Avaliar o valor da angiografia em espiral multislice CT (MSCTA) na aplicação pré-operatória da intervenção do carcinoma hepatocelular. Métodos A MSCTA e a angiografia de subtracção digital (DSA) foram realizados em 62 pacientes com carcinoma hepatocelular antes da quimioembolização da artéria hepática para analisar a anatomia da artéria hepática, artérias de alimentação do carcinoma hepatocelular e sistema venoso portal. Os resultados MSCTA foram altamente consistentes com a DSA ao mostrar a anatomia da artéria abdominal e da artéria hepática.
A projecção de intensidade máxima (PMI) e a ASD foram ambas melhores do que o volume (RV) para artérias que alimentam tumores (P<0,05); a PMI foi melhor do que a RV para artérias hepáticas de grau 3 (P<0,05), e não houve diferença com a ASD; a PMI foi melhor do que a RV para artérias hepáticas de grau 4 e acima. Não houve diferença estatística entre MSCTA e DSA para a exposição de trombos de cancro portal e vasos colaterais (P<0,05), e DSA foi superior a MSCTA para a exposição de fístula artéria hepática-portal (P<0,05).
Conclusão A MSCTA pode exibir com precisão a artéria fornecedora de sangue e o sistema venoso portal do carcinoma hepatocelular e orientar eficazmente o tratamento intervencionista.
O carcinoma hepatocelular primário é insidioso, altamente maligno, e a maioria dos doentes encontra-se nas fases média e tardia do primeiro diagnóstico, e apenas 20% deles podem ser ressecados cirurgicamente. A quimioembolização da artéria hepática transcatheter (TACE) é o tratamento mais comum para o carcinoma hepatocelular inconectável [1-2]. Uma compreensão abrangente da anatomia e variantes das artérias hepáticas, bem como da origem da artéria fornecedora do tumor e comorbidades relacionadas, pode orientar eficazmente a conclusão bem sucedida do tratamento intervencionista.
Neste estudo, foi aplicada a angiografia CT espiral multislice (MSCTA) para fornecer a informação acima referida, que se resume como se segue.
1. Dados e métodos
1.1 Dados gerais Foram recolhidos 62 pacientes com cancro primário do fígado que foram submetidos a tratamento intervencionista no nosso hospital de Setembro de 2009 a Outubro de 2011, e todos eles preencheram os critérios de diagnóstico do “Código de Diagnóstico do Cancro do Fígado Primário (versão 2011)” do Ministério da Saúde [3]. Houve 50 casos masculinos e 12 casos femininos, com idades entre os 26-81 anos, com uma idade média de (53,9±13,2) anos. Houve 38 casos de carcinoma hepatocelular gigante, 14 casos de carcinoma hepatocelular difuso e 10 casos de carcinoma hepatocelular nodular múltiplo; 25 casos tinham trombose venosa portal, 19 casos tinham fístula artéria hepática – veia porta e 3 casos tinham fístula artéria hepática – veia hepática. Todos os doentes foram submetidos a exame MSCTA no prazo de 1 semana antes da intervenção.
1.2 Método de exame MSCTA e técnica de reconstrução Foi utilizado um aparelho de TCV GE Lightspeed de 64 filas, e os pacientes foram examinados na direcção cefalópode, variando desde o ápice do fígado até ao pólo inferior do rim. Parâmetros de varrimento: tensão 120 kV, corrente 250 mAs, colimação: 64×0,625, espessura da camada 5 mm, passo 1,375:1, tempo de rotação 0,5 s. As varreduras de melhoramento foram realizadas utilizando uma seringa de alta pressão com injecção de massa de agente de contraste não iónico iohexol (300 mgI/mL, 1,5 mL/kg, total 80-120 mL) a uma taxa de injecção de 3,5 mL/s.
O tempo de atraso da fase arterial foi determinado utilizando a técnica de gatilho de contraste, tendo o centro da aorta abdominal ao nível das vértebras torácicas como a área de interesse, e o limiar do ponto de gatilho foi fixado em 100 Hu/6 s. O tempo médio de atraso da fase arterial foi de 24 s; a fase portal começou 12 s após o fim da fase arterial, e o tempo médio de atraso foi de 45 s; a fase parenquimatosa começou 11 s após o fim da fase portal, e o tempo médio de atraso foi de 65 s em média.
Os dados originais das fases arterial, portal e parenquimatosa foram reconstruídos com uma espessura de camada de 0,625 mm e um intervalo de 0,625 mm na posição axial, e as imagens reconstruídas foram transferidas para a estação de trabalho AW 4.3 para pós-processamento. Os métodos de imagem 3D incluíram projecção de intensidade máxima (MIP), renderização de volume (VR), reformação multiplanar (MPR), etc.
1. 3 Arteriografia abdominal e tratamento TACE Utilizando a máquina Siemens Angiostar plus ou GE Innova 3100 DSA, a artéria femoral foi perfurada pelo método Seldinger, o cateter RH foi inserido na artéria abdominal, e 30 mL de agente de contraste iohexol (300 mgI/mL) foi injectado a uma taxa de 8 mL/s com uma seringa de alta pressão, e angiografia de subtracção digital ( A angiografia de subtracção digital (DSA) foi realizada a uma velocidade de 2 quadros/s, e o paciente foi exposto durante 20 s sob um rigoroso estado de retenção de respiração, e após a aquisição da imagem, o desenvolvimento do tumor na artéria hepática e nos estádios parenquimatosos foi repetida e dinamicamente observado.
A imagem, com uma taxa de injecção de 15 mL/s e um volume total de 30 mL, a fim de detectar a variante do fornecimento de sangue, combinada com MSCTA pré-operatória para a variante do carcinoma hepatocelular ou artérias colaterais de fornecimento de sangue após a canulação super-selectiva para o tratamento TACE.
1.4 Índices de observação A análise comparativa de dois tipos de imagens vasculares, MSCTA e DSA, foi realizada por dois médicos assistentes de imagem; os ramos direito e esquerdo da artéria hepática e os troncos esquerdo e direito da veia porta foram considerados de grau 1, os seus ramos foram considerados de grau 2, e a artéria hepática com ramos de grau 4 e superiores foram considerados de grau 4.
Observações principais.
①The origem, curso e variação da artéria abdominal e vasculatura da artéria hepática;
②Lateral fornecimento de sangue de ramos do carcinoma hepatocelular;
(③) Trombose venosa portal do cancro e fístula arteriovenosa.
1.5 Tratamento estatístico Os dados foram analisados estatisticamente pelo software estatístico SPSS13.0, e o teste χ2 foi realizado para cada índice de avaliação, e P<0.05 indicou que a diferença era estatisticamente significativa.
2, Resultados
2.1 Apresentação da anatomia da artéria abdominal e da artéria hepática A MSCTA pode apresentar claramente a anatomia da artéria abdominal e da artéria hepática em todo o grupo de 62 pacientes com carcinoma hepatocelular, o que é altamente consistente com a DSA, e orienta melhor o julgamento da fonte de fornecimento de sangue arterial do carcinoma hepatocelular e da canulação super-selectiva antes da TACE. Mostrou o fornecimento regular de sangue da artéria celíaca – artéria hepática comum em 54 casos; 4 casos de viagem ascendente de abertura da artéria celíaca, 15 casos de redundância e distorção; 2 casos de oclusão do tronco celíaco, ambos comunicados com a artéria inominada hepática pela artéria mesentérica superior através do arco da artéria pancreáticaoduodenal;
A variação anatómica da artéria hepática foi encontrada em 8 casos, incluindo 1 caso de origem ectópica da artéria hepática comum da artéria mesentérica superior, 6 casos de variação da artéria hepática direita ou artéria hepática direita da artéria mesentérica superior; 13 casos de carcinoma hepatocelular foram encontrados com artéria parasitária de fornecimento de sangue, incluindo 12 casos de origem da artéria subfrénica direita, 4 casos de artéria gastroduodenal e 1 caso de artéria intercostal direita.
2.2 Exposição de artérias hepáticas e artérias fornecedoras de tumores Na exposição de artérias fornecedoras de tumores, MIP e DSA eram aproximadamente semelhantes, sem diferença estatística entre elas, e ambas eram melhores do que VR (P<0. 05); a exposição dos ramos das artérias hepáticas de grau 1 e 2 foi 100% para ambas PMI e ASD, e não houve diferença entre as três em comparação com a RV (P>0,05); a exposição das artérias hepáticas de grau 3 mostrou PMI e ASD A diferença foi estatisticamente significativa (P<0,05); para os ramos das artérias hepáticas de grau 4 e acima, a PMI foi superior à RV, e a ASD foi superior à PMI.
2.3 Exposição da veia portal e das suas comorbidades A MSCTA mostrou 25 casos de carcinoma do tronco ou ramo da veia portal, 3 casos de degeneração cavernosa da veia portal, 8 casos de varizes esofagogástricas fúndicas, 9 casos de fístula artéria hepática – veia porta, e 1 caso de fístula artéria hepática – veia hepática. A fístula venosa portal foi melhor que a MSCTA (P<0,05), e a MSCTA mostrou mal na fístula artéria hepática periférica de baixo fluxo da veia porta.
3. Discussão
A DSA tem sido sempre considerada como o “padrão de ouro” para mostrar lesões vasculares. Com o rápido desenvolvimento de equipamento e tecnologia de imagiologia médica, a tecnologia MSCTA proporciona uma nova forma de mostrar imagens vasculares de forma não invasiva, e é cada vez mais utilizada na prática clínica, substituindo a DSA como o “padrão ouro” na imagiologia das artérias aórticas e pulmonares.
As variantes anatómicas da artéria hepática são comuns e complexas, e o fornecimento de sangue arterial para o carcinoma hepatocelular, especialmente após múltiplas intervenções, não provém apenas da variante da artéria hepática, mas também da artéria de fornecimento lateral do ramo hepático parasítico. No processo de tratamento intervencionista, algumas das artérias de fornecimento de sangue para o carcinoma hepatocelular são frequentemente perdidas ou nunca encontradas, e encontrar estes vasos sanguíneos anormais é a chave para o sucesso do TACE. Os nossos dados mostram que a MSCTA pode fornecer imagens tridimensionais reconstruídas claras que mostram claramente a anatomia e variação das artérias abdominais e hepáticas em doentes com carcinoma hepatocelular, que são altamente consistentes com a DSA.
Na técnica de pós-processamento, a MIP e a DSA mostraram 100% dos ramos das artérias hepáticas de grau 1 e 2, e não houve diferença entre as três em comparação com a RV. Para a artéria hepática de grau 3, a PMI mostrou semelhante à ASD e melhor que a RV, mas a RV podia mostrar melhor a relação tridimensional entre tumor e vasos sanguíneos, especialmente quando existiam variantes anatómicas e fornecimento de sangue colateral; a ASD mostrou significativamente os ramos das artérias hepáticas de grau 4 e acima ASD mostra os ramos das artérias hepáticas de grau 4 e acima da PMI e da RV, mas alguns pequenos ramos vasculares não são claramente mostrados devido à sobreposição excessiva de vasos ortotópicos;
A PMI pode mostrar as artérias que alimentam o tumor de forma semelhante à ASD e melhor que a RV, mas em pacientes com cirrose grave e recidiva após ressecção cirúrgica, a PMI e a RV não podem mostrar eficazmente as artérias que alimentam o tumor devido à magreza das artérias hepáticas e dos seus ramos intra-hepáticos. Pode ajudar a seleccionar um cateter mais adequado para a variante da artéria hepática, orientar melhor a canulação super-selectiva da artéria que alimenta o tumor, e reduzir o tempo de exposição intra-operatória ao raio-X para o médico e o paciente.
Os pacientes com carcinoma hepatocelular inoperável têm frequentemente trombose venosa portal combinada, fístula da artéria hepática-portal, e fístula da artéria hepática-hepática-veniana. Ao escolher se embolizar e o grau de embolização, é necessário considerar se o trombo da veia porta está localizado no tronco ou num ramo, e se existe um fornecimento adequado de colateral da veia porta quando esta está localizada no tronco. Os nossos dados mostram que o MSCTA pode detectar embolias venosas portal em varreduras de rotina, e não há diferença estatística na exibição de embolias venosas portal e vasos colaterais venosos em comparação com a DSA.
A venografia espiral por portal CT (CTPV) pode visualizar o sistema venoso portal e a circulação colateral, e o MIP coronal mostra a estrutura anatómica da veia portal de forma mais clara. Isto fornece muita informação para uma localização precisa das lesões intra-hepáticas e tratamento intervencionista por veia portal.
As fístulas arteriovenosas podem acelerar a disseminação intra-hepática e a metástase extra-hepática do carcinoma hepatocelular, e a embolização cega na presença de fístulas arteriovenosas hepáticas pode levar à embolia pulmonar, e a presença de fístulas arteriovenosas hepáticas concomitantes afectará directamente a escolha do tratamento e o prognóstico do paciente. A visualização clara do tronco principal e dos ramos da veia porta pelo MSCTA pode fornecer uma orientação clara para a via de punção percutânea durante as intervenções trans-portais.
Em conclusão, a MSCTA da artéria abdominal antes da TACE para carcinoma hepatocelular pode fornecer uma compreensão detalhada da anatomia e variação da artéria hepática, a presença de variação tumoral e fornecimento de sangue colateral, e a presença de comorbilidades no sistema da veia portal.