Displasia do desenvolvimento da articulação da anca (DDH), anteriormente conhecida como Deslocação congénita da anca (CDH), é um termo geral para um grupo de patologias caracterizadas pela instabilidade espacial e temporal da articulação da anca durante o desenvolvimento, incluindo luxação da anca, subluxação e displasia acetabular. O DDH pode causar marcha anormal, desenvolvimento anormal das articulações adjacentes, deformidades secundárias da coluna vertebral, dores lombares na idade adulta e dores devido a alterações degenerativas na articulação da anca. Como a doença está intimamente relacionada com o processo de desenvolvimento da anca, a apresentação e tratamento correspondente varia entre os grupos etários.
O objectivo do tratamento DDH é conseguir uma reposição concêntrica estável e evitar a necrose isquémica (AVN) da cabeça femoral. O diagnóstico precoce e o tratamento são a chave para melhorar os resultados.
(i) Nascimento até 6 meses
Esta fase é o momento privilegiado para o tratamento DDH, com métodos fáceis de usar, boa conformidade, eficácia fiável e poucas complicações.
1. manifestações e sinais clínicos: assimetria da pele das coxas e linhas da anca, estalido das articulações e comprimento desigual dos membros inferiores. Sinal positivo Ortolani/Balow. Desigualdade do membro, sinal positivo de Allis (Galleazzi), etc.
2. imagem: O ultra-som da articulação da anca é preferido em crianças ≤4 meses de idade, método Graf; os ortopantomógrafos de raios X de ambas as ancas podem ser tomados em crianças com >4 meses de idade, os indicadores comummente utilizados são o quadrado de Perkin, índice acetabular (AL), ângulo marginal central (CEA), linha de Shenton, sinal de lágrima (Teradrop).
3. tratamento: prefere-se a funda Pavlik a manter a flexão da anca a 100° a 110° e o rapto a 20° a 50°. Manter durante 24 horas. Não há movimentos de deslocação (incluindo mudanças de exame e curativos). Exames regulares de ultra-sons, 1 vez/1 a 2 semanas. Se após 3 semanas de ultra-som indicar que o reposicionamento concêntrico foi alcançado, continuar a manter durante 2 a 4 meses. Depois usar uma cinta de abdução até o índice acetabular (AL) ser <25° e o ângulo marginal central (CEA) >20°. Se após 3 semanas de ultra-som e exame clínico sugerir que não foi alcançada nenhuma reversão, a funda Pavik é descontinuada e, em vez disso, é utilizado outro tratamento. Caso contrário, a compressão contínua da parede acetabular pela cabeça femoral deslocada posteriormente pode levar a doença da funda (displasia da parede acetabular posterior). Outros tratamentos incluem a escora (fixada na mesma posição que a funda) ou a fixação directa fechada. O reposicionamento não anestésico e o uso de aparelho de rapto extremo (sapo) são contra-indicados para evitar danos na cartilagem da cabeça femoral e AVN.
(ii) 7 meses a 18 meses
A conformidade e eficácia da utilização da funda diminui com o aumento da idade, peso e actividade.
1. manifestações clínicas e sinais: Para além das manifestações acima referidas, o exame revela uma aparência assimétrica de ambas as ancas, períneo largo, trocanter alto maior, sinal telescópico positivo (sinal telescópico) e sinal Allis.
2. tratamento: É preferível o reposicionamento fechado sob anestesia e a fixação do tubo de gesso em posição humana. Antes do reposicionamento fechado, o músculo longissimus interno deve ser incisado ou cortado percutaneamente, e se necessário, o tendão iliopsoas também deve ser cortado, e reposicionado por uma técnica Ortolani suave. A zona de segurança é >20°. A artrografia com Onyepek é recomendada. Se o angiograma mostrar um espaço de >4 mm entre a margem da cartilagem da cabeça femoral e a parede interna do acetábulo, isto sugere um impacto de tecido mole entre a cabeça e o encaixe, impedindo o reposicionamento. Abandonar a redução fechada e utilizar uma abordagem transmedial (Ludolff, Ferguson) ou uma abordagem anterolateral (Bikini, S-P) para a redução incisional. Isto pode ser conseguido com tracção cutânea pré-operatória durante 1-2 semanas ou durante várias semanas. Após o reposicionamento, a anca é fixada num molde de gesso humano em 100° de flexão, 40-50° de abdução e rotação neutra durante um total de 3 meses, depois o molde é substituído e continuado num molde ou cinta externa de gesso durante 3-6 meses.
No final do tratamento acima descrito, a criança tem as seguintes condições: (i) reposicionamento e observação concêntrica da cabeça e do encaixe; são tomadas películas de 6 em 6 meses; (ii) reposicionamento da cabeça e do encaixe mas displasia acetabular residual, manifestada pelo acetábulo íngreme e recto com AI > 24° mas contínua linha Shenton, usando uma cinta de abdução, especialmente à noite; são tomadas películas de 4 em 4 meses para observar a melhoria da inclusão acetabular (AI, CEA) ou a presença de hallux valgus; (iii) hallux valgus residual. (3) Subluxação residual, manifestada pela descontinuidade da linha de Shenton, geralmente associada à displasia acetabular. Pode ser usado um aparelho de rapto e o paciente deve ser revisto a cada 3 meses por um total de 6-12 meses. Se houver subluxação persistente (interrupção da linha de Shenton), é indicada uma correcção cirúrgica; se a melhoria persistir, o tratamento é o mesmo que ②; ④ Para AVN residual, a cabeça femoral afectada deve ser colocada sob a acomodação acetabular para permitir a reparação e a moldagem. O tratamento específico é o mesmo que ② e ③.
(iii) 18 meses a 8 anos (idade de caminhar)
1. manifestações clínicas e sinais: coxear, andar de pato; membros inferiores desiguais, lordose lombar aumentada, sequestro restrito da anca, sinal positivo de Allis, sinal positivo de Trendelenburg, etc.
2. imagens: ortopantomografias de raios X de ambas as ancas, com os mesmos indicadores de avaliação que antes. a reconstrução CT 3D é um meio eficaz de observar a inclinação anterior do fémur e a luxação posterior.
3. tratamento: O reposicionamento fechado ainda é possível até aos 2 anos de idade, mas a maioria das crianças necessita de reposicionamento incisional e osteotomia. A osteotomia da pélvis e do fémur proximal não só corrige a deformidade do acetábulo e do próprio fémur proximal, como também proporciona estabilidade após o reposicionamento.
Actualmente, existe um tratamento cirúrgico de uma fase aceite internacionalmente; incisão e reposicionamento, osteotomia pélvica e osteotomia proximal do fémur. A tracção pré-operatória não é necessária.
(1) Reposicionamento incisional: abordagem anterolateral S-P ou Bikini. Os pontos principais são: exposição adequada, libertação, incisão em T da cápsula articular, remoção do conteúdo acetabular (ligamento redondo, ligamento menhaden transversal, evitar a remoção do lábio menhaden), retorno da cabeça femoral ao verdadeiro acetábulo para conseguir o reposicionamento concêntrico, capsulotomia em forma de V.
(2) Escolha da osteotomia pélvica: Qualquer tipo de osteotomia pélvica não pode tratar DDH, e o requisito pré-operatório básico é que o reposicionamento concêntrico tenha sido alcançado. A osteotomia pélvica reconstrutiva deve ser preferida, principalmente: uma alteração da direcção do acetábulo: Salter, osteotomia Tripla (Tripla); b alterar a forma acetabular: para grandes acetábulos e cabeça femoral relativamente pequena, acetábulo íngreme e recto, continuação acetabular verdadeira e falsa, é comummente utilizada a osteotomia de Pemberton, osteotomia Dega.
(3) A osteotomia de encurtamento do fémur proximal (inter-rotores e sub-rotores) é para reduzir a pressão intercraniana para evitar AVN; a osteotomia de inversão rotacional é para corrigir o ângulo de inclinação anterior excessivo e o ângulo da haste do pescoço.
A anca é fixada em gesso de espinha durante 6 semanas, e em crianças com mais de 5 anos de idade, para evitar a rigidez articular, a fixação em gesso é possível durante 3 semanas, seguida de 3 semanas de tracção da pele em ambos os membros inferiores. O exame radiográfico deve confirmar que a osteotomia sarou e que não há AVN, e que a marcha é retomada. Rever o desenvolvimento da anca nas radiografias anuais até à maturidade óssea.
(iv) Acima de 8 anos de idade (DDH mais velho)
1) Manifestações clínicas e sinais: Para além das manifestações acima referidas, deve ser prestada atenção à presença de dor de fadiga e (nas crianças com subluxação) dor de fim de movimento que espreme a articulação.
2. imagens: ortopantomografias de raios X de ambas as ancas, com os mesmos indicadores de avaliação que antes, e deve ser dada atenção à presença de manifestações osteoartríticas na articulação semi-localizada. a reconstrução CT 3D pode também avaliar a adaptação morfológica do encaixe da cabeça, para além da inclinação anterior e da luxação posterior.
3. tratamento: existem recomendações. O objectivo do tratamento da luxação unilateral é maximizar a restauração anatómica e funcional e criar as condições para a substituição das articulações. A igualização do comprimento dos membros inferiores evita deformidades secundárias da coluna vertebral. O prognóstico de complicações cirúrgicas em deslocamentos bilaterais sem formação de pseudosocket é inferior ao prognóstico natural e o tratamento pode ser abandonado. Os deslocamentos bilaterais com formação de pseudosocket são propensos a artrite de início precoce e podem ser tratados paliativamente.
O tratamento paliativo (abandono do reposicionamento) é geralmente realizado por osteotomia de deslocamento pélvico interno (procedimento de Chiari), alargamento acetabular (extensão da ranhura, Staheli), e osteotomia de Shanz (osteotomia de abdução subrotor).
Tratamento cirúrgico da DDH mais antiga. As indicações são mal definidas, a operação é difícil, as complicações cirúrgicas são numerosas e o resultado é incerto, pelo que deve ser utilizado com precaução e com o envolvimento de um cirurgião experiente e dedicado.
(v) Diagnóstico e tratamento da displasia acetabular
Pode ser visto em todos os grupos etários e pode ser primário ou secundário (após reposicionamento fechado/incisional).
1. manifestações e sinais clínicos: na sua maioria assintomáticos, com início tardio de fadiga ou dor na anca. Poucos sinais positivos estão presentes, mas a dor no fim do movimento deve ser notada, sugerindo uma lesão labral.
2.Imaging: Ortopantomograma duplo de raios X CEA>20°, cobertura de tomada cefálica <80%. Postura falsa (pseudo-lateral) filme para compreender o desenvolvimento da borda anterior do acetábulo. ct 3D reconstrução.
3. tratamento.
A displasia acetabular tem o potencial de melhorar com o desenvolvimento. Na ausência de osteoartrose precoce e/ou alterações de imagem de subluxação, é possível uma observação de seguimento atento. As radiografias devem ser feitas de seis em seis meses a um ano. Se não houver melhoria e se houver alterações osteoartríticas precoces, deve ser realizada uma osteotomia externa da cápsula articular. Em caso de subluxação (interrupção da linha de Shenton), devem ser tomadas ortopantomografias adicionais de ambas as ancas (≥20°) e, se for possível um reposicionamento central, deve ser realizada osteotomia capsular externa; se não for possível um reposicionamento neutro, deve ser realizada uma incisão e osteotomia.
A escolha do local e procedimento da osteotomia baseia-se no reposicionamento central da anca, na adaptação da cabeça e do encaixe e no potencial de desenvolvimento.
Desajustamento significativo da tomada cefálica, com uma tomada grande e cabeça pequena: acetabularplastia.
Adaptação básica da tomada cefálica: cirurgia para alterar a orientação do acetábulo; por exemplo, osteotomia de Salter, osteotomia tripla, osteotomia periacetabular (PAO,Ganz), osteotomia acetabular rotativa (RAO), etc.
Adaptação não esférica da tomada da cabeça: aumento acetabular (extensão) (procedimento Staheli), osteotomia de deslocamento pélvico interno.
Predominância da deformidade femoral proximal: osteotomia femoral proximal (inversão, desrotação)
ou cirurgia combinada.
Travagem pós-operatória ou treino de mobilidade articular sem peso, conforme apropriado, até que a osteotomia cicatrize e a marcha seja retomada. Continuar a observação até à maturidade óssea.