I. Tratamento geral
1, a infertilidade de ambos os casais em conjunto tratamento, a infertilidade é o resultado de muitos papéis etiológicos, a fertilidade e o casal relacionado. Portanto, o tratamento da infertilidade deve prestar especial atenção ao tratamento conjunto dos casais. Mesmo os homens absolutamente inférteis (isto é, aqueles que não podem ter filhos sem tratamento, tais como não ejaculação, azoospermia, etc.) devem ter a sua fertilidade verificada antes de o parceiro masculino ser submetido a tratamento. Nos homens com fertilidade reduzida, tais como oligospermia idiopática ou secundária, hipospermia e azoospermia, de acordo com o estudo clínico multicêntrico da OMS, cerca de 26% das parceiras também têm problemas de fertilidade.
A ocorrência de infertilidade está relacionada com muitos factores como a vida, trabalho, ambiente, sociedade e psicologia, e pode afectar a psicologia, o casamento e a família do paciente. Por conseguinte, o tratamento deve ser acompanhado de educação sobre saúde reprodutiva. Para mais informações, consulte a secção 5 desta directriz, o capítulo sobre “Pontos-chave da educação para doentes de infertilidade masculina”.
Para prevenir a infertilidade masculina, os seguintes pontos também devem ser destacados.
(1) Prevenção de doenças sexualmente transmissíveis;
(2) A descida incompleta da lâmina testicular deve ser gerida na infância;
(3) Um ambiente seguro, evitando a exposição a factores e produtos químicos nocivos para os testículos;
(4) A utilização de tratamentos que prejudicam a função testicular, incluindo certos medicamentos, como a quimioterapia para tumores, e a preservação do esperma do paciente a temperaturas ultra-baixas antes do tratamento.
Segundo, tratamento medicamentoso
O desenvolvimento da tecnologia reprodutiva assistida proporcionou um novo mundo para o tratamento da infertilidade masculina, contudo, como não é um tratamento da causa, existem certas limitações, tais como: aspectos genéticos, o efeito de amplificação sobre a população infértil, etc. Por conseguinte, fazer com que etc. concebam naturalmente através do tratamento medicamentoso ainda é a perseguição de muitos médicos e pacientes.
Quando a causa da infertilidade for claramente diagnosticada e estiverem disponíveis medidas terapêuticas para abordar a causa, os resultados serão mais satisfatórios, tais como terapia de gonadotropina; terapia de GnRH pulsada; promoção da secreção endógena de gonadotropina; terapia de triptoquinase; terapia de ricochete de testosterona; e outros distúrbios endócrinos.
Quando a causa da infertilidade é relativamente clara, mas o mecanismo da infertilidade causado por esta causa não foi elucidado, o efeito do tratamento muitas vezes não é satisfatório.
Os seguintes medicamentos são normalmente utilizados no tratamento clínico da infertilidade masculina.
1, tratamento com gonadotropina: os principais medicamentos são gonadotropina coriónica humana (hCG) e gonadotropina humana menopausal (hMG), para: várias disfunções gonadotropínicas de secreção (primária, secundária). HCG e hMG têm sido utilizados desde os anos 60 para tratar a oligospermia idiopática. No entanto, a eficácia destes tratamentos não tem sido conclusiva.
Tratamento do hipogonadismo hipogonadotrópico adquirido: hCG 2000 UI, injecção subcutânea, 2-3 vezes/semana. Tratamento do hipogonadismo hipogonadotrópico primário (congénito): adicionar FSH ao acima mencionado, seja hMG ou FSH humano recombinante puro. 37,5-75 UI de FSH, intramuscularmente, 3 vezes/semana * 3 meses [28]. O FSH é descontinuado quando a densidade do esperma é aceite como normal [28].
O tratamento da deficiência de LH sozinho com hCG aumenta a testosterona intra-testicular e sérica.
A deficiência de FSH pode ser tratada apenas com hMG ou FSH humano recombinante puro, ou com clomifeno.
2. tiroxina: A suplementação com tiroxina no hipotiroidismo pode melhorar a fertilidade.
3. glucocorticoides: A infertilidade masculina secundária à hiperplasia adrenocortical congénita pode ser tratada com glucocorticoides. A suplementação com glicocorticóides pode reduzir os níveis de ACTH e androgénio, promover a libertação de gonadotropina, a síntese intra-esticular de esteróides e a espermatogénese. A terapia com corticosteróides não é recomendada para doentes com anticorpos anti-espermatozóides, pois pode levar a efeitos secundários graves e outras consequências desconhecidas.
4. agonistas dopaministas (por exemplo, bromocriptina): O tratamento com a bromocriptina agonista dopaminista é indicado após a exclusão de tumores da hipófise em casos de hiperprolactinemia. Faixa de dose: 2,5-7,5 mg/d, 2-4 vezes/dia, evitando efeitos secundários gastrointestinais. É necessário um tratamento de aproximadamente 3 meses para obter melhores resultados [30]. Um medicamento mais recente, a cabergolina, tem uma eficácia semelhante à da bromocriptina, mas é tomado com menos frequência e com menos efeitos secundários.
Androgens e terapia de ressalto de testosterona: Androgens pode inibir a espermatogénese através do eixo hipotalâmico~pituitário~gonadal. Existem muitos efeitos secundários no tratamento clínico da infertilidade idiopática masculina, e a eficácia não é certa.
6. gonadotropina libertando hormona (GnRH): GnRH é um método de aumentar as gonadotropinas endógenas pituitárias em vez de hCG/hMG. Pelas mesmas razões que as gonadotropinas, esta classe de medicamentos não é actualmente recomendada para o tratamento da infertilidade idiopática.
7. medicamentos anti-estrogénicos (por exemplo clomifeno, tamoxifeno): são mais comummente utilizados no tratamento da infertilidade idiopática. O mecanismo é que a droga compete com os receptores de estrogénio a nível hipotálamo e pituitário para se ligar e levar a um aumento da secreção de GnRH, FSH e LH. Os medicamentos anti-estrogénicos são relativamente baratos e seguros de tomar oralmente, mas a sua eficácia continua a ser controversa.
O clomifeno é um estrogénio sintético não esteroidal com uma estrutura semelhante à do hexestrol, que exibe efeitos estrogénicos significativos. É geralmente administrado por via oral a 50mg/d. Doses excessivas tendem a inibir a espermatogénese. As gonadotropinas sanguíneas e a testosterona devem ser monitorizadas para assegurar que a testosterona se encontra na gama normal. Os efeitos secundários ocorrem em cerca de 5%, mas são geralmente suaves. A eficácia é incerta.
Tamoxifen
O tamoxifeno tem um efeito estrogénico mais fraco do que o clomifeno e é administrado por via oral em doses que vão de 10-30mg/d.
8. Calicreína pancreática: pensa-se que a calicreína pancreática pode estimular a motilidade e a espermatogénese do esperma. Outros mecanismos podem incluir a melhoria do metabolismo do esperma, o aumento do fornecimento de sangue testicular, a estimulação da função das células de Sertoli, e a melhoria da função do tracto de saída das gónadas. A eficácia do tratamento é controversa.
9. O rh-GH recombinante hu-man-growth (rh-GH) rh-GH pode melhorar a função celular intersticial testicular e aumentar o volume de sémen [33]. rh-GH pode estimular a libertação do factor de crescimento-1 semelhante à insulina (IGF-1), que actua como um factor de crescimento autócrino/paracrino durante o crescimento do esperma em . É administrado numa dose de 2-4 UI/d por injecção subcutânea. A sua eficácia ainda não foi estudada de forma convincente em grande escala.
10, hexoketococina (Pentoxifilina): um inibidor da fosfodiesterase, normalmente utilizado no tratamento de doenças vasculares. O mecanismo da sua utilização no tratamento da infertilidade idiopática é que pode melhorar a microcirculação testicular, reduzir a degradação da AMP c, aumentar a glicólise intracelular e a síntese de ATP e, portanto, aumentar a viabilidade dos espermatozóides. Dose comummente utilizada: 1200mg/d.
11. Carnitina: Pode melhorar a motilidade do esperma e a função epidídima e é, portanto, utilizada no tratamento da infertilidade masculina. Dose comummente utilizada: 1-2g/d, 2-3 vezes por dia, por via oral, durante 6 meses-2 anos, com uma eficácia inexacta.
12. outras drogas.
Aminoácidos, antibióticos, zinco, vitamina A, C, E e inibição da prostaglandina sintetase foram todos relatados como experiências que podem ajudar a melhorar os parâmetros espermáticos e as taxas de concepção, mas todos carecem de poder convincente suficiente.
13. tratamento de medicina herbácea chinesa.
De acordo com a identificação dos órgãos internos, qi e sangue e as oito síndromes na medicina chinesa, a infertilidade masculina pode ser dividida em oito tipos de provas: deficiência de yang renal, deficiência de yin renal, deficiência de yang renal e baço, deficiência de qi e sangue, estagnação de qi hepático, catarro-amortecimento contendo yang, infusão de calor húmido e estase de sangue e yang.
A medicina herbal chinesa tem uma longa história de tratamento da infertilidade masculina e acumulou uma vasta experiência, mas a sua eficácia ainda precisa de ser mais resumida e discutida.
Tratamento cirúrgico
A infertilidade masculina é um problema complexo e difícil de resolver. No diagnóstico, a causa da infertilidade deve ser encontrada primeiro, e depois tratada. O tratamento da infertilidade masculina tem tratamento etiológico, e depois o tratamento é realizado. O tratamento da infertilidade masculina tem tratamento etiológico, tratamento endócrino, tratamento não específico, etc. Alguns pacientes com infertilidade masculina têm lesões orgânicas que não podem ser resolvidas com medicamentos, e só podem tomar métodos de tratamento cirúrgico. As indicações para o tratamento cirúrgico são principalmente as seguintes.
1. malformações genitais ou anomalias de desenvolvimento: as comuns são o criptorquidismo, a restrição uretral, fístula uretral, hipospadias, fissura supra-uretral, esclerose grave do pénis, etc.
Em casos de criptorquidismo ou de descendência testicular incompleta, a fixação da descendência testicular é viável. A operação deve ser feita de preferência antes dos 2 anos de idade. A fixação testicular (procedimento Fowler-Stephenson) pode ser realizada em fases em que o cordão espermático ou vasos são demasiado curtos para serem fixados na posição escrotal. As técnicas que podem ser aplicadas incluem cirurgia aberta, cirurgia laparoscópica e cirurgia minimamente invasiva.
Hipospadias: A hipospadias é uma malformação congénita comum do tracto urinário inferior masculino e dos órgãos genitais externos. O objectivo do tratamento é, em primeiro lugar, corrigir a deformidade da flexão ventral para que o pénis seja levantado verticalmente e, em segundo lugar, reconstruir a uretra do segmento defeituoso. O melhor tratamento é feito antes da idade escolar, ou seja, entre os 5 e os 7 anos de idade. Existem muitos métodos de tratamento cirúrgico, mas os princípios básicos são: (1) completar o tratamento cirúrgico numa etapa, ou seja, completar a correcção de hipospadias penianas e uretroplastia numa só etapa; (2) completar o tratamento cirúrgico em etapas, com a correcção de hipospadias penianas na primeira etapa e uretroplastia na segunda etapa.
2, azoospermia obstrutiva: incluindo azoospermia obstrutiva causada por defeitos congénitos dos canais deferentes e vesículas seminais; displasia segmentar dos canais deferentes; lesão médica ou ligadura dos canais deferentes; esclerose pós-inflamatória; estenose congénita da abertura do canal ejaculatório, etc. Vas deferens obstrução é uma das causas comuns da infertilidade masculina. Aqueles com obstrução por vasectomia, como a vasectomia, devem ser tratados cirurgicamente de forma activa.
De todas as opções de tratamento para a azoospermia obstrutiva, vasectomia e anastomose vasectoma-epididimal são tratamentos comuns e eficazes para a azoospermia obstrutiva. A microcirurgia demonstrou ter uma taxa de recanalização mais elevada.
Obstrução intratesticular: A extracção de esperma testicular (TESE) é normalmente utilizada.
Extracção de espermatozóides testiculares) ou aspiração de agulha fina testicular (TESA, Testicular
aspiração de esperma), a obtenção de TESE ou TESA é adequada para quase todas as azoospermia obstrutivas.
Obstrução epidídimal: a CBAVD usa normalmente a aspiração percutânea de esperma epidídimo (PESA, percutânea de esperma epidídimo) ou a aspiração epidídimal microscópica de esperma (MESA, microscópica de esperma epidídimo) para obter esperma, e o esperma obtido geralmente utilizado para tratamento ICSI. Azoospermia causada por obstrução epidídima adquirida pode ser tratada através da exibição de um vaso epidídimo microcirúrgico deferente de ponta a ponta ou anastomose de ponta a ponta.
As taxas de recanálise microcirúrgica variam entre 60-87% e as taxas cumulativas de gravidez variam entre 10-43%. Em termos de taxas de natalidade, a anastomose microcirúrgica para obstrução devido a vasectomia tem uma taxa de sucesso mais elevada e é mais económica do que a ICSI.
Obstrução vasal proximal: A obstrução proximal após vasectomia requer vasectomia microcirúrgica para recanalização. A anastomose vasectomia-vasectomia só pode ser usada num pequeno número de doentes. A presença de obstrução epidídima secundária pode ser confirmada quando não são detectados espermatozóides no líquido vasal pós-operatório, especialmente se houver muco tipo pasta de dentes no líquido vasal proximal.
Obstrução vasal distal: A perda bilateral extensa do vaso deferente devido a lesão de uma hérnia ou fixação testicular descendente na infância é geralmente irreconstruível. Estes casos devem ser tratados por aspiração de esperma a partir do vaso proximal ou TESE, TESA, PESA, MESA para ICSI. Uma ausência unilateral extensa do vaso deferente com atrofia testicular ipsilateral pode ser considerada para uma anastomose do vaso deferente-vas deferente ou anastomose do vaso deferente-epididimal com o lado contralateral.
Obstrução da conduta ejaculatória: a ressecção transuretral da conduta ejaculatória pode ser tentada para obstrução da conduta ejaculatória.
3, varicocele: a infertilidade masculina causada por varicocele pode ser tratada por alta ligadura da veia espermática interna, alta ligadura laparoscópica da veia espermática interna ou terapia de embolização, etc., o que pode restaurar a fertilidade a alguns pacientes.
4, disfunção sexual orgânica: incluindo a DE causada por traumatismo peniano grave, fractura pélvica, causador vascular (por exemplo, fístula venosa) ou doença neurológica, bem como alguns pacientes com ejaculação retrógrada causada por lesões orgânicas. Indicações para o tratamento cirúrgico da ejaculação retrógrada são uma história de cirurgia do colo vesical no passado e de uma Y-Vplastia do colo vesical [.
IV. Tecnologia Reprodutiva Assistida
A tecnologia reprodutiva assistida (ART) é um termo colectivo para a utilização de várias medidas médicas para conceber pacientes inférteis, incluindo a inseminação artificial e a transferência in vitro de embriões para fertilização. O processo é um método de concepção não coital e requer os esforços combinados de clínicos e técnicos de laboratório para tratar a infertilidade masculina e feminina. O banco de esperma humano e a preservação de esperma com humidade ultra baixa também fazem parte da tecnologia de reprodução assistida. Deve ser efectuado um exame físico a ambos os parceiros antes da tecnologia reprodutiva assistida por humanos, e estes devem ser casados, bem como cumprir os nossos regulamentos de planeamento familiar e princípios éticos.
Estes estão rigorosa e especificamente documentados pelo nosso Ministério da Saúde e são detalhados nos Anexos 2 – 4. Os principais elementos são descritos abaixo.
(i) Banco de esperma humano e preservação de esperma a temperaturas ultra baixas
Os bancos de esperma humano congelam e preservam o esperma para o tratamento da infertilidade, prevenção de doenças genéticas e provisão de seguro reprodutivo através do estabelecimento de tecnologia de congelamento a temperaturas ultra baixas [40], um componente importante da ciência masculina. Dependendo da densidade do esperma e das diferentes necessidades clínicas, são utilizados métodos como os criotubos, tubos cryomac, anéis criogénicos ou pelúcida de zona de óvulos humanos [41-43]. Antes de congelar o esperma, são adicionados crioprotectores, são necessários recipientes criogénicos especiais e são utilizados procedimentos especiais para congelar o esperma em azoto líquido. Ao armazenar esperma congelado, a taxa de sobrevivência diminui à medida que o tempo de armazenamento aumenta, especialmente com a exposição repetida à temperatura ambiente. O tempo ideal de armazenamento não deve ser superior a 10 anos [44].
Ao organizar doadores de esperma para congelamento e armazenamento de sémen, isto deve ser feito num banco de esperma humano aprovado pelo Estado e em estrita conformidade com as especificações técnicas para bancos de esperma humano estabelecidas pelo Estado. Os bancos de esperma são obrigados a estabelecer um sistema informático de gestão para gerir estritamente o esperma congelado. Após terem sido disponibilizados para utilização por unidades de tecnologia de reprodução assistida qualificada, os resultados da gravidez devem ser acompanhados para assegurar que não mais de cinco mulheres sejam impregnadas pelo esperma de cada doador [40].
O seguro reprodutivo é recomendado para pacientes que: devem submeter-se à criopreservação do esperma antes da quimioterapia, radioterapia ou cirurgia devido a doença maligna, doença auto-imune que requer quimioterapia ou radioterapia para evitar danos na função espermatogénica testicular ou esperma devido à quimioterapia ou radioterapia; ou infertilidade devido à incapacidade de ejacular após a cirurgia. O tratamento clínico da azoospermia intratável pode também envolver a utilização de estimulação eléctrica transretal para recolher o sémen para criopreservação.
A preservação clínica a temperatura ultra baixa é recomendada para esperma ou tecido testicular obtido cirurgicamente do testículo, epidídimo ou vaso distal deferente durante a cirurgia em doentes com azoospermia obstrutiva ou azoospermia não-obstrutiva [45].
(ii) Inseminação artificial
A inseminação artificial é um tratamento em que o parceiro masculino é injectado no parceiro feminino através da ejaculação in vitro, após o esperma ter sido liquefeito e adicionado ao líquido de cultura usando o método a montante ou centrifugação por gradiente de densidade, de modo a que o esperma e o óvulo se possam unir para induzir a gravidez.
1. de acordo com a origem do esperma, existem diferentes tipos de esperma.
(1) Inseminação artificial do marido (AIH)
(2) Inseminação artificial do doador (AID)
2.According para as diferentes partes do corpo da mulher onde o sémen é injectado, está principalmente dividido em
(1) inseminação peri-cervical ou intracervical (ICI, Intracervical
inseminação): o sémen tratado é injectado lentamente no colo do útero e o resto do sémen é colocado na abóbada vaginal; este método é utilizado para a inseminação do esperma.
(2) A inseminação intra-uterina (IUI, Intra-uterine insemination), a inseminação intra-uterina é o método de inseminação artificial mais bem sucedido e mais comummente utilizado, o esperma da IUI é lavado e optimizado, e o esperma é injectado na cavidade uterina com um cateter através do colo do útero.
(iii) Fertilização In Vitro – Transferência de Embriões (IVF-ET)
Este é um método de fertilização que evita as trompas de Falópio. Os óvulos da mulher são retirados por ultra-sons vaginais e colocados numa placa de Petri, à qual são adicionados 4-6 horas mais tarde espermatozóides masculinos lavados e optimizados para fertilizar os óvulos e formar um óvulo fertilizado, que demora cerca de 48 horas a desenvolver-se num embrião de 4-8 células e 72 horas a desenvolver-se num blastocisto que é transferido para a cavidade uterina da mulher para aguardar a implantação e concepção.
O tratamento consiste em 4 processos principais
1. superovulação
Um número controlado de folículos pode ser induzido a desenvolver-se e amadurecer por meio de medicamentos, com o objectivo de obter um maior número de ovos.
2. recuperação de ovos
Isto tem a vantagem de ser simples, com poucas complicações e um procedimento ambulatorial, e é realizado com anestesia para reduzir o medo do paciente.
3) Fertilização
Os ovos devem ser identificados sob um microscópio de dissecação, colocados numa incubadora (5% CO2, 37°C) para equilíbrio, e o esperma lavado e optimizado deve ser adicionado 4-6 horas mais tarde, normalmente 100.000-150.000 espermatozóides por ovo. Todos os embriões podem ser transferidos após o seu desenvolvimento para a fase de blastocisto.
4. transferência de embriões
O embrião pode ser transferido para a cavidade uterina da mulher 48 horas ou 72 horas após a recuperação dos óvulos. Sob a supervisão da ecografia abdominal, um tubo especial de transferência embrionária é utilizado para absorver o embrião pelo embriologista de laboratório e depois transferido para a cavidade uterina pelo médico assistente. De acordo com os requisitos do Ministério da Saúde da China, o número total de embriões transferidos por ciclo não deve exceder 3, dos quais não mais de 2 embriões devem ser transferidos no primeiro ciclo de concepção assistida para mulheres com menos de 35 anos de idade.
(iv) Técnicas de concepção assistida derivadas da FIV-ET.
1. injecção intra-citoplasmática de esperma (ICSI): Um único esperma é injectado no citoplasma de um oócito morfologicamente normal e maduro através da zona pelúcida e da membrana do oócito.
O parceiro masculino da ICSI deve excluir as doenças genéticas e submeter-se a aconselhamento genético, se necessário.
2, PGD Diagnóstico genético pré-implantação (PGD, Preim-plantation genetic diagnosis) refere-se à recolha de algumas células de embriões fertilizados in vitro para monitorização genética, para excluir embriões com genes causadores de doenças antes de os transferir, e para prevenir embriões com genes de doenças genéticas antes de os transferir, o que pode prevenir a ocorrência de doenças genéticas. O processo envolve indução hormonal de superovulação, obtenção de oócitos, fertilização com FIV-ET ou ICSI convencionais, cultura in vitro para a fase de 6-10 células, levando 1-2 células ou uma porção do embrião na fase de blastocisto, monitorização em conformidade por PCR ou FISH de acordo com as indicações, e depois transferência de 2-3 embriões normais analisados para o útero.