1. história Wang Chuansheng, Departamento de Urologia, Lu’an Hospital de Medicina Tradicional Chinesa Em 1981, Pfister propôs a técnica do Trocameedle e Segal propôs a técnica da agulha de cateter; em 1983, Hunter Lawson propôs o método da punção retrógrada e Claymen propôs o método da expansão de um balão de uma etapa. Em 1998, Wu Kaijun e Li Xun propuseram uma nefrostomia percutânea multicanais[2] . Em 1998, Wu Kaijun e Li Xun introduziram a nefrostomia percutânea multicanal [2]. Com o avanço da tecnologia e do equipamento, esta técnica tornou-se cada vez mais precisa e segura [3, 4].
Com o desenvolvimento das técnicas de NCP, a sociedade de normas de prática cardiovascular e de radiologia interventiva desenvolveu novas directrizes para a melhoria do diagnóstico e uma nova definição de NCP e técnicas afins[5]: (1) Nefrostomia percutânea (2) Nefrostomia percutânea bem sucedida: colocação de um cateter de calibre apropriado para permitir a drenagem adequada do sistema colector renal, ou dilatação bem sucedida do canal para permitir o tratamento intervencionista da fístula.
A fluoroscopia por raios X e a orientação por ultra-sons são os métodos habituais de orientação por perfuração.
O paciente deita-se com uma almofada no abdómen para restringir o movimento do rim com a respiração. A anestesia epidural contínua é frequentemente utilizada devido à posição do paciente.
A área entre a linha subescapular e a linha axilar posterior abaixo da margem de 12rib é rotineiramente escolhida como área de entrada, e o sistema de recolha é acedido através do aspecto lateral posterior do rim através do parênquima renal, evitando a punção directa da pélvis renal. Isto porque a punção directa das calicíase renal é susceptível de danificar a vasculatura renal durante a dilatação, e o estabelecimento do acesso é difícil. No caso de um doente com pedra submetida a PCN para recuperar uma pedra, o acesso é feito através dos calicídios inferiores ou médios para pedras na pélvis renal, ou directamente através dos calicídios médios para pedras nos calicídios superiores e inferiores, ou através dos calicídios inferiores para pedras em múltiplas localizações ou pedras de veado que podem requerer duas ou três fístulas perfuradas.
3.3.1 Orientação de ultra-som B: O ultra-som B pode visualizar claramente a secção transversal do sistema colector se houver uma acumulação significativa de fluidos. No entanto, se o sistema de recolha estiver dilatado <2 cm, é significativamente mais difícil visualizar com precisão e consistência o sistema de recolha e perfurá-lo.
3.3.2 Orientação fluoroscópica: Para identificar o alvo da punção antes de realizar a punção, o sistema de recolha precisa de ser afixado. Existem dois métodos de visualização: (1) nefrografia intravenosa, onde o contraste é injectado por via intravenosa durante o procedimento e o sistema colector renal é visualizado. Isto é conveniente mas não revela bem em casos de função renal anormal e tem um curto tempo de visualização. (2) A canulação ureteral retrógrada com contraste revela claramente o sistema colector e é adequadamente dilatada para facilitar uma punção bem sucedida, podendo ser repetida tantas vezes quantas as necessárias para visualizar claramente o sistema colector[7] .
É feita uma pequena incisão na pele do local de punção seleccionado. Uma agulha com um núcleo é inserida no sistema de recolha na posição pretendida. O fio-guia é inserido através da bainha no sistema colector renal, de preferência no ureter, de modo a não se desalojar ou distorcer durante a dilatação do canal. Após a colocação do fio-guia, a bainha é retirada, o canal de punção é dilatado e o tubo é deixado no lugar. Os seguintes pontos devem ser observados durante a dilatação: (1) O cirurgião deve segurar o fio-guia com uma mão para o manter sob tensão e a outra mão para segurar o dilatador fascial para dilatação. O assistente apenas assiste na fixação e entrega do fio-guia. (2) O tubo dilatador fascial deve ser dilatado ao longo do fio-guia. (3) O tubo do dilatador fascial é rodado para trás e para a frente, avançando à medida que é rodado, para que o dilatador fascial atinja a profundidade definida. (4) Quando o dilatador fascial tiver atingido a profundidade definida, deve haver fluxo de urina ou líquido[2] .
As vantagens da orientação fluoroscópica por raios X e da orientação por ultra-sons B são: posicionamento preciso e imagens claras. As desvantagens são: fornece apenas uma imagem plana com uma relação superior-inferior precisa, mas a relação anterior-posterior é largamente empírica; requer injecção de contraste para mostrar o sistema colector renal, o que é arriscado em casos de insuficiência renal; tem um impacto maior na saúde humana; e requer um arco em C de raios X, o que limita a utilização clínica do PCN até certo ponto.
As vantagens do posicionamento B-ultrasonográfico para nefrostomia percutânea têm sido relatadas na prática clínica[8] e incluem: a capacidade de visualizar claramente as calicidades superior, média e inferior do rim, e de mostrar tanto a pedra como as calicidades cheias de fluido onde a pedra se encontra; a capacidade de monitorizar a distância das calicidades cheias de fluido à pele no canal durante a dilatação, fornecendo uma base fiável para o operador determinar a profundidade da perfuração e dilatação; e a capacidade de monitorizar continuamente o processo de dilatação e a posição do instrumento de dilatação no rim em tempo real, aumentando o risco de nefrostomia percutânea. Aumenta a flexibilidade e precisão da punção percutânea renal e reduz a perda de sangue durante a punção do canal dilatado; não é prejudicial para a saúde humana. As desvantagens são: a imagem B-ultrasom não é tão clara como a imagem de raio X e requer um nível de habilidade técnica superior à imagem de raio X; a imagem B-ultrasom é mais difícil de localizar em casos de pedras nos rins sem hidronefrose; a ponta do dilatador não pode ser claramente exposta e é fácil de perfurar demasiado fundo e causar danos na mucosa das calicíase ou mesmo perfuração[9,10] .
5.1 Obstrução do tracto urinário: A principal indicação para PCN é a obstrução do tracto urinário, sendo as pedras, tumores e lesões induzidas medicamente as causas comuns de obstrução. A maioria dos doentes desconhece a obstrução até desenvolverem azotemia ou infecção do tracto urinário, septicemia ou exames físicos incidentais.5,11,12 ] PCN não só facilita a recuperação máxima da função renal, mas também permite a monitorização dinâmica das alterações morfológicas e funcionais durante a drenagem, medindo com precisão o volume de urina, o valor de p H urinário, a gravidade específica urinária, a bioquímica urinária do rim obstruído, bem como a espessura cortical do rim medida por ultra-sons. As alterações morfológicas e funcionais podem ser monitorizadas dinamicamente durante a drenagem para orientar o tratamento posterior. Em doentes com insuficiência renal obstrutiva crónica, a hemodiálise pode ser evitada ou a duração da diálise reduzida[13] , e num pequeno número de doentes com malignidades progressivas dos órgãos intra-abdominais ou pélvicos ou metástases extensas que não são passíveis de cirurgia, o PCN pode por vezes ser superior à drenagem ureteral do stent[14] .
O papel do PCN é drenar pus ou fluido e obter informações bacteriológicas importantes directamente da cultura de fluido de drenagem para orientar o tratamento, controlar a infecção e salvar e proteger a função renal [15]. A sépsis obstrutiva aguda é comum na prática clínica, especialmente em pacientes idosos que se encontram em mau estado geral e propenso a um rápido início de choque tóxico infeccioso.
5.3 Extravasamento urinário ou fístula: Na presença de extravasamento urinário ou fístula, a drenagem desobstruída ou separação urinária completa é essencial para reduzir o extravasamento e facilitar a cura da fístula. Algumas lesões renais e ureterais podem não ser tratadas na primeira fase por várias razões, resultando na formação de um cisto urinário ou fístula, para o qual a drenagem da fístula pélvica é a primeira e mais importante etapa[17].
5.4, realizando outras operações ou endoscopia[5] :
5.4.1 Nefrostomia percutânea para extracção de pedra: O PCN é uma técnica essencial e preparação pré-operatória para nefrolitotomia percutânea e ureteroscopia, sendo 50% dos PCN utilizados para extracção de pedra em alguns hospitais especializados no estrangeiro.
5.4.2 Injecção de medicamentos no sistema colector: para a litotripsia de certos cálculos renais e ureterais e para a infusão de vacina BCG para o tratamento de tumores epiteliais metastáticos do tracto urinário superior.
5.4.3 Outros: Colocação ureteral quando a intubação ureteral retrógrada não é apropriada ou quando a intubação ureteral retrógrada falhou, e remoção de corpos estranhos tais como cateteres ureterais partidos ou deslocados.
5.5 Separação do fluxo de urina em cistite hemorrágica: O PCN do rim transplantado é usado de forma muito semelhante ao rim autólogo, por vezes como tratamento experimental para identificar insuficiência renal devido a obstrução ou rejeição. Em resumo, as indicações para PCN incluem: obstrução do tracto urinário com ou sem co-infecção, pedras, preparação para endoscopia ou outros procedimentos, infusão de drogas ou quimioterapia, e separação do fluxo urinário.
6. contra-indicações [1,18 ]
As contra-indicações ao PCN são: perturbações graves da coagulação que são difíceis de corrigir (falência hepática ou falência de órgãos de vários sistemas); cifose grave da coluna vertebral que impede o posicionamento propenso; insuficiência cardíaca e pulmonar grave que impede a realização do procedimento; diabetes grave não corrigida e hipertensão arterial; obesidade extrema com uma distância lombar de mais de 20 cm entre a pele e os rins e dificuldade em estabelecer o acesso pele-rins; aspirina, warfarina, etc. Pacientes sob medicação como aspirina, warfarin, etc. que precisam de ficar sem medicação durante 3-4 semanas antes do procedimento poder ser realizado; pacientes com doença avançada ou moribunda.
Os doentes com perturbações metabólicas graves, hipercalemia, acidose metabólica devem ser corrigidos para evitar arritmias cardíacas ou paragem cardíaca.
A idade do paciente não é um factor limitativo para o PCN, que se tem demonstrado ser seguro na população pediátrica e mesmo em bebés. Um grupo de crianças com uma idade média de 3,4 anos e um peso mínimo de 12 kg foi relatado como tendo completado com sucesso o PCN sob sedação sem complicações graves [19].
7. complicações e gestão Em geral, o PCN é relativamente seguro, com uma taxa de mortalidade cirúrgica de aproximadamente 012%. As complicações são categorizadas de acordo com o seu prognóstico, com complicações significativas resultando em hospitalização, hospitalização prolongada, actualização dos cuidados, sequelas permanentes ou morte, e complicações menores que não sejam complicações significativas que requerem hospitalização para observação de acordo com os procedimentos médicos [18 ].
A incidência de complicações maiores é de aproximadamente 4% e a incidência de complicações menores é de aproximadamente 15%; em conjunto, a incidência é de aproximadamente 19%[5] .
7.1 Hemorragia, hematoma perirrenal e hematúria: Há geralmente hemorragias menores após o PCN, a maioria sob a forma de hematúria, que desaparece no prazo de 1 semana. A incidência de hemorragia pode ser reduzida em grande medida através da selecção de uma área relativamente não vascular do rim no momento da punção, e a compressão do tecido renal pela própria fístula pode limitar a hemorragia. Se houver hematúria visual significativa, a fístula pode ser fechada por 30-60 minutos e a hemorragia normalmente pára por si mesma. Em casos raros, pode ocorrer hemorragia grave devido a lesão vascular, exigindo transfusão de sangue, embolização vascular selectiva ou mesmo cirurgia para parar a hemorragia. Alguns doentes podem desenvolver um hematoma perirrenal, que é geralmente assintomático e progressivo e não requer uma gestão especial[11,12] . Em doentes com indicação de punção, as anomalias do tempo de protrombina e o tempo parcial de tromboplastina por si só não levam a um aumento significativo da incidência de hemorragia, a menos que haja uma combinação de doença hepática activa, coagulopatia, uso recente de warfarina e heparina, e plaquetas abaixo de 100 × 109/L[20] . Nesses casos, o PCN só deve ser realizado após melhorar a função hepática e a coagulação, descontinuar a warfarina e a heparina, e levantar plaquetas.
7.2 Infecção e febre: Os doentes submetidos a PCN estão em risco de infecção potencial, sendo esta última mais provável nos transplantes renais. Para além das infecções urinárias existentes, a febre pode estar associada a canulação ureteral retrógrada, ruborização, cirurgia prolongada e alta pressão nos calcâneos renais. A febre geralmente resolve-se dentro de 48 h. São necessários antibióticos preventivos antes do procedimento PCN.
7.3 Complicações relacionadas com o cateter: Dentro de 1 semana após o PCN, antes da formação do tracto sinusal, a fístula pode não ser facilmente reinserida através do canal original, pelo que é importante melhorar os cuidados com a fístula durante este período. Além disso, as fístulas podem ficar bloqueadas, deslocadas ou difíceis de remover. É normalmente necessário mudar o cateter uma vez de três em três meses ou mais.
7.4 Lesões em órgãos adjacentes: Lesões pleurais podem resultar em pneumotórax. O pneumotórax é raro com uma fístula de punção subcostal a 12 costelas, a menos que a agulha de punção entre demasiado alto. A hipótese de lesão pleural é reduzida através da inserção da agulha após o fecho expiratório final. Mesmo depois de passar pela cavidade torácica, apenas uma pequena quantidade de ar ou líquido entra na cavidade torácica e pode ser absorvido espontaneamente, desde que exista uma fístula pós-operatória adequada. As lesões nos órgãos abdominais, principalmente nos intestinos, fígado e baço, são improváveis de ocorrer, mas podem ter consequências graves se não forem monitorizadas. A punção deve ser posicionada com precisão e a agulha deve ser inserida e dilatada o mais superficialmente possível, e não profundamente. Na medida do possível, a agulha deve ser inserida posterior e dorsalmente na linha axilar posterior para evitar danos nos órgãos abdominais. O estado geral e abdominal do paciente deve ser acompanhado de perto durante a operação para detectar e gerir complicações numa fase inicial, e a cirurgia aberta deve ser realizada se necessário.
7.5 Perfuração e laceração do sistema colector renal: A prevenção da perfuração e laceração do sistema colector renal é importante e a chave é ser suave durante a operação. Se estas complicações ocorrerem, pode ser colocado um stent duplo J ureteral e um tubo de nefrostomia, desde que a hemorragia não seja demasiado grave e não excessiva.
Se a hemorragia for grave e houver alterações precoces nos sinais vitais do doente, é necessária uma cirurgia aberta precoce ou uma embolização selectiva da artéria renal através da radiologia interventiva.
7.7 Fístula arteriovenosa renal: a embolização selectiva da artéria renal com radiologia interventiva é eficaz.
7.8 Estenose da junção ureteral pélvica: piroplastia aberta[9] ou ressecção endoluminal ou dilatação por balão do segmento estenótico após 3-6 meses.
7.9 Extravasamento urinário: A maior parte das fugas de urina penetram na área perinefrórica através do canal perfurado e dilatado pele-nefrómio. Uma pequena quantidade de extravasamento é normalmente não tratada e pode ser absorvida por si só, enquanto que uma grande quantidade requer uma drenagem perinefrórica. Em casos de hidronefrose grave, se a fístula for removida demasiado cedo após a cirurgia, o córtex renal fino pode perder a sua função contrátil e a fístula pode não fechar facilmente, resultando em extravasamento. Se uma área escura de fluido perirrenal for detectada no ultra-som pós-operatório, pode ser colocada aspiração ou drenagem.
7.10 Hemorragia retardada: o volume pode ser de 200-500 ml ou mais, geralmente 8-12 dias após a cirurgia, e o paciente tem frequentemente um historial de infecção por cálculos renais ou cirurgia aberta. A hemorragia é mais pronunciada durante a operação, acompanhada de distensão e dor lombar no rim afectado, bloqueio ou mesmo oclusão da bexiga por um coágulo sanguíneo, seguido de febre e arrepios, e até choque em casos de hemorragia intensa. A bexiga deve ser tratada imediatamente com travagem e tratamento anti-choque, e a bexiga deve ser limpa e enxaguada. Se a hemorragia não puder ser controlada, uma intervenção radiológica precoce com embolização da artéria renal altamente selectiva pode ter um efeito imediato.
7.11 Outros: extravasamento de contraste, etc.
Em conclusão, o PCN abre novos caminhos para o tratamento minimamente invasivo de doenças urológicas, e as técnicas e materiais utilizados estão constantemente a ser melhorados e actualizados para permitir que esta técnica seja utilizada de forma mais ampla e segura.