Como se ouve o som?
A percepção do som nos humanos ocorre no centro auditivo próximo da superfície do cérebro e é realizada quando os impulsos eléctricos são transmitidos do ouvido interno através do nervo auditivo para um ponto do cérebro sob o córtex auditivo. O nervo auditivo tem cerca de 30.000 fibras diferentes, e o tipo de actividade eléctrica que ocorre nestas fibras corresponde ao tipo de audição e memória auditiva. A cóclea, que converte ondas sonoras em impulsos eléctricos, é um lugar ruidoso, e a actividade mecânica e eléctrica constante que ocorre nas 17.000 células capilares da cóclea pode agora ser monitorizada com dispositivos audiométricos sensíveis controlados por computador.
A maioria dos sons que as pessoas ouvem são sons contínuos, como a fala e a música.
Durante a primeira infância, novas experiências auditivas são armazenadas no córtex auditivo quase em branco, avidamente sedento de informação. Sons posteriores recebidos através do ouvido são constantemente combinados com tipos familiares de memória auditiva. Cada vez que um som externo é correspondido a uma memória no córtex auditivo, temos a experiência de ouvir o som. A junção destes tipos de correspondência inicia um processo de avaliação. Outra parte do tecido cerebral próximo do córtex auditivo está envolvida na análise do significado representado pelo som e na interpretação da linguagem. Se ouvirmos uma linguagem desconhecida, podemos ouvir os sons mas não sabemos o que eles representam.
O que significam os sons
Os sons são extremamente importantes para a compreensão do ambiente que nos rodeia. Os animais devem ter um sentido de audição muito agudo e específico devido à constante ameaça às suas vidas por parte dos predadores. A audição aguda de um animal permite-lhes detectar sons muito pequenos de predadores a grandes distâncias, o que ajuda a sobrevivência da população. Estes sinais de perigo causam uma tensão intensa e desencadeiam acções de evasão adequadas para evitar o ataque, também conhecido como o reflexo de fuga. O nosso mecanismo de resposta é o mesmo quando ouvimos a buzina de um carro, e subconscientemente regressamos à calçada. Alguns sons são vistos como sinais de aviso, enquanto outros suscitam uma sensação de segurança e prazer. Todos os dias experimentamos sons que nos deixam nervosos, ou sons que são relaxantes como a natureza ou a música.
Reflexos condicionados
Quando um som tem um significado especial, tal como o som de um bebé a acordar durante a noite, o ranger de um porão, ou ouvir o nosso próprio nome, nós respondemos automaticamente a ele. Isto acontece após um breve processo de aprendizagem, mas estas partes devem permanecer com a mesma intensidade ao longo das nossas vidas. Durante o sono, a parte consciente do cérebro é inibida, pelo que não podemos ouvir, ver ou sentir as coisas. Mas mesmo que uma mãe consiga dormir bem durante uma noite tempestuosa, ela acordará imediatamente quando o bebé se atira e se vira.
Isto significa que os sons fracos de significado podem ser filtrados pela via auditiva entre o ouvido e o córtex auditivo e ser detectados.
Este reflexo condicionado também desencadeia actividade no sistema límbico, que está associado à emoção e à aprendizagem. Também activa o sistema nervoso autónomo e finalmente desencadeia actividades de defesa somática ou de fuga. As funções do sistema nervoso autônomo incluem tensão muscular, aumento do ritmo cardíaco e respiratório, secreção de suor e, em geral, o oposto exacto de relaxamento. Esta actividade impede o sono e impede que a atenção se concentre em coisas sem importância. As nossas actividades diárias consistem numa série sequencial de reflexos condicionados. Outros exemplos de reflexos condicionados incluem o famoso teste do cão Pavlov. Assim, rotulamos os sons que ouvimos e explicitamos o seu significado todos os dias com um rótulo afectivo que muda com o nosso ambiente e cada vez que o sentimos. Por exemplo, o som da televisão de um vizinho pode ser aceitável ou desagradável e irritante, dependendo se o vizinho é um amigo de quem gostamos ou alguém que odiamos por alguma razão.
O significado dos sons de tinnitus
Em 1953, Heller e Bergman realizaram uma simples experiência clássica. Colocaram 80 pessoas com audição normal e sem tinnitus numa sala completamente à prova de som durante 5 minutos e depois perguntaram-lhes se ouviam um som. Este grupo de teste pensou que poderiam querer ter a sua audição verificada, mas na realidade experimentaram 5 minutos de completo silêncio. 93% relataram ter ouvido os mesmos zumbidos, pulsações e assobios nos seus ouvidos ou cabeças que as pessoas com tinnitus ouvem. Este teste simples permitiu que quase todos percebessem a actividade eléctrica subjacente a cada célula nervosa na via auditiva como som. Embora algumas partes do sistema auditivo sejam mais activas do que outras, cada neurónio desempenhará um papel na percepção final do tinnitus até certo ponto. É apropriado imaginar os sons ouvidos no teste Heller e Bergman como música para o cérebro.
Para aqueles que experimentam o tinnitus, estudos epidemiológicos mostram que 85% das pessoas acham o tinnitus desagradável e indutor de tensão (algo que alguns que sofrem de tinnitus acham inacreditável). Se o ruído do tinnitus fosse diferente, a interpretação destas sensações seria uma história diferente. De facto, descobrimos que o tinnitus é um som muito semelhante para as pessoas que são incomodadas por ele e para as que não o são. A principal diferença é que aqueles que acham que o tinnitus incomoda consideram-no uma ameaça, ou pelo menos um incómodo, em vez de o tratarem como irrelevante.
Tal como os animais sobrevivem concentrando a sua atenção nos sons feitos pelos predadores para os alertar para o perigo, aqueles que vêem o tinnitus como um sinal de perigo só o podem ouvir. Esta resposta faz parte do mecanismo de auto-protecção humana, mesmo que não proporcione benefícios neste caso. Muitos doentes queixam-se de que perdem o silêncio que costumavam acalentar antes que o tinnitus se torne persistente.
O zumbido persistente é baseado num reflexo condicionado
O som do zumbido é causado pela actividade eléctrica subjacente às células nervosas auditivas. É estabelecido um reflexo condicionado para o som do tinnitus, mesmo no caso do tinnitus que provoca uma ligeira irritação. Uma vez que este reflexo condicionado ocorre na área subconsciente do cérebro, o que se pensa sobre a tinnitus num dado momento não está relacionado com a resposta resultante. É a resposta ao tinnitus que desempenha um papel importante na geração de ansiedade. Ou seja, o grau de ansiedade produzido pelo sistema límbico e a resposta de tensão somática produzida pelo sistema nervoso autónomo cada vez que é detectado um sinal de tinnitus. Este mecanismo é reflectido pelo diagrama do modelo jastreboff.
O tinnitus como uma nova experiência
Quando o tinnitus é experimentado pela primeira vez como um novo sinal, não há memória ou classificação do mesmo. Qualquer nova experiência produzirá uma sensação de desconforto devido à perda do status quo e a uma mudança na homeostase previamente estabelecida (uma mudança no equilíbrio dinâmico). Até que o significado do zumbido seja devidamente avaliado, é compreensível que as pessoas o adivinhem. Devido a este mecanismo, muitos pacientes experimentam apenas um ligeiro incómodo, mas também pode ser suficiente para causar uma acção de procura de ajuda.
O tinnitus como uma ameaça
Para muitos pacientes, o tinnitus pode ser bastante ameaçador. Algumas pessoas receiam que o tinnitus signifique que estão a sofrer de alguma doença grave. Outros acreditam que o tinnitus implica danos contínuos no ouvido interno, em vez de um “desligamento” temporário e protector. Alguns pacientes receiam que o tinnitus seja um precursor de um tumor cerebral, coágulo sanguíneo, ou alguma doença cerebral grave. Estas ansiedades são quase infundadas. Muitas pessoas receiam que o tinnitus se torne cada vez mais alto e que dure para sempre sem cura. Mesmo a noção de que o tinnitus viola o seu direito ao silêncio constitui uma ameaça, semelhante à reacção dos animais quando o seu território é violado. As pessoas receiam frequentemente que o zumbido contínuo perturbe a paz e o sossego, afecte a concentração no trabalho, perturbe a criatividade e interfira com o sono.
Infelizmente, estas ansiedades podem ser agravadas pelos conselhos de profissionais e pelos relatos de outras pessoas sobre as suas próprias experiências de medo do tinnitus. Há ainda muitos médicos e profissionais que dizem aos doentes que o tinnitus é intratável e estará sempre presente. O medo de outras pessoas do tinnitus significa que a sua audição está a ser prejudicada. A tinnitus pode ser o resultado de lesões auditivas menores e não a causa, mas a incidência de tinnitus e depois de lesões auditivas ainda é duas vezes mais elevada do que nas pessoas com audição normal. Em ambos os casos, a ameaça de tinnitus é exagerada.
Finalmente, muitas pessoas com tinnitus estão zangadas com o tratamento, ou falta de tratamento, para o tinnitus e os conselhos inadequados que recebem. Podem lamentar o tratamento que receberam pelo que pensavam ser a causa do seu tinnitus. Medo, raiva e arrependimento são emoções poderosas que podem reforçar o condicionamento relacionado com a sobrevivência e, portanto, aumentar grandemente a atenção ao tinnitus. A nossa experiência diz-nos que o tinnitus melhora quando o paciente supera estas emoções e deixa de prever danos.
O tinnitus num estado de medo mórbido
Em alguns pacientes o medo extremo do zumbido leva a um medo patológico, semelhante ao medo patológico de aranhas, rãs, pequenos animais, insectos voadores. O facto de muitos pacientes terem estes medos indica que mecanismos comuns estão a funcionar. Um lento processo de dessensibilização é aplicado ao reeducar medos mórbidos, permitindo ao paciente enfrentar o que é temido, primeiro aprender a tolerá-lo, e depois aceitá-lo como não ameaçador de forma alguma. Muitos aspectos da reciclagem do tinnitus são semelhantes a estas técnicas.
Muitas pessoas têm uma percepção negativa do tinnitus, embora a sua reacção seja suave. Mas mesmo que as emoções fortes não sejam desencadeadas, a preocupação e o desconforto permanecem, e os sistemas límbico e autonómico continuam a ser activados, produzindo uma resposta emocional perturbada que reduz a qualidade de vida. Estas propriedades de procura de ajuda do zumbido surgem fora do mecanismo auditivo e, portanto, não podem ser tratadas apenas pela audição e métodos relacionados com os ouvidos.
Tratamento do Tinnitus Retraining Treatment
O tratamento bem sucedido do tinnitus na clínica é o resultado da reciclagem e da reaprendizagem. Por muito alto e desagradável que o tinnitus em tempos tenha sido, começa a diminuir quando perde o seu mau significado, e muitos pacientes não o ouvirão durante muito tempo. Na maioria dos casos, porém, as percepções teimosas do paciente são difíceis de mudar.
Reeducar o sistema auditivo subconsciente para aceitar o zumbido como uma condição natural não representa uma vida inteira de sofrimento, nem é um sinal de aviso. Este processo pode durar meses ou mesmo anos. Uma equipa multidisciplinar para a requalificação do tinnitus deve ser orientada por múltiplos peritos experientes neste campo. Para os pacientes com ansiedade ou depressão coexistente ou pré-existente, pode demorar mais tempo a mudar a sua percepção do seu zumbido.
A reciclagem profissional não é apenas um processo de aprendizagem abstracto. Depois de o som ser transmitido do ouvido interno e antes que o cérebro tome consciência dele, existe uma área subconsciente associada à audição, uma parte da célula nervosa que capta sinais com base na necessidade auditiva.
Pense em como podemos ouvir o nosso próprio nome, o som da buzina de um carro à distância, o som de um bebé a atirar e a virar no seu sono, mas não o som da chuva a bater no tejadilho ou das ondas a bater contra a costa. A reciclagem envolve a reorganização e reprogramação do sistema de rede de aquisição selectiva de som no sistema auditivo. Porque embora o zumbido seja um som natural, é considerado como uma ameaça à vida ou à qualidade de vida. A reciclagem do tinnitus inclui em primeiro lugar o reconhecimento da causa do tinnitus. Começa com um exame adequado por um especialista auditivo, seguido de uma explicação do que está a acontecer no ouvido e no cérebro que está a causar a tinnitus. Contudo, os especialistas que acreditam que o tinnitus é um fenómeno que ocorre no ouvido não são úteis. Estamos agora confrontados com grandes dificuldades devido ao facto de ainda prevalecer a abordagem tradicional do tratamento do tinnitus baseada nos danos no ouvido interno e não no modelo neurofisiológico.
É importante reconhecer que os sons considerados irritantes e aparentemente intermináveis do tinnitus que afectam a qualidade de vida são na realidade sinais eléctricos fracos nas vias de condução auditiva que estão consistentemente presentes em todo o lado. Ao fornecer aconselhamento apropriado, os especialistas podem mudar a percepção do tinnitus como uma experiência perigosa ou desagradável, que é considerada imutável.
Adaptação das percepções e respostas
A persistência de um estímulo leva frequentemente a um processo de adaptação, e enquanto este sinal tiver pouco significado, a resposta ao estímulo torna-se cada vez menos significativa. A fase final deste processo é que o sinal já não é detectado e as células nervosas do córtex já não respondem ao mesmo. Para o zumbido isto significa que já não se consegue ouvi-lo, mesmo quando o ouvimos deliberadamente. Este resultado pode ser alcançado durante o treino. Este processo demora normalmente até 2 anos, mas durante as fases iniciais do treino o zumbido torna-se lentamente menos irritante (embora ainda seja percebido como um som alto). Este processo é chamado de resposta de adaptação. Com o tempo, o zumbido torna-se cada vez menos incómodo e eventualmente desaparece ou torna-se um ruído de fundo num ambiente silencioso (adaptação perceptual). Mas isto não acontece quando o tinnitus ainda é percebido como uma bandeira vermelha ou uma má experiência que precisa de ser continuada.
Perda de audição e tinnitus
Quando há uma perda auditiva, o próprio ouvido causa zumbido. A perda de audição pode ser ligeira, ou simplesmente uma perda de audição de tom alto. Qualquer tendência para fazer um esforço para ouvir irá exagerar o sinal de zumbido em áreas subconscientes do cérebro, tornando o sinal de zumbido mais prontamente disponível. É aqui que entra em jogo a importância de usar aparelhos auditivos para corrigir a perda auditiva grave como parte do tratamento da tinnitus. No entanto, na prática clínica, verificamos frequentemente que aparelhos auditivos configurados para pessoas que não estão conscientes do tratamento da tinnitus podem agravar a tinnitus. Em alguns casos, alterações na função do ouvido interno podem desempenhar um papel importante na causa da tinnitus, tais como a doença de Meniere e o neuroma auditivo, mas os métodos de reciclagem não estão relacionados com os factores desencadeantes da tinnitus.
Para determinar a persistência do tinnitus e a nossa resposta emocional ao mesmo, é importante distinguir entre o papel do ouvido na emergência do tinnitus e o papel central de processamento do cérebro fora do sistema auditivo. Apesar da importância da perda auditiva no desenvolvimento do tinnitus, estudos recentes de pacientes com tinnitus demonstraram que não existe diferença estatística na audição entre o grupo do tinnitus e a população normal.
Geradores de Som Desgastados (WSGs)
Os geradores de som vestíveis (WSGs) são funcionalmente diferentes dos silenciadores na medida em que têm a mesma aparência. Em tempos pensou-se que os silenciadores de tinnitus podiam tornar o som do tinnitus inaudível. Agora foi demonstrado que os silenciadores de tinnitus fazem exactamente o contrário, porque o tinnitus só pode ser ouvido durante a adaptação. Quando não se pode sentir um sinal, não se pode adaptar a ele. Imagine se pudesse adaptar-se a ele, simplesmente evitando a aranha que odeia. Melhores resultados podem ser alcançados aplicando ruído de banda larga com baixo ruído que pode ser ouvido simultaneamente com o tinnitus. O ruído de banda larga inclui todas as frequências que activam todas as células nervosas da rede neural subconsciente, tornando-as mais facilmente rearranjadas para que o tinnitus deixe de ser encontrado. Também reduz o contraste entre o tinnitus e o silêncio completo. Assim, pode reduzir temporariamente a tensão causada pelo tinnitus à sua própria maneira, mas o mascarador do tinnitus não conseguirá uma adaptação a longo prazo se não for complementado por TRT-education-de-mystification-reevaluation-desensitization.
Evitar o silêncio
O início do zumbido está frequentemente associado ao silêncio. A maioria dos tinnitus é ouvida à noite num quarto de dormir bem protegido ou numa sala de estar sossegada. A persistência do tinnitus depende não só do significado acrescentado ao tinnitus, mas também do contraste que este produz com o ambiente que o rodeia. O contraste aumenta grandemente a intensidade de qualquer sensação. Uma pequena vela no canto de uma grande sala escura pode parecer deslumbrante, e quando a luz translúcida é acesa, a vela é quase invisível por esta razão. As pessoas que sofrem de tinnitus devem evitar o silêncio completo e reciclar-se para utilizar regularmente uma centena de ruídos a fim de reduzir este contraste. Para todos os efeitos, deve ser aplicada uma variedade de sons. Certificar-se de que os sons de fundo agradáveis estão sempre presentes (um grande ventilador de rotação lenta, uma janela aberta, ou comprar um instrumento que faça sons naturais). A escolha de um que funcione para si demorará algum tempo. Evite mascarar o zumbido, mas é algum outro som que está presente dia e noite. Muitas pessoas que sofrem de tinnitus têm alergias auditivas, pelo que frequentemente procuram ambientes muito silenciosos. A este respeito, são o seu próprio pior inimigo. Em todos os casos, o silêncio é quebrado pela aplicação de uma variedade de sons desagradáveis. Embora a própria aplicação do ruído de banda larga possa aliviar temporariamente o desconforto causado pelo zumbido, é difícil obter resultados a longo prazo se não for combinada com a requalificação. Desmistificar o mecanismo do tinnitus é uma parte crucial desta terapia para que os doentes a compreendam.
Enquanto a percepção do tinnitus como um sinal ameaçador persiste, o mecanismo de condicionamento da sobrevivência do tinnitus na área subconsciente do cérebro é continuamente monitorizado na área subconsciente. A terapia de treino está actualmente disponível em apenas alguns centros, mas cada vez mais otologistas e audiologistas estão a aprender e a aplicar esta técnica.