em microecologia vaginal
I. Microecologia vaginal e infecção por HPV
Em 2006, Tanner e Alexander sugeriram que a taxa de detecção de bactérias anaeróbias, especialmente Prevotella, era 10 vezes superior em pacientes com infecção por HPV do que na flora vaginal normal.
1. infecção por HPV leva a um declínio nos lactobacilos vaginais
Um estudo de coorte coreano examinou a correlação entre a microflora vaginal e a infecção por HPV. Os resultados mostraram que a percentagem de lactobacilos vaginais era significativamente mais baixa no grupo infectado (média de 47%) em comparação com o grupo HPV não infectado (média de 77%). Em particular, uma redução significativa da Lactobacillus vaginalis microbiota inerte foi associada à infecção por HPV em gémeos heterozigóticos (p=0,03). Além disso, a infecção por HPV está estreitamente associada a muitas espécies microbianas vaginais, particularmente Clostridium spp. e Ciliophora spp. que são consideradas como marcadores microbianos da infecção por HPV.
2. infecção por HPV com uma flora vaginal mais diversificada e complexa
Em 2013, um estudo transversal da China explorou a comparação relativa à diversidade da flora vaginal feminina em relação à infecção por HPV. Os resultados constataram que a diversidade e composição da flora era mais complexa no grupo HPV-positivo em comparação com o grupo HPV-negativo. Além disso, as taxas de detecção de Gardnerella vaginalis e Lactobacillus garciae foram mais elevadas no grupo HPV-positivo do que no grupo HPV-negativo. Isto leva a concluir que o desequilíbrio microecológico vaginal pode actuar como um factor sinérgico na infecção por HPV e que um estudo aprofundado da interacção entre os dois pode proporcionar novos conhecimentos sobre o desenvolvimento de lesões cancerosas precoces do colo do útero.
II. Microecologia vaginal e lesões cervicais pré-cancerosas
1. lesões cervicais pré-cancerosas causam alterações nos lactobacilos
As lesões pré-cancerosas do colo do útero estão frequentemente associadas a hemorragia, necrose, aderências e obstrução do canal cervical, afectando a defesa fisiológica do colo do útero e da vagina, resultando no domínio do Lactobacillus na vagina sendo substituído por um grande número de outras flora. O Lactobacillus é significativamente reduzido em número, e mesmo que não seja reduzido em número, as suas estirpes e características microbianas são fundamentalmente alteradas, causando um desequilíbrio no ambiente vaginal.
2. lactobacillus é um factor progressivo na neoplasia intra-epitelial
Um estudo de um perito brasileiro investigou os factores que influenciam a progressão da neoplasia intra-epitelial de baixo grau (LSIL) e da neoplasia intra-epitelial inexplicada, bem como os problemas citohistológicos associados. O estudo foi realizado em doentes com diagnóstico citológico de (LSIL) e neoplasia intra-epitelial de origem desconhecida. Destes, 2.184 pacientes tinham reduzido lactobacilos e 214 pacientes progrediram para HSIL!
O seu estudo concluiu que o Lactobacillus é um factor influente na progressão do LSIL ou CIN de causa desconhecida para a HSIL.
3. existe uma correlação entre BV e CIN
Uma revisão sistemática relevante e uma meta-análise de estudos realizados por peritos belgas confirma que existe uma correlação entre BV e CIN, salientando o papel potencial da disbiose vaginal microecológica na associação entre várias complicações ginecológicas.
4. disregulação microecológica e infecção por HPV como factores de risco para lesões cervicais pré-cancerosas
Peritos na Coreia também conduziram estudos relacionados com a microecologia cervical e o aumento do risco de NIC. A microbiota cervical, na qual Atobacter vaginalis, Gardnerella e Lactobacillus inertus são as bactérias dominantes, acompanhada por uma diminuição de Lactobacillus coelicolor, pode aumentar o risco de desenvolvimento de CIN. Isto sugere que a disbiose microecológica combinada com a infecção oncogénica por HPV pode ser um factor de risco para a neoplasia cervical.
III. microecologia vaginal e cancro do colo do útero
1. o Lactobacillus vaginalis pode matar células cancerosas do colo do útero
Peritos iranianos fizeram um estudo iraniano relacionado para investigar a diferença entre a resposta das células normais e das células cancerosas do colo do útero ao Lactobacillus vaginalis e se esta é influenciada pelo PH e pelo ácido láctico.
Sabe-se que o cancro do colo do útero está associado à infecção por HPV, mas a maioria das infecções por HPV são gradualmente eliminadas após uma infecção transitória ou intermitente. Portanto, factores como a microbiota Lactobacillus-dominante devem ser associados à progressão para cancro do colo do útero invasivo após a infecção por HPV. Relatórios têm mostrado que o Lactobacillus tem efeitos antitumoral e que o Lactobacillus vaginal pode ser capaz de prevenir o cancro do colo do útero.
Este estudo realizado por peritos iranianos concluiu que o Lactobacillus vaginalis comum exercia efeitos citotóxicos nas células cancerosas do colo do útero, mas não nas células normais, e que este efeito citotóxico era independente do pH e do ácido láctico. Este estudo apoia a utilização de Lactobacillus vaginalis comum como probiótico para a dosagem.
2. BV, CV e VVC estão associados à infecção por HPV
Com base no acima exposto, também realizámos um estudo relacionado. 127 pacientes submetidos a testes de microecologia vaginal + HPV foram recolhidos em Junho de 2015, com idades entre os 22-65 anos (na sua maioria 26-43 anos) e 6 mulheres na menopausa.
Os resultados do teste: 35 casos de HPV (+) e 92 casos de HPV (-). Todos os pacientes apresentaram sintomas clínicos principalmente de infecção do tracto genital inferior. De acordo com a análise da infecção por HPV e resultados microecológicos vaginais, a disbiose mais comum permaneceu vaginose bacteriana (BV), BV intermédia, vaginose citosólica (CV), e VVC. a incidência de BV foi de 17,14% quando o HPV era positivo e de 9,78% quando o HPV era negativo, uma diferença significativa. Do mesmo modo, a incidência do CV foi de 11,43% quando o HPV era positivo e de 4,35% quando era negativo, uma diferença estatisticamente significativa. No entanto, o oposto aconteceu com o VVC, que era apenas 5,71% em pacientes com HPV positivos em comparação com 14,13% em pacientes negativos, o que pode estar relacionado com a pequena amostra do nosso estudo, mas o nosso estudo ainda está em curso.
O nosso estudo mostrou que a disbiose representava 19,69% dos pacientes investigados; a BV intermédia era mais prevalente em mulheres em idade fértil; e a BV, CV e VVC estavam associados à infecção por HPV. E outros estudiosos têm demonstrado que o aumento do PH vaginal está associado à infecção por HPV. No entanto, o nosso estudo não encontrou este fenómeno. Isto deve estar relacionado com o tamanho da amostra e necessita de mais observações.
3. o desequilíbrio microecológico vaginal pode levar ao cancro do colo do útero
Muitos estudos realizados nos últimos anos demonstraram que o desenvolvimento do cancro do colo do útero está relacionado com o desequilíbrio microecológico vaginal! Uma diminuição dos lactobacilos vaginais, bem como uma proliferação de Gardnerella ou bactérias anaeróbias mistas, produzem muitos metabólitos nocivos. Além disso, outros factores cancerígenos, tais como o HPV e a infecção por citomegalovírus humano, actuam em combinação para acelerar o desenvolvimento do cancro do colo do útero.
4. espera-se que o Lactobacillus seja um alvo importante para o tratamento do cancro do colo do útero
Globalmente, a estirpe dominante de bactérias na vagina feminina, Lactobacillus, desempenha um papel anti-inflamatório e anti-tumoral. Foi provado que a diminuição do Lactobacillus está intimamente relacionada com a ocorrência de NIC e cancro cervical, mas a investigação sobre o mecanismo de influência nas lesões cervicais ainda é superficial, sugerindo que devemos explorar a influência do Lactobacillus e dos seus metabolitos nas lesões cervicais a partir do nível micro no futuro. Com o contínuo desenvolvimento e melhoria dos métodos de prevenção e tratamento das lesões cervicais, Lactobacillus desempenhará um papel mais importante em todos os aspectos da sua ocorrência, desenvolvimento e regressão!