I. Nefropatia analgésica e anti-inflamatórios não esteróides
A nefropatia analgésica (também conhecida como nefropatia analgésica) é um dano renal intersticial crónico causado pelo abuso pesado de analgésicos a longo prazo (principalmente antipiréticos e analgésicos não esteróides), e pode levar à necrose papilar renal, nefrite intersticial e, em fases avançadas, à insuficiência renal.
Os anti-inflamatórios não esteróides são um grande grupo de medicamentos com efeitos anti-inflamatórios, antipiréticos e analgésicos, excluindo os corticosteróides, que são utilizados há mais de um século no tratamento de doentes com doenças reumáticas. Devido à sua eficácia e relativa segurança, alguns destes medicamentos foram classificados como medicamentos de venda livre (OTC) na China e em países ocidentais. Há mais consciência dos danos da mucosa gastrointestinal causados por esta classe de medicamentos, mas a nefrotoxicidade dos medicamentos é frequentemente negligenciada. Alguns estudos relataram que o risco de lesão renal aguda é aproximadamente três vezes maior nos que aplicam os AINE do que nos que não os aplicam. Os medicamentos NSAID que demonstraram causar nefropatia analgésica incluem aspirina, finasterida, salicilamida, acetaminofeno, indometacina (dor anti-inflamatória), ibuprofeno (fenepropatrina, Enrico, eflornitina), pautazone, neproxeno, ácido mefenâmico, diclofenaco (furosemida), e sudoxicam. É geralmente aceite que a nefropatia analgésica pode ocorrer quando os analgésicos são tomados continuamente durante mais de três anos e a dose cumulativa de analgésicos excede 2 a 3 kg. Um estudo mostrou que num grupo de pacientes que tomaram mais de 1000 cápsulas de AINE oral por várias razões (incluindo artrite reumatóide e artrite gotosa), 24,4% dos pacientes tinham necrose papilar renal confirmada por pielograma intravenoso, ultra-som e TAC.
II. factores de risco para a nefropatia analgésica
O risco de lesão renal aguda (LRA) dos AINE é influenciado pelo tipo de AINE e pela dose administrada. A incidência de danos renais varia entre diferentes tipos de AINEs, com a indometacina a causar a maior incidência de LRA, enquanto a aspirina é relativamente baixa, e o naproxeno, diclofenaco de sódio, ibuprofeno e piroxicam a cair entre a indometacina e a aspirina. Para além dos factores NSAID, os factores de risco para AKI devido ao NSAID são os seguintes.
1. idade avançada (>60 anos)
Os idosos, especialmente aqueles com mais de 60 anos de idade, reduziram a fisiologia renal e aumentaram a dependência das prostaglandinas, pelo que o risco de danos renais deve ser monitorizado de perto quando se utilizam os AINE nos idosos.
2. insuficiente volume de sangue em circulação eficaz
Os pacientes com ascite cirrótica, insuficiência cardíaca congestiva, hipotensão, desidratação e cateteres arteriais não fechados têm um volume de sangue circulante eficaz reduzido, resultando na activação excessiva da estimulação da renina angiotensina, o que aumenta a nefrotoxicidade dos AINE e pode levar à LRA.
3. doença renal subjacente
A utilização de AINE em doentes com doenças renais pré-existentes (por exemplo, doença vascular renal, glomerulonefrite, síndrome nefrótica, obstrução do tracto urinário, nefropatia diabética, etc.) pode predispor a LRA, e estudos demonstraram que a incidência de creatinina sérica elevada, diminuição da função renal, ácido úrico sérico e anemia é significativamente mais elevada em pessoas idosas com doença renal subjacente do que naquelas sem doença renal subjacente.
4. uso combinado de drogas
A incidência de LRA é significativamente mais elevada quando o AINE é combinado com diuréticos, beta-bloqueadores, antibióticos aminoglicosídeos e inibidores de enzimas de conversão de angiotensina.
III. apresentação clínica
A nefropatia analgésica pode ocorrer em qualquer idade e é particularmente comum nas pessoas idosas. As manifestações clínicas são variadas e por vezes suaves e não específicas. Poliúria precoce, noctúria e sede podem estar presentes, seguidas de insuficiência renal ligeira a moderada, manifestada por um ligeiro aumento da creatinina sérica e azoto ureico, mas os doentes são frequentemente assintomáticos ou têm apenas uma ligeira diminuição do débito urinário. A finasterida e o metabolito finasterida acetaminofeno predispõem a necrose papilar renal, com os doentes a apresentarem um início súbito de azotemia grave, hematúria e cólica renal.
IV. Tratamento
A chave para o tratamento desta doença é o diagnóstico precoce, a descontinuação atempada do medicamento e a protecção da função renal. A ingestão adequada de líquidos deve ser assegurada para manter um débito urinário de 24 horas superior a 2000ml, promovendo assim a excreção de fármacos e reduzindo os seus danos renais. Prestar atenção à prevenção de infecções, e uma vez detectada uma infecção, devem ser activamente utilizados antibióticos com baixa nefrotoxicidade para evitar o agravamento dos danos renais. Doses elevadas de corticosteróides ajudam na recuperação do estado renal e o tratamento de diálise deve ser administrado, se necessário, em casos graves. Em casos de diagnóstico precoce e casos ligeiros, a função renal pode recuperar por si só dentro de um ano após a paragem do medicamento e o prognóstico é bom; em casos graves, podem ocorrer danos renais permanentes e mesmo uma insuficiência renal em fase terminal pode desenvolver-se.
V. Algumas palavras de conselho
A fim de evitar a ocorrência de nefropatia analgésica na medida do possível, as seguintes questões devem ser observadas ao utilizar os AINE.
1. compreender rigorosamente as indicações e contra-indicações para a utilização de AINE, prevenir abusos e evitar a utilização a longo prazo em grandes doses, na medida do possível.
2. os AINE devem ser utilizados com cautela quando os factores de risco acima mencionados estiverem presentes, e a dose do medicamento deve ser ajustada.
3. utilizar variedades e formas de dosagem com poucas reacções adversas.
4. evitar a utilização simultânea de dois ou mais AINE, caso contrário, não só o efeito terapêutico não aumentará, como também os efeitos adversos.
5. evitar o uso combinado de outros medicamentos nefrotóxicos.
6.Start monitorização da função renal antes e 2 semanas após a administração da NSAID. Se a creatinina sanguínea for 177μmol/L, descontinuar o NSAID; se a creatinina sanguínea estiver entre 133 e 177μmol/L antes da dosagem, prestar atenção ao controlo rigoroso para evitar a ocorrência de danos renais.