A vasectomia consiste na injeção de contraste nos canais deferentes por incisão ou punção percutânea para revelar os canais deferentes, as vesículas seminais e os canais ejaculatórios, a fim de determinar se os canais deferentes estão abertos e se existem alterações patológicas nas glândulas das vesículas seminais para identificar a causa da infertilidade masculina. Antes do exame, é habitualmente realizada uma radiografia simples para excluir cálculos ou sombras calcificadas na próstata, no trato urinário inferior ou na pélvis, para evitar confusão com o contraste. Antes do procedimento, efectua-se um clister limpo e uma preparação da pele, um teste de alergia ao iodo e a evacuação da bexiga. As principais indicações para a vasovasografia e imagiologia da vesícula seminal são: ① Biópsia testicular para confirmar a espermatogénese normal na azoospermia, para esclarecer o local e a natureza da obstrução. ② Para descobrir se existem malformações congénitas, quistos, tumores ou inflamação crónica das vesículas seminais. Em circunstâncias normais, a vasovasografia deve mostrar a simetria dos canais do canal deferente bilateralmente e os tecidos do canal deferente, da barriga do canal deferente, das vesículas seminais e dos canais ejaculatórios devem ser mostrados. As imagens anormais mais comuns do trato seminal são as seguintes: 1. Obstrução do canal deferente: as causas mais comuns incluem tuberculose do canal deferente, formação de cicatrizes pós-inflamatórias, infiltração do canal deferente pelo cancro da próstata, defeitos parciais congénitos do canal deferente, etc. A espermografia pode esclarecer a localização e a extensão da obstrução do canal deferente. Se o ducto ejaculatório é incompetente ou completamente obstruído, o ducto ejaculatório muitas vezes não é visualizado, enquanto o abdómen está obviamente dilatado. 2) Doença das vesículas seminais: 1) Pedras ou calcificações nas vesículas seminais ou nos canais deferentes: deve ser feita uma radiografia simples da área da bexiga antes da imagiologia para excluir pedras ou calcificações fora do trato seminal e para comparar com a radiografia posterior. A imagiologia da vesícula espermática é obstruída por cálculos e a passagem do contraste é dificultada. No caso de cálculos na extremidade do canal deferente, o contraste é difícil de injetar e existe um elevado nível de resistência, e o doente não tem sensação de urinar. A calcificação dos canais deferentes também afecta o contraste. 2) Tuberculose da vesícula seminal: Se o diagnóstico clínico de tuberculose epididimária for confirmado, a imagiologia da vesícula seminal deve ser contra-indicada para evitar a disseminação da lesão. A imagem da tuberculose da vesícula seminal mostra curvatura e dilatação das vesículas seminais, atrofia morfológica, destruição visível da imagem e refluxo dos ductos ejaculatórios, com o lúmen no final dos ductos ejaculatórios a tornar-se mais pequeno. No caso de formação de cavidades, observam-se margens verrucosas devido à mistura do contraste com material caseoso. Em casos de destruição grave das vesículas seminais, o lúmen pode estar completamente ocluído e o lado afetado da vesícula seminal não pode ser visualizado. 3) Vesiculite seminal inespecífica: se houver secreção inflamatória ou hemorragia na cavidade da vesícula, o contraste não é bem desenvolvido e a viscosidade da secreção inflamatória está diretamente relacionada com a intensidade do contraste. Além disso, as irregularidades nas margens das vesículas seminais, algumas com dilatação parcial ou total das vesículas seminais e extravasamento do meio de contraste, são exclusivas das vesiculites seminais inespecíficas e estão ausentes nos casos de tuberculose das vesículas seminais, cancro da próstata e outras doenças. 4) Quistos seminais, divertículos das vesículas seminais: Raramente, o contraste mostra a dilatação das vesículas seminais, o desaparecimento da estrutura complexa das vesículas seminais e dos ramos terminais dos canais deferentes, um único aumento semelhante a um saco e a dilatação de parte ou da totalidade das vesículas seminais. 3) Doenças dos órgãos adjacentes: 1) Na prostatite, as vesículas seminais podem estar dilatadas ou reduzidas em tamanho, de forma esférica e mal preenchidas. A jugular distal apresenta alterações semelhantes a divertículos e os canais ejaculatórios estão, na sua maioria, inalterados. 2) Na hiperplasia prostática, as vesículas seminais e o abdómen estão aumentados, simétricos e elevados para cima em ambos os lados, com margens lisas. Os canais ejaculatórios podem ser várias vezes maiores do que o normal, e o lúmen é alongado e aproximado da linha média. A superfície côncava normal transforma-se numa superfície côncava voltada para o exterior. 3) No cancro da próstata, as margens do canal ejaculatório são irregulares e observam-se alterações como defeitos, deformação, estreitamento ou truncamento súbito. Em casos graves, as vesículas seminais e o abdómen do jarro são deformados, a imagem é mutilada ou não é de todo visível, e o coto do canal deferente apresenta alterações rígidas semelhantes a uma cauda de rato. 4. distúrbios endócrinos: os distúrbios endócrinos têm um impacto maior no desenvolvimento do ducto deferente e podem causar alterações na morfologia e no peso, as alterações morfológicas podem ser mostradas pela ductografia espermática e as alterações de peso podem ser determinadas por métodos biológicos quantitativos. Para além da determinação da obstrução e das malformações congénitas do canal deferente, a vasectomia é também útil no diagnóstico de várias perturbações anatómicas causadas por inflamações, tumores, traumatismos, etc. É igualmente útil para compreender as lesões dos tecidos adjacentes. Para reduzir o sofrimento desnecessário, é importante selecionar cuidadosamente os casos e realizar previamente um exame minucioso, apenas se o desenvolvimento do epitélio espermatogénico for confirmado como normal ou se for necessário excluir anomalias anatómicas. Anatomia do canal deferente O canal deferente faz parte do cordão espermático no escroto e no canal inguinal e é a estrutura principal do cordão espermático. Os canais deferentes são duros, semelhantes a cordas e podem ser moldados no cordão espermático abaixo do anel externo do canal inguinal e podem ser alcançados por si próprios através da parede púbica. O canal deferente tem 35-45 cm de comprimento, com um diâmetro externo de cerca de 2 mm e um lúmen interno com menos de 1 mm de diâmetro. O canal deferente estende-se desde o epidídimo até ao colo da glândula vesícula seminal e é diretamente contínuo com o ducto epididimário, que é o ducto de drenagem final dos testículos. Inicia-se na cauda do epidídimo e percorre a margem posterior do testículo através do lado medial do epidídimo, atravessando o anel inguinal externo, passando pelo canal inguinal até ao nível do anel inguinal interno e terminando no ducto ejaculatório. Entra no canal inguinal através do anel inguinal externo e, depois de entrar no anel inguinal interno, prossegue posterior e inferiormente ao longo da parede lateral da pélvis menor antes de se virar para dentro e atravessar acima da extremidade do ureter, passando entre a bexiga e o reto até à base da bexiga e, na extremidade superior das vesículas seminais, segue o lado medial das vesículas seminais para baixo e para dentro numa expansão picnótica para se tornar o canal deferente, cuja extremidade inferior se afunila para se juntar ao ducto excretor da vesícula seminal na extremidade posterior da base da próstata para formar o ducto ejaculatório. Indicações para a vasovasografia A permeabilidade do canal espermático está diretamente relacionada com a ejaculação e a fertilidade. As principais indicações para a vasovasografia são: (1) Características clínicas de obstrução vasovaginal com epidídimo e canal deferente normais à palpação. (2) Características clínicas da obstrução vasovaginal com epidídimo normal à palpação e espermatogénese normal na biopsia testicular. (3) Características clínicas de obstrução do canal deferente, mas não é encontrada qualquer anomalia na exploração intra-escrotal; (4) É necessária a vasectomia ou a anastomose do canal deferente epididimário. Existem vários métodos de vasectomia, mas o Dr. Yuan Weiqing e o Dr. Jia Yuchun do Departamento de Fertilidade do Hospital do Condado de Minquan desenvolveram um método simples e fácil de vasectomia com danos mínimos após anos de experiência clínica. Após anestesia local, o canal deferente, juntamente com a pele escrotal esticada, é fixado no anel de fixação com uma pinça de fixação extracutânea. A pega do fixador é colocada na direção da extremidade inferior do doente. O operador belisca ambos os lados do canal deferente em frente da cabeça errada com o polegar e o indicador da mão esquerda e segura uma agulha de punção do canal deferente (agulha n.º 8 de ponta afiada) na mão direita, a meio da parte mais proeminente do canal deferente, perfurando a parede anterior do canal deferente numa direção aproximadamente vertical até uma profundidade de cerca de 2 mm. A punção é efectuada no meio do canal deferente, numa direção aproximadamente vertical. O bisel da agulha deve estar na mesma direção que o eixo longitudinal do canal deferente durante a punção, caso contrário existe o risco de perfurar ou cortar o canal deferente. 3. retirar a agulha n.º 8, manter o dedo do canal deferente imóvel e introduzir imediatamente a agulha romba n.º 6 na extremidade testicular distal do canal deferente ao longo do orifício que foi perfurado. Quando a agulha entra no orifício na parede anterior do canal deferente, há frequentemente uma sensação de aperto e, com um pouco de pressão, há novamente uma sensação de esvaziamento, indicando que o lúmen foi introduzido. 4, para determinar se a punção é bem-sucedida, além da sensação subjetiva do operador, os seguintes métodos podem ser usados para identificar: (1) teste de perfusão da vesícula seminal: o operador com o polegar esquerdo e o dedo indicador beliscam suavemente o ducto deferente próximo ao anel subcutâneo, a seringa contendo 1% de procaína 5ml conectada ao assento da agulha romba inserida nº 6, injetada repentinamente 2 a 3ml, se a agulha no lúmen, beliscar o dedo do ducto deferente, ou seja, sentir a expansão súbita do ducto deferente, endurecimento e pressão aumentam a sensação de impacto, se a agulha no lúmen, o ducto deferente. Se a agulha estiver no lúmen e o canal deferente for comprimido, o paciente sentirá o inchaço repentino, o endurecimento e o aumento da pressão do canal deferente. (2) Teste de injeção de pressão de extremidade cega do canal deferente: o assistente belisca o canal deferente perto do anel subcutâneo com o polegar e o dedo indicador, o operador belisca o canal deferente em frente ao orifício da agulha da mesma forma, depois de não retirar sangue, injetar 2 ml de ar e relaxar o dedo empurrando a injeção após alguns segundos. Se a punção for bem sucedida, o núcleo da seringa regressa automaticamente à sua escala original devido à pressão; se o canal deferente na vesícula seminal não for apertado com força suficiente para permitir a injeção de ar no trato seminal, o doente terá uma forte sensação de urinar, o que indica que a punção foi bem sucedida. Pelo contrário, se a punção falhar, há um sinal claro de acumulação de ar subcutâneo à volta da agulha e não há sensação de urinar. O procedimento para uma vasectomia percutânea é o seguinte: o canal deferente é mantido firmemente sob a pele do escroto e, em seguida, a agulha é inserida diretamente no canal deferente através da pele, o que é muito difícil, uma vez que o lúmen do canal deferente é muito fino e, em seguida, a agulha é inserida através da pele. No entanto, se a técnica não for dominada, é difícil efetuar a punção com êxito, pelo que o médico tem de repetir a punção repetidamente, o que aumenta a dor do doente e, mais importante, aumenta os danos no canal deferente, o que não favorece a recuperação do estado do doente. O canal deferente tem normalmente cerca de 40-50 cm de comprimento e um diâmetro interno de cerca de 1 mm. Antes de o canal deferente entrar no abdómen, uma pequena secção do canal deferente afina-se e parece formar um istmo. O canal deferente na pélvis é maioritariamente simétrico em ambos os lados. A região abdominal do canal deferente situa-se acima da sombra das vesículas seminais. É irregularmente retorcido e em forma de barra. O ducto principal tem cerca de 2-3 mm de diâmetro e 3-7 mm de comprimento, com um segmento de 1,5 mm que corre primeiro transversalmente para baixo e depois longitudinalmente para baixo para se fundir com o ducto vesicoureteral no final e formar o ducto ejaculatório. As margens da maioria dos vasos são irregulares e podem apresentar alterações do tipo diverticular, formando uma forma de pena, enquanto alguns têm margens lisas. Os dois lados das vesículas são, na sua maioria, simétricos. As espermatecas são normalmente lisas e têm uma forma irregular de folha, com uma sombra sinuosa e escura formada pelos ductos enrolados das espermatecas, situados imediatamente abaixo do abdómen, com um intervalo entre eles na maioria dos casos e uma sobreposição parcial entre as duas imagens em alguns casos. A morfologia das espermatecas pode ser dividida em três tipos: (1) em forma de uva com múltiplas sombras escuras arredondadas; (2) curvas e monótonas com poucas curvas; e (3) enroladas com muitas curvas que se sobrepõem umas às outras. O diâmetro do ducto espermatecal é basicamente o mesmo, exceto para o ducto excretor que é fino, com uma largura máxima de cerca de 4-5 mm, e a imagem das espermatecas é de 5,0-0,6 cm de comprimento em um lado e 4,6-0,8 cm de comprimento no lado esquerdo ao longo de seu eixo longitudinal. o tamanho e a posição de ambos os lados são basicamente simétricos. Na radiografia, o ducto ejaculatório normal é uma forma cónica longa com um topo largo e um fundo estreito, ou uma forma de haste com uma largura semelhante, com cerca de 1,6s0,6cm de comprimento e 1,5s0,6mm de largura, com uma borda externa lisa e a maioria das bordas internas tem mais ou menos dobras ou imagens serrilhadas, e ambos os lados são basicamente simétricos. A morfologia pode ser amplamente dividida em quatro categorias: ① tipo “V”: o ducto ejaculatório é reto, e a distância entre os dois é larga na parte superior e estreita na parte inferior (22,1%); ② tipo “11”: a distância entre os dois dutos é basicamente igual na parte superior e inferior (47,1%); ③ “X (3) tipo “X”: os dois ductos são ligeiramente curvados para fora (25,5%); (4) “()”: os dois ductos são significativamente curvados para dentro (5,3%). O abdómen do canal deferente apresenta tiras irregulares torcidas na radiografia, primeiro transversalmente para baixo e depois longitudinalmente para baixo, cuja extremidade converge com o ducto excretor da vesícula seminal para formar o ducto ejaculatório. As margens do abdómen jugular são muitas vezes irregularmente diverticulentas ou semelhantes a vilosidades, sendo que algumas têm margens lisas. O ducto jugular principal é dilatado e alargado antes de se juntar ao ducto ejaculatório, e depois afina-se no final para se juntar ao ducto ejaculatório, com um ângulo claro entre ele e o ducto vesiculatório. Uma boa reversão de vasectomia do epidídimo tem de mostrar a extremidade epididimal do canal deferente na extremidade escrotal, cujo lúmen é igual ao das vesículas seminais, e começa a tornar-se significativamente mais fino e mais curvo quando o ducto epididimário é mostrado, e torna-se mais fino e mais curvo à medida que o contraste é empurrado para mais perto da extremidade testicular, até a película se tornar indistinta. Análise editorial de imagens anormais do ducto espermático As causas comuns de obstrução do canal deferente incluem lesão cirúrgica de hérnia inguinal bilateral, cirurgia escrotal, gonorreia, tuberculose do canal deferente, formação de cicatriz pós-inflamatória, cancro da próstata infiltrando o canal deferente, defeito parcial congénito do canal deferente, etc. A espermografia pode esclarecer o local e a extensão da obstrução do canal deferente, especialmente em casos de bloqueio bilateral do canal deferente causado por cirurgia de hérnia inguinal bilateral, que pode localizar claramente o local da dissecção do canal deferente e fornecer uma base diagnóstica valiosa para a anastomose subsequente do canal deferente. Se os canais ejaculatórios forem incompetentes ou completamente obstruídos, os canais ejaculatórios são frequentemente normais e o abdómen está claramente dilatado. Doença da vesícula espermática 1) Pedras ou calcificações nas vesículas seminais ou nos canais deferentes: uma película simples da área da bexiga é tirada antes da imagem para excluir pedras ou calcificações fora do trato seminal e para comparar com a radiografia pós-imagem. A imagiologia da vesícula espermática é obstruída por cálculos e a passagem do meio de contraste é impedida. No caso de cálculos na extremidade do canal deferente, o contraste é difícil de injetar e existe um elevado nível de resistência, e o doente não tem sensação de urinar. A calcificação dos canais deferentes também afecta o contraste. 2) Tuberculose da vesícula seminal: Se o diagnóstico clínico de tuberculose epididimária for confirmado, a imagiologia da vesícula seminal deve ser contra-indicada para evitar a disseminação da lesão. O angiograma da tuberculose das vesículas seminais mostra vesículas seminais distorcidas e dilatadas com uma morfologia atrófica, destruição visível da imagem, refluxo dos canais ejaculadores e um lúmen mais pequeno na extremidade dos canais ejaculadores. Em caso de formação de cavidade, observa-se um rebordo de tipo vermeil devido à mistura do contraste com material caseoso. Em casos de destruição grave das vesículas seminais, o lúmen pode estar completamente ocluído e o lado afetado da vesícula seminal não pode ser visualizado. 3) Vesiculite seminal inespecífica: se houver secreção inflamatória ou hemorragia na cavidade da vesícula, o contraste não é bem desenvolvido e a viscosidade da secreção inflamatória está diretamente relacionada com a intensidade do contraste. Além disso, irregularidades nas margens das vesículas seminais, algumas com dilatação parcial ou total das vesículas seminais e extravasamento do meio de contraste, são exclusivas das vesiculites seminais inespecíficas e estão ausentes nos casos de tuberculose das vesículas seminais, cancro da próstata e outras doenças. 4) Quistos seminais, divertículos das vesículas seminais: Raramente, o contraste revela vesículas seminais dilatadas, perda da estrutura normal do complexo das vesículas seminais e dos ramos terminais dos canais deferentes, um único aumento semelhante a um saco e dilatação de parte ou da totalidade das vesículas seminais. Doença epididimária Os ductos epididimários são frequentemente normais devido a tuberculose e gonorreia e, num número significativo de casos, os ductos epididimários e os canais deferentes na zona escrotal estão completamente bloqueados, o que resulta numa falha da imagiologia. Na maioria dos casos, contudo, o ducto epididimário é bem visualizado na extremidade epididimária do canal deferente, mas está bloqueado na junção do ducto epididimário com a varicocele. Se isto não for claro, é frequente os médicos e os doentes entenderem que a biopsia testicular mostra uma espermatogénese testicular normal e uma azoospermia obstrutiva, enquanto o canal deferente e a extremidade epididimal do canal deferente são bem visualizados. A razão para este facto é uma falta de compreensão da patologia e da imagiologia. Doenças dos órgãos adjacentes 1) Na prostatite, as vesículas seminais podem estar dilatadas ou reduzidas em tamanho, de forma esférica e mal preenchidas. A jugular distal apresenta alterações semelhantes a diverticulose e os canais ejaculatórios estão, na sua maioria, inalterados. 2) Na hiperplasia prostática, tanto as vesículas seminais como o abdómen estão aumentados, simétricos e elevados em ambos os lados, com margens lisas. Os canais ejaculatórios podem ser várias vezes maiores do que o normal, e o lúmen é alongado e aproximado da linha média. A superfície côncava normal transforma-se numa superfície côncava voltada para o exterior. 3) No cancro da próstata, as margens do canal ejaculatório são irregulares e observam-se alterações como defeitos, deformação, estreitamento ou truncamento abrupto. Em casos graves, as vesículas seminais e o abdómen do jarro são deformados, a imagem é mutilada ou não é de todo visível e o coto do canal deferente apresenta alterações rígidas semelhantes a uma cauda de rato. 4) Distúrbios endócrinos: Os distúrbios endócrinos têm um grande impacto no desenvolvimento do ducto deferente e podem causar alterações morfológicas e de peso, que podem ser mostradas pela ductografia de espermatozóides e as alterações de peso podem ser determinadas por métodos biológicos quantitativos. Para além de determinar a obstrução e as malformações congénitas do canal deferente, a vasectomia também é útil no diagnóstico de várias perturbações anatómicas causadas por inflamações, tumores e traumatismos. É igualmente útil para compreender as lesões dos tecidos adjacentes. A vasectomia é utilizada principalmente nos casos de infertilidade masculina em que se suspeita de obstrução do canal deferente. Se não houver espermatozóides no sémen, mas a biopsia testicular revelar uma espermatogénese normal, a vasectomia pode esclarecer se o canal deferente está obstruído e a localização exacta da obstrução, de modo a que possam ser tomadas as medidas terapêuticas correspondentes. A vasectomia é utilizada principalmente para: 1. Distúrbios da descarga de esperma: na infertilidade masculina, não há espermatozóides no exame do sémen, mas a biópsia testicular tem capacidade espermatogénica (existe esperma na varicocele), a vasectomia pode ser feita para observar o canal deferente, o seu abdómen e o lúmen do ducto ejaculatório e as vesículas de esperma para a obstrução da descarga. Através da angiografia, observe o local da obstrução, o grau e a extensão do estreitamento e se ambos os lados do ducto espermático estão inacessíveis. 2) Doenças das próprias vesículas seminais: o aspermatismo e a ejaculação retrógrada são frequentemente diagnosticados por vesicografia seminal vasovaginal e diferenciam-se da infertilidade causada por tuberculose das vesículas seminais, cálculos das vesículas seminais, quistos seminais, vesiculite seminal crónica inespecífica, etc. 3. observação endócrina dinâmica: as vesículas seminais são os órgãos sexuais secundários do sistema genital masculino e estão intimamente relacionadas com a função sexual. As alterações da função endócrina de um indivíduo podem impedir o desenvolvimento das vesículas seminais ou provocar malformações congénitas, que podem levar à infertilidade. As alterações na morfologia das vesículas seminais podem ser inferidas através da vesicografia seminal.