O cancro do pulmão ocorre no epitélio da mucosa brônquica, também conhecido como cancro brônquico. Nos últimos 50 anos, muitos países relataram um aumento significativo na incidência de cancro do pulmão, que tem ocupado o primeiro lugar entre os doentes masculinos com cancro e está também a aumentar rapidamente nas mulheres, ocupando o segundo ou terceiro lugar entre os tumores malignos comuns nas mulheres. A etiologia do cancro do pulmão ainda não é completamente clara, mas muita informação mostra que o tabagismo pesado a longo prazo é um importante factor causador do cancro do pulmão. A incidência de cancro do pulmão escamoso e indiferenciado é 4 a 10 vezes superior à dos não fumadores que fumam mais de 40 cigarros por dia durante muitos anos. A incidência do cancro do pulmão nos residentes urbanos é mais elevada do que nas zonas rurais, o que pode estar relacionado com a poluição atmosférica e a presença de substâncias cancerígenas no fumo do cigarro. Por conseguinte, o não fumar deve ser promovido e o saneamento ambiental urbano deve ser reforçado.
Quais são as manifestações do cancro do pulmão e como diagnosticar o mesmo?
I. Manifestações clínicas
Quase 2/3 dos doentes com cancro do pulmão já se encontram numa fase avançada (fase III ou IV) quando são diagnosticados. 95% dos pacientes podem ter resultados de exame clínico, e tumor primário, metástase, sintomas sistémicos ou sintomas concomitantes do tumor podem ser os primeiros sintomas dos pacientes.
Os primeiros sintomas causados pelo tumor primário representam 27%, e os sintomas estão relacionados com o local do tumor primário. O cancro do pulmão de tipo central manifesta-se como tosse seca irritante, retenção de respiração, episódios recorrentes de pneumonia na mesma área, hemoptise ou asma, sintomas de nervo laríngeo recorrente, compressão frênica do nervo ou síndrome de compressão da veia cava superior. Os tumores periféricos estão mais frequentemente associados a dor torácica, retenção de respiração ou efusão pleural. Grandes lesões de tipo periférico, necrose central e cavidades acabam por se apresentar com manifestações semelhantes a abcessos pulmonares, um agrupamento comum de sintomas para cancro do pulmão primário.
Lesões metastáticas distantes causam 32% dos primeiros sintomas. Os locais metastáticos distantes comuns incluem: gânglios linfáticos, glândulas supra-renais, fígado, osso, pulmão, cérebro e parede torácica, produzindo alguns sintomas correspondentes, indicando que o cancro do pulmão atingiu uma fase avançada, tais como: tumor próximo da superfície mediastinal pode invadir o nervo frênico, causando paralisia ipsilateral do diafragma, mostrando posição elevada do diafragma e movimento respiratório anormal sob fluoroscopia; invadir o nervo recorrente ipsilateral da laringe, causando rouquidão e voz rouca. Pode invadir e comprimir o nervo do plexo braquial, gânglio simpático cervical e artéria subclávia, resultando numa série de sintomas específicos, tais como dormência e dor nos membros superiores ipsilaterais, que são gradualmente aumentados e difíceis de tolerar; alterações atróficas nos músculos e pele, veias irritadas e edematosas nos membros superiores; e síndrome simpático cervical, tais como ptose ipsilateral, estreitamento da pupila, olhos afundados e ausência de transpiração no rosto.
10-20% dos doentes com cancro do pulmão têm síndromes associadas ao tumor, as mais comuns são o cancro do pulmão de pequenas células e o carcinoma escamoso. As síndromes comuns associadas ao tumor incluem: osteoartrose de origem pulmonar (pilão e dedo de morteiro, osteoartrose, hiperplasia periosteal, etc.), SIADH (síndrome de secreção anormal de hormona antidiurética), hipercalcemia, etc., e síndrome de Cushing, miastenia gravis ou aumento da mama masculina. Cerca de 16% dos pacientes têm sintomas neuromusculares. Alguns pacientes têm doenças de pele combinadas, tais como esclerodermia e acantose nigricans.
A manifestação clínica do cancro do pulmão está estreitamente relacionada com a localização, tamanho, se o cancro está a comprimir, a invadir órgãos adjacentes e se há metástase. Se o cancro crescer nos tubos bronquiais maiores, aparece frequentemente tosse irritante. O aumento do cancro afecta a drenagem brônquica e pode causar expectoração por pus quando é secundário à infecção pulmonar. Outro sintoma comum é a expectoração com sangue, geralmente com manchas de sangue ou sangue na expectoração ou pequena quantidade intermitente de hemoptise; alguns doentes têm um valor de referência importante para o diagnóstico mesmo que tenham expectoração com sangue uma ou duas vezes. Em alguns doentes, devido a uma grande obstrução brônquica causada por tumor, podem aparecer sintomas como aperto torácico, falta de ar, febre e dores no peito.
Quando o cancro do pulmão avançado comprime órgãos e tecidos adjacentes ou ocorre metástase distante, pode produzir.
1. compressão ou invasão do nervo frênico, causando paralisia ipsilateral do diafragma.
2. A compressão ou invasão do nervo laríngeo recorrente pode causar paralisia da corda vocal e rouquidão.
3, a compressão da veia cava superior pode causar raiva nas veias da face, pescoço, extremidades superiores e peito superior, edema do tecido subcutâneo, e aumento da pressão venosa nas extremidades superiores.
4.Invasion da pleura pode causar efusão pleural, que é na sua maioria hemorrágica.
5.The o cancro invade o mediastino e pressiona o esófago, o que pode causar dificuldade em engolir.
6.Lung o cancro no lobo superior, também chamado tumor Pancoast ou tumor do pulmão supraglótico, pode invadir e comprimir os órgãos ou tecidos localizados na abertura torácica superior, tais como a primeira costela, artéria e veia supraclavicular, plexo braquial, nervo simpático cervical, etc, resultando em dor no peito, raiva da veia jugular ou veia do membro superior, edema, dor no braço e distúrbio do movimento do membro superior, queda ipsilateral da pálpebra superior, estreitamento da pupila, olho afundado, sem suor facial, etc. Síndrome do nervo simpático.
Em alguns casos de cancro do pulmão, devido às substâncias endócrinas produzidas pelo cancro, podem aparecer clinicamente sintomas sistémicos não-metastáticos, tais como síndrome de osteoartrite (dedos de pilão e argamassa, artralgia, hiperplasia periosteal, etc.), síndrome de Cushing, miastenia gravis, aumento da mama masculina, nevralgia muscular múltipla e outros sintomas extra-pulmonares. Estes sintomas podem desaparecer após a ressecção do cancro do pulmão.
II. Diagnóstico
O diagnóstico de cancro primário do pulmão bronquial baseia-se em sintomas, sinais, manifestações de raios-x e exame das células do cancro da expectoração (exame da expectoração). Devem ser tomadas diferentes medidas no trabalho de diagnóstico de acordo com diferentes situações.
(A) Raio X negativo e exame da expectoração negativa
1.Anyone sem sintomas mas com três grandes factores de alto risco (masculino, idade ≥45 anos e fumar >400 cigarros/ano) deve ser submetido semestralmente a um exame microscópico de raio-X fluorescente de 70-100mm ou fluoroscopia torácica e citologia da saliva.
2. Qualquer pessoa com hemoptise ou/e tosse sufocante seca com três factores principais de alto risco deve submeter-se a citologia da expectoração repetida e ser submetida a uma terapia anti-inflamatória regular ao mesmo tempo; a broncoscopia fibrosa (fibronectomia) e a fluoroscopia televisiva podem ser consideradas. Se o exame da expectoração repetida ou microscopia ainda for negativo, deve ser revisto de dois em dois meses e ser seguido durante um ano.
(B) Radiografia negativa e exame positivo da expectoração
1.Exclude trato respiratório superior e carcinoma do esófago.
2.Perform fibrinoscopia, esforçar-se por examinar em sub-segmentos, e se houver suspeita de espessamento da mucosa local, rugosidade ou manchas de sangue, exame com pincel, lavagem ou perfuração da mucosa da parede brônquica deve ser realizado na área para procurar células cancerígenas. Se forem encontradas irregularidades locais ou rugosidades, deve ser considerada para biopsia de mordedura.
3.Conduct TV fluoroscopia e mudar a posição do corpo, concentrando-se em pequenos focos de nódulos em áreas escondidas.
4.If nenhuma lesão é encontrada pelos exames acima mencionados, a expectoração, a microscopia electrónica e a fibrinoscopia devem ainda ser repetidas de dois em dois meses. O exame CT também pode ser realizado, e a subdivisão pode ser feita em locais suspeitos. O exame regular deve ser continuado por um período não inferior a um ano.
(C) Exame positivo de raio-X e exame negativo da saliva
1.Patients com pneumonia segmentar ou lobar ou pneumonia obstrutiva e suspeita de cancro do pulmão central deve ser submetida a fibrinoscopia, incluindo biopsia trans-fibrinoscópica (TBB), ou broncografia selectiva; e reforçar repetidamente o exame da expectoração.
2. A tomografia local deve ser realizada para lesões em massa ou nodais. A biopsia pulmonar transbroncoscópica (TBLB), ou biopsia pulmonar percutânea, ou aspiração para diagnóstico citológico, deve ser realizada, se disponível.
3.Continuous O exame da expectoração deve ser feito pelo menos doze vezes.
4.If o exame repetido da expectoração ainda é negativo, e o raio-x é altamente suspeito de cancro do pulmão, a dissecção e a biópsia da secção congelada devem ser realizadas.
(D) Raio X positivo e exame positivo da expectoração
1.Actively fazer a preparação pré-cirúrgica.
2. Em caso de suspeita de aumento dos gânglios linfáticos regionais, podem ser tirados filmes de estratificação oblíqua frontal e lateral. Para um estágio limitado de cancro de pulmão de pequenas células, tomografia computorizada e película de estratificação oblíqua lateral, ultra-som hepático, ecografia de isótopos ósseos e aspiração da medula óssea em esfregaço de biopsia devem ser usados rotineiramente em grandes hospitais para facilitar o desenvolvimento do plano de tratamento.
III. Perfil patológico
O cancro do pulmão tem origem no epitélio da mucosa brônquica e os que estão confinados à membrana do porão são chamados de carcinoma in situ. O carcinoma pode crescer para o lúmen brônquico ou/e tecidos pulmonares adjacentes, e pode propagar-se através de metástases linfáticas, hematológicas ou transbrônquicas. A taxa de crescimento e a propagação metastática do carcinoma estão relacionadas com as características biológicas do carcinoma, tais como o tipo histológico e o grau de diferenciação.
A distribuição do cancro do pulmão é mais no pulmão direito do que no esquerdo, e mais no lóbulo superior do que no inferior. Os carcinomas podem ocorrer desde o brônquio principal até ao brônquio fino. O cancro do pulmão originário do brônquio principal e do brônquio lobar e localizado perto do hilo é chamado cancro do pulmão central; o cancro do pulmão originário abaixo do brônquio do segmento pulmonar e localizado na parte periférica do pulmão é chamado cancro do pulmão periférico.
(I) Classificação Clinicamente, o cancro do pulmão é geralmente classificado nos quatro tipos seguintes.
1.Squamous carcinoma celular (também chamado carcinoma escamoso): é o mais comum entre todos os tipos de cancro do pulmão, sendo responsável por cerca de 50%, e a maioria dos pacientes tem mais de 50 anos, sendo os homens responsáveis pela maioria deles. A maioria deles provém dos brônquios maiores e são frequentemente cancro do pulmão central. Embora o grau de diferenciação do carcinoma escamoso varie, tem geralmente uma taxa de crescimento lento, um longo curso da doença, e é mais sensível à radiação e à quimioterapia. Primeiro metástase através de metástases linfáticas, e a metástase hematogénica ocorre mais tarde.
2.Undifferentiated carcinoma: É apenas o segundo em relação ao carcinoma escamoso na taxa de incidência, visto principalmente nos homens, com uma idade de início mais jovem. Tem geralmente origem em brônquios maiores e é um tipo central de cancro do pulmão. Pode ser dividido em células de aveia, pequenas células redondas e grandes tipos de células de acordo com a morfologia das células tecidulares, entre as quais a célula de aveia é a mais comum. O carcinoma indiferenciado é altamente maligno, cresce rapidamente, tem metástases linfáticas e hematológicas precoces, e é mais sensível à radiação e à quimioterapia.
Adenocarcinoma: Tem origem no epitélio da mucosa do brônquio, e alguns têm origem nas glândulas mucosas do grande brônquio. A incidência é menor que a do carcinoma escamoso e indiferenciado. Ocorre numa idade mais jovem e é relativamente comum nas mulheres. A maioria dos adenocarcinomas tem origem nos brônquios menores e são cancros pulmonares do tipo periférico. Não há nenhum sintoma clínico óbvio na fase inicial, mas é frequentemente detectado durante a radiografia do tórax e aparece como um caroço redondo ou oval, que geralmente cresce lentamente mas por vezes a metástase da corrente sanguínea ocorre precocemente, enquanto que a metástase linfática ocorre mais tarde.
4.Alveolar carcinoma celular: Tem origem no epitélio da mucosa brônquica e é também chamado carcinoma alveolar brônquico fino ou adenocarcinoma brônquico fino. A sua localização é em redor do campo pulmonar. Tem a mais baixa taxa de incidência entre todos os tipos de cancro do pulmão e é mais comum nas mulheres. As células cancerosas crescem ao longo dos bronquíolos, condutas alveolares e paredes alveolares sem invadir o septo alveolar. As metástases linfáticas e hematogénicas ocorrem mais tarde, mas podem propagar-se a outros lóbulos pulmonares ou invadir a pleura através dos bronquíolos. O carcinoma celular alveolar pode ser morfologicamente nodular ou difuso, o primeiro pode ser um único nódulo ou múltiplos nódulos; a última morfologia assemelha-se a uma pneumonia. O tipo nodular com âmbito de lesão limitado tem melhor eficácia na ressecção cirúrgica.
Só um diagnóstico precoce e um tratamento precoce podem alcançar melhores resultados, portanto, devemos promover amplamente o conhecimento do público sobre a prevenção do cancro. Para adultos com mais de 40 anos de idade, é aconselhável realizar um rastreio radiográfico do tórax uma vez de seis em seis meses. Para aqueles com sintomas suspeitos, tais como tosse durante muito tempo, sangue na expectoração e sombra pulmonar, deve ser realizada uma série de exames detalhados para clarificar o diagnóstico. Para os nódulos ≤5mm encontrados no rastreio, devem ser revistos uma vez a cada 3 meses; nódulos de 6-10mm devem ser biopsiados por punção percutânea, e se a biopsia não for possível, a TC deve ser revista a cada 3 meses; nódulos >1cm devem ser biopsiados.
O cancro do pulmão adopta actualmente a fase clínica do sistema TNM publicada pela União Internacional Contra o Cancro em 1997, que só é aplicável ao cancro do pulmão de células não pequenas. O cancro do pulmão de pequenas células adopta principalmente um sistema em duas fases, a saber: tipo limitado e tipo extensivo. O tipo limitado é definido como uma lesão confinada a um lado do tórax com ou sem metástase ipsilateral mediastinal ou supraclavicular do gânglio linfático. Representa apenas 26% dos cancros de pequenas células do pulmão. O tipo extensivo é definido como uma lesão que excede o âmbito do tipo limitado.
Correspondendo a um ou mais indicadores de TNM, há quatro níveis de estadiamento do tumor, tendo o estádio I o melhor prognóstico e o estádio IV o pior.
Que testes devem ser feitos para o cancro do pulmão?
1.Sputum O exame citológico esfoliativo é simples e fácil de realizar, mas a taxa de detecção positiva é apenas 50%~80%, e há 1%~2% de falsos positivos. Este método é adequado para o rastreio em grupos de alto risco e para confirmar o diagnóstico de imagens intrapulmonares isoladas ou hemoptise inexplicada.
2. A citologia por aspiração pulmonar percutânea é indicada para lesões periféricas e não é adequada para casos de peito aberto por várias razões, enquanto outros métodos não conseguem estabelecer um diagnóstico histológico. Actualmente, tende a ser combinado com a TC com uma agulha fina, que é mais segura de operar e tem menos complicações. A taxa de positividade é de 74%-96% em tumores malignos e de 50%-74% em tumores benignos. As complicações incluem pneumotórax 20%~35% (cerca de 1/4 deles precisam de ser tratados), pequena quantidade de hemoptise 3%, febre 1,3%, embolia aérea 0,5%, implante de agulha 0,02%. A cirurgia torácica é menos aplicada devido à disponibilidade de exame toracoscópico e exploração de peito aberto.
3.Cytological exame por toracocentese Os doentes suspeitos ou diagnosticados com cancro do pulmão podem ter efusão pleural ou metástase de disseminação pleural. A análise citológica do derrame pleural extraído por toracocentese pode clarificar a fase, e para alguns casos, pode também fornecer uma base para o diagnóstico. Para o cancro do pulmão com derrame pleural, o adenocarcinoma broncopulmonar tem a maior taxa de detecção, com uma taxa de diagnóstico citológico positivo de 40% a 75%. Se a análise citológica do derrame pleural obtido por punção não puder fazer um diagnóstico, podem ser considerados outros meios de exame, tais como a toracoscopia.
Para doentes com cancro do pulmão, a biopsia de rotina do músculo oblíquo inacessível ou dos gânglios linfáticos supraclaviculares raramente revela metástases, e a taxa de diagnóstico é de quase 90% para doentes com gânglios linfáticos supraclaviculares palpáveis. Complicações tais como pneumotórax e hemorragia são ocasionalmente observadas com biopsia, mesmo que raramente. Para casos com gânglios linfáticos palpáveis no músculo oblíquo ou supraclavicular, advoga-se agora que a FNAB (biópsia por aspiração de agulha fina) deve ser realizada enquanto a biópsia cirúrgica dos gânglios linfáticos é reservada. A histologia de rotina e o exame imuno-histoquímico apropriado podem ajudar no diagnóstico da tipagem celular.
Foram identificados muitos tipos de marcadores tumorais séricos relacionados com o cancro do pulmão, que podem indicar o aumento de factores cancerígenos ou o grau de “desintoxicação” de certos carcinogéneos. Os marcadores tumorais séricos para o cancro do pulmão podem ser indicadores valiosos para o estadiamento e análise prognóstica do tumor, e podem ser utilizados para avaliar a eficácia do tratamento. Os resultados dos testes de marcadores tumorais devem ser integrados com outros resultados de testes e não podem ser utilizados apenas para diagnosticar o cancro.
6.Monoclonal scan de anticorpos A utilização de anticorpos monoclonais para o censo, diagnóstico e estadiamento é um campo experimental actual. A absorção de anticorpos é também afectada pelo tamanho e localização do tumor.
(1) O diagnóstico por raios X é o meio mais comum de diagnóstico do cancro do pulmão, e a sua taxa de detecção positiva pode atingir mais de 90%. As manifestações precoces do cancro do pulmão por raios-x incluem: ① sombra esférica isolada ou pequena infiltração irregular; ② ventilação unilateral deficiente durante a inspiração profunda sob fluoroscopia e ligeira deslocação do mediastino para o lado afectado; ③ enfisema limitado durante a fase expiratória; ④ oscilação mediastinal durante a respiração profunda; ⑤ se o cancro do pulmão progredir e bloquear um segmento ou brônquio lobar, a parte distal do bloqueio absorverá gradualmente gás e formará uma opacificação segmentar, e esta opacificação formará pneumonia ou abcesso pulmonar se esta parte não-distendida for infectada. O cancro do pulmão mais avançado pode ser visto como um enorme nódulo de massa no campo pulmonar ou hilo pulmonar sem calcificação, lobulado, geralmente uniforme em densidade, com rebarbas nas extremidades, textura vascular distorcida em torno da periferia, e por vezes liquefeito no centro, aparecendo como uma cavidade interior de parede espessa, excêntrica, e irregular. O tempo de dobragem é curto. Quando a massa bloqueia o lobo ou o brônquio comum, lobar ou atelectasia pulmonar inteira aparece, e uma grande quantidade de líquido pleural é vista quando a pleura está envolvida, e a destruição das costelas é vista quando a parede torácica é invadida.
(2) Exame CT No diagnóstico e estadiamento do cancro do pulmão, o exame CT é o meio de exame não-invasivo mais valioso, que pode detectar a localização e extensão cumulativa do tumor, e pode também distinguir grosseiramente a sua natureza benigna e maligna. A TC também pode mostrar claramente o hilo, mediastino, parede torácica e infiltrados pleurais, que podem ser utilizados para o estadiamento do cancro do pulmão. A TC abdominal é muito útil para observar se existem metástases em órgãos intra-abdominais como o fígado, rim e glândula adrenal.
(3) A ressonância magnética (RM) tem um certo valor no diagnóstico e estadiamento do cancro do pulmão. A sua vantagem é que pode mostrar a anatomia do mediastino nos planos sagital e coronal, e mostrar claramente a relação entre o tumor central e os órgãos e vasos sanguíneos circundantes sem imagem, de modo a determinar se o tumor invadiu os vasos sanguíneos ou comprimiu e circundou os vasos sanguíneos. Se o tumor for superior a 1/2 da circunferência, será difícil de ressecar; se for superior a 3/4 da circunferência, a cirurgia não é necessária. A RM também pode mostrar claramente quando o tumor invade tecidos moles, e é mais valiosa para a avaliação do tumor de sulco supraglótico. A RM é semelhante à TC no exame dos gânglios linfáticos hilares e mediastinais, e pode mostrar claramente o aumento dos gânglios linfáticos, mas a especificidade é fraca.
(4) Broncoscopia A taxa de detecção positiva é de 60%~80%, e podem ser observadas alterações nos brônquios de grau 4~5 tais como inchaço, estenose, e ulceração, e podem ser realizadas citologias de esfregaço, biopsia da mordida, e lavagem local. Este exame, que é geralmente seguro, também foi relatado como sendo complicado por hemorragia após 9% a 29% das biópsias. Deve ter-se cuidado ao deparar com tumores suspeitos de serem carcinoides e ricos em fluxo de sangue visual, e é melhor evitar traumas de biopsia.
(5) Exame ECT As imagens ósseas ECT detectam lesões 3-6 meses antes do que a radiografia normal, e podem detectar metástases ósseas mais cedo. Se a lesão tiver atingido a fase média e a descalcificação da lesão óssea atingir mais de 30%~50% do seu conteúdo, tanto a radiografia como as imagens ósseas serão positivas, se a reacção osteogénica da lesão estiver quiescente e o metabolismo não estiver activo, as imagens ósseas serão negativas e a radiografia será positiva, as duas complementam-se mutuamente e podem melhorar a taxa de diagnóstico.
(6) Mediastinoscopia A mediastinoscopia deve ser realizada sob anestesia geral quando os gânglios linfáticos dos grupos anteriores, paratraqueais e inferiores (2, 4, 7) são aumentados como se vê na TC. É feita uma incisão transversal no recesso superior do esterno, os tecidos moles anteriores do pescoço são separados rotundamente para alcançar o espaço traqueal anterior, a passagem traqueal anterior é libertada rotundamente, e é colocado um campo de visão para passar lentamente atrás da artéria inominada para observar o aumento dos gânglios linfáticos no paratraqueal, nos ângulos traqueobrônquicos e nas áreas infraluminais. Dados clínicos mostram que a taxa global positiva é de 39%, a taxa de mortalidade é de cerca de 0,04%, e 1,2% têm complicações tais como pneumotórax, paralisia do nervo laríngeo, hemorragia, febre, etc.
(7) O exame PET pode detectar metástases extratorácicas inesperadas, o que pode tornar o período pré-operatório mais exacto. Não há taxa de falso-positivo em casos de metástases extratorácicas, mas os resultados falso-positivos da PET em granulomas intra-mediastinais ou outra linfadenopatia inflamatória precisam de ser confirmados por citologia ou biopsia.