[Resumo] Objectivo Investigar o método e a eficácia da nefrolitotomia percutânea na posição prona para o tratamento dos cálculos renais. Métodos: Após nefropunctura percutânea minimamente invasiva com localização por raios X, ureteroscopia e máquina de lastro pneumático foram utilizados para litotripsia e extracção de pedra. Todos os 17 casos foram bem sucedidos no estabelecimento do acesso PCN numa só fase, sem falhas de perfuração ou conversão para cirurgia aberta. 13 casos tiveram pedras de fase I removidas e 4 casos tiveram pedras residuais (3 casos tiveram pedras de fase II removidas e 1 caso foi curado pela ESWL após recusa de cirurgia). Conclusão A cirurgia PCNL na posição horizontal para o tratamento das pedras nos rins é menos invasiva e tem uma recuperação mais rápida. A posição confortável do paciente facilita a monitorização intra-operatória da anestesia, melhora a segurança cirúrgica e ajuda a descarga de pedra intra-operatória com bons resultados. Wang Chuansheng, Departamento de Urologia, Lu’an Hospital de Medicina Tradicional Chinesa
[Palavras-chave] Pedra renal, nefrolitotomia percutânea minimamente invasiva, postura
A nefrolitotomia percutânea (PCNL) tornou-se o principal método cirúrgico para o tratamento das pedras nos rins (>=3 cm de diâmetro). A fim de superar estas desvantagens, realizámos PCNL na posição prona em 17 pacientes com cálculos renais, de Novembro de 2005 a Junho de 2007.
Temas e métodos
(i) Dados clínicos
Neste grupo, houve 17 casos, 12 homens e 5 mulheres, com idades compreendidas entre 42 e 73 anos, com uma média de 56 anos de idade. Entre eles, houve 6 casos de pedras pélvicas e de cálice solitárias e 11 casos de pedras de veado, com o maior diâmetro de pedra a atingir 8 cm. 5 deles tinham sido submetidos a ESWL ou cirurgia aberta, e 1 caso foi combinado com doença pulmonar obstrutiva crónica. Foi realizada uma ecografia pré-operatória, KUB, IVU e CT 3D para determinar a localização e tamanho das pedras.
(ii) Métodos
Foi utilizada anestesia epidural + anestesia lombar. O doente foi primeiro colocado na posição de litotomia, e o ureter do lado afectado foi inserido retrogradamente no cateter ureter F5-6 na pélvis renal para receber irrigação salina, e o cateter foi deixado no lugar, e o doente foi colocado na posição deitada. A zona das costelas lombares do lado afectado é acolchoada com um saco de água (escolher um saco de água de tamanho diferente de acordo com a forma do corpo). É inclinado para cima a 40° a 45° e o braço ipsilateral é fixado ao suporte cirúrgico acima do pescoço, tendo o cuidado de revelar a linha axilar posterior e a linha do ângulo subescapular. Sob o posicionamento dos raios-X do arco C, o intervalo e o ponto de perfuração são seleccionados de acordo com a análise pré-operatória KUB e CT da distribuição e localização das pedras, utilizando frequentemente as linhas axilares subcostal e posterior como ponto de perfuração, que pode ser adequadamente variado de acordo com a situação real, com a direcção de entrada da agulha inclinada 10° a 25° para cima no plano horizontal e 10° a 45° cefalad no plano coronal. A agulha é normalmente inserida rapidamente no final da inspiração do paciente, o núcleo da agulha é retirado para ver o fluxo de urina, o fio de zebra é colocado, a bainha da agulha é retirada e a pele é cortada aproximadamente 0,5cm a 0,7cm ao longo do fio-guia para dilatar o canal com um dilatador fascial a 16F. A monitorização fluoroscópica de raios X intermitente é realizada para assegurar uma dilatação precisa da perfuração e a fina bainha plástica 16F é deixada no local para estabelecer o acesso renal percutâneo. wolfF8 a 9,8 ureteroscópio na bomba de perfusão Sob perfusão intermitente de baixa pressão, a pedra está localizada na pélvis renal ou nas calças através do canal PCN. A pedra é esmagada com a máquina de lastro pneumático EMS, pequenas pedras podem ser lavadas pela bomba de perfusão hidráulica e as pedras ligeiramente maiores são removidas com as mandíbulas das mandíbulas. Após a remoção da pedra, um tubo duplo J é colocado em linha através do canal PCN e um tubo de silicone 16F é deixado no lugar para drenagem da nefrostomia.
(iii) Resultados
Neste grupo, o PCNL foi realizado em 17 casos com o paciente deitado, e todos foram bem sucedidos, sem falhas de punção ou conversão para cirurgia aberta. Neste grupo, 13 pedras foram removidas na primeira fase (taxa de remoção de 76,4% na primeira fase) e 4 pedras permaneceram, das quais 3 foram removidas na segunda fase e 1 foi curada pela ESWL. 94,1% das pedras foram removidas. O tubo de nefrostomia foi removido 3 a 5 dias após a cirurgia e o tubo duplo J foi deixado no lugar e removido 2 a 4 semanas após a cirurgia.
Discussão
O PCNL é normalmente realizado na posição prona, mas há uma série de desvantagens quando se encontra na posição prona. (1) a posição prona coloca pressão no peito, o que pode levar a uma respiração deficiente durante a cirurgia; (2) a posição prona não facilita a observação atempada do doente pelo anestesista; (3) quando ocorre obstrução intra-operatória das vias aéreas, a posição prona não permite uma reanimação atempada. Nos últimos anos, estudiosos no país e no estrangeiro começaram a explorar a viabilidade e segurança da utilização da posição prona PCNL. A chave para o sucesso deste procedimento é a selecção do local da punção, e a inserção de um cateter ureteral e a injecção de água para criar uma “hidronefrose” artificial antes da punção é também muito importante para o sucesso da punção. O desenho do local da perfuração deve concentrar-se na proximidade do rim e na proximidade da pedra, e a distância mais curta ao rim e à pedra deve ser escolhida como a via de perfuração e dilatação. Normalmente a punção é realizada sob orientação de raios X numa área segura entre a linha axilar posterior da 12ª costela e a linha do ângulo subescapular, entrando a partir da linha posterior das calicíase renais médias, o que evita a hemorragia. Os danos no cólon, hilo renal, pleura, etc. são também facilitados pela oscilação do ureteroscópio desde as calças médias até às calças superiores e inferiores e à ureter distal.
Este método tem as seguintes vantagens: (1) a pele, gordura subcutânea, músculos e tecidos perirrenais estão menos traumatizados e o paciente recupera rapidamente após a cirurgia; (2) o paciente está numa posição confortável e não é necessária nenhuma prática especial antes da cirurgia; (3) é menos provável que ocorram complicações de lesão do cólon do que na posição prona e a posição não tem um efeito significativo na circulação e respiração, pelo que o procedimento também pode ser realizado em pessoas com má função cardiopulmonar; (5) é fácil para o anestesista observar, e a intubação traqueal intra-operatória pode ser facilmente alterada para (6) O ângulo entre o canal PCN e o plano horizontal é pequeno quando deitado, de modo a que a pedra possa ser facilmente enxaguada durante a operação. No processo de litotripsia, a pélvis renal ou pedículo ureteral é levantada primeiro e o fio de zebra é passado através da pedra, o que impede que a pedra ou coágulo sanguíneo bloqueie o ureter. Se a pedra for demasiado grande para ser removida de uma vez ou se houver muito sangramento intra-operatório, um tubo de nefrostomia pode ser deixado no lugar e a pedra pode ser removida na segunda fase 5-7 dias depois.
Os resultados deste grupo mostram que o tratamento de cálculos renais com PCNL na posição horizontal é menos invasivo, confortável para o paciente, facilita a monitorização intra-operatória da anestesia, melhora a segurança cirúrgica, e ajuda a expulsão intra-operatória de cálculos com bons resultados.
Referências
1, Wu Jieping, ed. Urologia, Jinan: Shandong Technical Press. 2001: 659
2, Zheng H, Lu Chenggong, urologia endoluminal e pedras urinárias. Revista Chinesa de Urologia. 1996.17: 160
3, Na Yanqun, ed. Atlas de diagnóstico e tratamento endoscópico em urologia, 1ª ed. Zhengzhou: Henan Science and Technology Press. 2001.8
4. Feng Gang, Su Zexuan e Li Xun, Anatomia aplicada da nefrolitotomia percutânea minimamente invasiva e a sua aplicação clínica. Chinese Journal of Clinical Anatomy. 2004.4: 432-434
5. Liu X. M., Ren S. Q., Wu X. M. Nefrolitotomia ureteroscópica percutânea minimamente invasiva para extracção de pedras do tracto urinário superior. Journal of Clinical Urology 2004.9: 563-564
6. Zhou Fuxiang, Gaoxin e Xiao Cuilan, Aplicação de nefrolitotomia percutânea no tratamento de pedras nos rins na posição horizontal. Revista Chinesa de Cirurgia. 2006.14: 991-992
7. Huang J, Permit W, Guo Z F. Um relatório de 55 casos de nefrolitotomia percutânea minimamente invasiva na posição reclinada. Revista Chinesa de Urologia 2007.1: 15–18