Os procedimentos convencionais para o tratamento de prolapsos de órgãos pélvicos graves (POP) têm uma elevada taxa de recorrência, sendo a parede vaginal anterior o local mais comum de recorrência, com 60% dos prolapsos a recorrerem no local inicial e aproximadamente um terço a necessitarem de reoperação. Como a maioria dos pacientes com POP graves têm os seus próprios defeitos de tecido, os clínicos recorrem cada vez mais a materiais sintéticos para reforçar os tecidos de suporte do pavimento pélvico, melhorando assim o resultado da reconstrução do pavimento pélvico. A cirurgia pélvica reconstrutiva (RPS) com malha de polipropileno transvaginal é actualmente um dos principais procedimentos utilizados neste grupo de pacientes. É bem conhecido que os pacientes com POP grave têm graus variáveis de disfunção do pavimento pélvico (PFD), que pode ter um impacto grave na sua qualidade de vida, e o alívio dos sintomas de PFD e a melhoria da qualidade de vida é um dos critérios clínicos mais importantes para o sucesso deste procedimento. Para além de melhorar o suporte do pavimento pélvico, a eficácia da cirurgia de reconstrução do pavimento pélvico com malha de polipropileno transvaginal para aliviar os sintomas da DPP e melhorar a qualidade de vida dos pacientes é uma preocupação comum tanto para médicos como para pacientes. A este respeito, o Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Primeiro Hospital Filiado do Hospital Geral PLA realizou um estudo prospectivo sobre os sintomas de PFD e a qualidade de vida dos pacientes que foram submetidos a RPS em malha de polipropileno transvaginal para POP grave de Maio de 2004 a Março de 2011.
1 Dados e métodos
1.1 População do estudo
Um total de 114 pacientes com POP grave foram tratados com RPS em malha de polipropileno no nosso hospital entre Maio de 2004 e Março de 2011. 114 pacientes tinham uma idade média de (64±8) anos, um índice médio de massa corporal (IMC) de (24,6±2,7) kg/m2 , um número médio de nascimentos (2,8±1,5), um tempo médio até à menopausa (14±8) anos e nenhum historial de tratamento com hormonas sexuais. Dos 114 pacientes, 65 (57%) tinham mais de uma comorbidade médica, incluindo 47 casos de hipertensão, 11 casos de doença arterial coronária e doença cardíaca pós-operatória, 17 casos de diabetes mellitus, 4 casos de doença cerebrovascular, 9 casos de bronquite crónica, 2 casos de doença pulmonar obstrutiva crónica, e 1 caso de linfoma não-Hodgkin com lúpus eritematoso sistémico. 114 pacientes foram todos encenados nas fases III a IV de acordo com o método POP-Quantitativo (POP-Q), dos quais 84 (74%) se encontravam na fase III. Todos os 114 pacientes foram encenados da fase III à fase IV de acordo com o método POP-Q, incluindo 84 casos (74%) na fase III e 30 casos (26%) na fase IV. Houve 6 casos de recidiva após simples reparação das paredes vaginais anterior e posterior e 5 casos de prolapso do fórnix após histerectomia. O critério objectivo para uma operação bem sucedida foi uma fase POP-Q ≤ fase I. Uma fase > I foi considerada um fracasso ou recorrência.
1.2 Métodos
1.2.1 Questionário
O questionário clássico utilizado no campo internacional da investigação PFD feminina para avaliar os sintomas PFD e o seu impacto na qualidade de vida: o Inventário de Pavimento Pélvico PFDI-20 (PFDI-20) e o Questionário de Impacto de Pavimento Pélvico PFIQ-7 (pavimento pélvico O PFDI-20 consiste em 20 questões de sintomas de POP e inclui 3 subescalas: inventário de angústia de prolapso de órgãos pélvicos (POPDI-6); inventário de angústia colorrectal (POPDI-6); e inventário de angústia do pavimento pélvico (PFIQ-7) [1]. O PFDI-20 é pontuado numa escala de 0 para sem sintomas, 1 para sintomas sem impacto na qualidade de vida, 2 para impacto ligeiro, 3 para impacto moderado e 4 para impacto severo. 3, impacto moderado 3, impacto severo 4. As pontuações de cada pergunta da subscrição são somadas ÷ o número correspondente de perguntas × 25 para dar a pontuação da subscrição, que varia de 0 a 100. A pontuação total da escala é a soma das 3 pontuações de assinaturas, variando de 0 a 300. O PFIQ-7 está também dividido em três escalas: o questionário de impacto de prolapso de órgãos pélvicos (POPIQ-7); o questionário de impacto colorrectal-anal (CRAIQ-7); e o questionário de impacto de prolapso pélvico (CRAIQ-7). questionário (CRAIQ-7); e questionário de impacto urinário (UIQ-7). Cada escala consiste em 7 questões relacionadas com a vida quotidiana, que são utilizadas para avaliar o impacto dos sintomas de PFD na qualidade de vida. A escala de pontuação: sem impacto na qualidade de vida 0, impacto suave 1, impacto moderado 2, impacto severo 3. A pontuação de cada pergunta da subescala é somada ÷ o número de perguntas correspondentes × 100 ÷ 3. A pontuação das 3 subescalas é somada à pontuação total da escala, que varia de 0 a 300. Quanto maior for a pontuação, maior será o impacto dos sintomas de PFD na qualidade de vida do paciente.
1.2.2 Método de implementação do questionário
O questionário foi administrado exclusivamente por pessoal não cirúrgico e preenchido com o paciente. O questionário pré-operatório foi preenchido antes da realização do procedimento de admissão e o questionário pós-operatório foi preenchido nas visitas de acompanhamento ambulatórias de 2 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia. Todos os pacientes que preencheram o questionário estavam conscientes e capazes de responder às perguntas de forma independente.
1.3 Métodos estatísticos
O software SPSS 10.0 foi utilizado para análise estatística. teste t ou teste de soma de classificação foi utilizado para dados quantitativos e o teste Pearson c2 foi utilizado para dados categóricos. p < 0.05 foi considerado estatisticamente significativo.
2 Resultados
2.1 Situação cirúrgica
A malha transvaginal de polipropileno RPS foi realizada em 114 pacientes, dos quais 97 (85,1%) foram submetidos a RPS de malha de polipropileno pélvico anterior e 17 (14,9%) foram submetidos a RPS de malha de polipropileno pélvico total. A histerectomia transvaginal intra-operatória também foi realizada em 102 casos (89,5%), suspensão vaginal do ligamento sacral elevado em 95 casos (83,3%), suspensão uretral sem tensão em 44 casos (38,6%), sutura do corpo perineal e do elevador anal em 95 casos (83,3%), cistoscopia em 95 casos (83,3%), reparação externa do esfíncter anal em 1 caso e reparação da hérnia da parede abdominal em 1 caso. O tempo operacional médio foi (180±52) min (90 a 405 min) e o sangramento médio foi (248±142) ml (50 a 800 ml). Dois casos de perfuração intra-operatória com agulha danificaram a bexiga, que cicatrizou espontaneamente após 1 semana de cateter urinário residente. Num outro caso, um hematoma de cerca de 6 cm de diâmetro no lado esquerdo da bexiga foi detectado por ultra-sons devido a dor abdominal inferior persistente pós-operatória, que melhorou após hemostasia e fisioterapia local, e o hematoma desapareceu no seguimento ambulatório de ultra-sons 2 meses após a cirurgia. Três casos de infecção do tracto urinário, um caso de infecção pulmonar com insuficiência respiratória tipo II e um caso de infecção corporal perineal ocorreram no prazo de uma semana após a cirurgia, todos eles curados após tratamento anti-infeccioso, com uma taxa de morbilidade pós-operatória de 4,4% (5/114).
2.2 Acompanhamento pós-operatório geral
As taxas de seguimento a 2 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia foram de 84% (96/114), 75% (85/114) e 68% (77/114), respectivamente. Todos os seguimentos até 1 ano após a fase POP-Q pós-operatória foram ≤ fase I. A taxa de sucesso objectiva do procedimento foi de 100%. Foi encontrada exposição em malha vaginal num total de 19 casos (19,8%, 19/96) com um diâmetro médio de (0,64±0,55) cm (0,1-2 cm) a 2 meses de pós-operatório; 13 casos (15,3%, 13/85) com um diâmetro médio de (0,40±0,30 cm) (0,1-1 cm) a 6 meses de pós-operatório; e 6 casos (7,8%, 6/77) a 1 ano de pós-operatório. 7,8%, 6/77) com um diâmetro médio de (0,43±0,26cm) (0,1-1cm); 6 casos (7,8%, 6/77) com um diâmetro médio de (0,43±0,26cm) (0,1-1cm). A gestão da exposição da malha foi baseada no método recomendado por Muffly e Barber, que incluía observação regular, pomada tópica com estrogénio e supositórios de metronidazol, e corte ambulatório ou em regime de internamento da malha exposta [2]. A maioria das exposições foram tratadas desta forma e gradualmente melhoradas e curadas, sem que os casos progredissem. Uma paciente foi hospitalizada 11 meses após a cirurgia para que lhe fosse retirada a malha exposta porque não queria tolerar um corrimento vaginal anormal prolongado.
2.3 Acompanhamento pós-operatório de pacientes com sintomas de PFD e qualidade de vida
A maioria dos sintomas vaginais ou pélvicos pré-operatórios, angústia urinária e sintomas de obstrução fecal resolveram-se significativamente aos 2 meses e foram mantidos até 1 ano de pós-operatório; a maioria dos sintomas relacionados com incontinência fecal melhorou e nenhum piorou (Quadro 1). As pontuações PFDI-20 e PFIQ-7 e as suas subscales diminuíram significativamente após a cirurgia em comparação com as pontuações pré-operatórias (Tabela 2).
Tabela 1 Distribuição dos sintomas de PFD em pacientes antes e depois da cirurgia de polipropileno RPS (n, %)
Sintomas de PFD
Pré-operatório
(n=114)
2 meses de pós-operatório
(n=96)
6 meses pós-operação
(n=85)
12 meses de pós-operatório
(n=77)
Sintomas vaginais ou pélvicos
Dor abdominal inferior
17 (14.9)
10 (10.4)
5 (5.9)
0 (0)*
Sensação de cãibras pélvicas
57 (50)
16 (16.7)*
3 (3.5)*
1 (1.3)*
Sentimento de fricção de caminhada
44 (38.6)
0 (0)*
0 (0)*
0 (0)*
Sensação de inchaço prolapso
107 (93.9)
0 (0)*
0 (0)*
0 (0)*
Sintomas de distúrbios urinários
Dificuldade em urinar
51 (44.7)
8 (8.3)*
5 (5.9)*
4 (5.2)*
Sentimento de micção incompleta
57 (50)
11 (11.5)*
12 (12.5)*
8 (10.4)*
Incontinência urinária de esforço
46 (40.4)
17 (17.7)*
12 (12.5)*
10 (13)*
Incontinência de urgência
26 (22.8)
7 (7.3)*
7 (8.3)*
7 (9.1)**
Urinação assistida à mão
23 (20.2)
0 (0)*
0 (0)*
0 (0)*
Urinação frequente
37 (32.5)
10 (10.4)*
6 (7.1)*
6 (7.8)*
Urgência urinária
29 (25.4)
9 (9.4)*
7 (8.2)*
6 (7.8)*
Sintomas de Problemas Intestinais
Urgência das fezes
6 (5.3)
1 (1)
1 (1.2)
3 (3.9)
Incontinência de fezes secas
2 (1.8)
1 (1)
1 (1.2)
1 (1.3)
Incontinência de fezes escancaradas
6 (5.3)
2 (2.1)
1 (1.2)
1 (1.3)
Incontinência de gás
7 (6.1)
1 (1)
0 (0)
1 (1.3)
Dificuldades de defecação
36 (31.6)
14 (14.6)*
5 (5.9)*
8 (10.4)*
Sentimento de movimentos intestinais incompletos
27 (23.7)
7 (7.3)*
5 (5.9)*
5 (6.5)*
Defecação assistida à mão
11 (9.6)
0 (0)*
0 (0)**
0 (0)*
Nota: Comparação com o pré-operatório: * indica P < 0,01, ** indica P < 0,05
Tabela 2 PFDI-20, PFIQ-7 e pontuações da subescala antes e depois da cirurgia RPS com malha de polipropileno (`x±s )
Questionário
Pré-operatório
(n=114)
2 meses de pós-operatório
(n=96)
6 meses pós-operação
(n=85)
12 meses de pós-operatório
(n=77)
PFDI-20
62.40±43.70
13.70±7.95*
9.76±14.81*
5.89±12.13*
POPDI-6
29.58±18.37
2.86±5.62*
1.84±4.17*
0.81±2.24*
UDI-6
24.92±21.76
8.21±13.39*
6.85±11.12*
3.41±7.02*
CARDI-8
8.27±12.49
2.54±6.94*
1.10±3.76*
1.66±6.05*
PFIQ-7
79.90±55.81
14.65±5.84*
9.45±21.23*
6.35±18.04*
POPIQ-7
39.81±24.95
3.82±6.83*
3.47±11.88*
1.11±3.70*
UIQ-7
32.01±28.93
8.23±19.15*
5.43±12.65*
3.46±10.41*
CARIQ-7
8.04±20.64
3.08±13.07**
0.55±3.28*
1.72±7.35*
Nota: Comparação com o pré-operatório: * indica P < 0,01, ** indica P < 0,05
3 DISCUSSÃO
Em comparação com a fixação sacrovaginal para POP grave, o polipropileno RPS transvaginal tem uma eficácia objectiva semelhante, e tem as vantagens de menos trauma, menos dificuldade, recuperação mais rápida e menos complicações, tendo-se tornado um dos principais procedimentos para o tratamento de POP grave. Contudo, ao contrário da eficácia positiva da fixação sacrovaginal apoiada por provas da Classe I [3], a eficácia e segurança da malha de polipropileno em RPS transvaginal não foi adequadamente validada em ensaios controlados aleatorizados. Foram relatadas complicações tais como exposição em malha, infecção, relações sexuais dolorosas, perfuração de órgãos e lesão vascular e neurológica, afectando a qualidade de vida dos doentes em casos ligeiros e em casos graves, mesmo em casos de risco de vida [4]. No entanto, independentemente da abordagem cirúrgica, o alívio eficaz dos sintomas de PFD e a melhoria da qualidade de vida enquanto se restabelece a anatomia do pavimento pélvico continua a ser uma preocupação comum tanto para os pacientes como para os médicos. Neste estudo, a rede de polipropileno transvaginal RPS foi considerada eficaz no alívio da maioria dos sintomas de PFD e melhorou significativamente a qualidade de vida dos pacientes, o que é semelhante aos resultados de estudos semelhantes realizados na China e no estrangeiro [5-9]. A eficácia nos estudos clínicos é geralmente julgada pela existência de uma diferença estatisticamente significativa no resultado do estudo, mas estatisticamente significativa não significa necessariamente significativa do ponto de vista clínico. A diferença clinicamente mínima importante (MCID) é o limiar mínimo para determinar se uma mudança na eficácia é clinicamente significativa, e uma mudança que cumpre ou excede o MCID é considerada clinicamente significativa [10]. e PFIQ-7 tinham pontuações MCID de 45 e 36, respectivamente [11]. Neste estudo, as alterações pré e pós-operatórias no PFDI-20 e PFIQ-7 foram de 48,7 e 62,3 pontos respectivamente, ambos superiores aos seus MCID, demonstrando ainda que a malha de polipropileno RPS é de facto eficaz no alívio dos sintomas de PFD e na melhoria da qualidade de vida, o que é clinicamente relevante.
No Quadro 1, é fácil ver que os sintomas de angústia vaginal ou pélvica e os sintomas de angústia urinária foram os principais grupos de sintomas de PFD neste grupo, sendo os primeiros os mais importantes, como indicado pelas pontuações relativamente elevadas de PODDI-6, UDI-6 e POPIQ-7 e UIQ-7. Os sintomas vaginais ou pélvicos, tais como prolapso das massas vaginais, inchaço pélvico e fricção da marcha, são principalmente devidos aos efeitos mecânicos do POP, enquanto os sintomas de obstrução urinária (dispareunia, disúria, assistência à mão Os sintomas de obstrução urinária (dispareunia, dispareunia, esvaziamento assistido à mão) e os sintomas de instabilidade dos músculos urinários forçados (frequência, urgência, incontinência de urgência) secundários à obstrução urinária são principalmente causados pelo ângulo reduzido da vesicouretra devido ao abaulamento grave da parede vaginal anterior. O alívio pós-operatório significativo destes sintomas de PFD nos nossos pacientes está claramente relacionado com a restauração eficaz da anatomia do pavimento pélvico por RPS de malha de polipropileno transvaginal, e Feiner et al. reviram 30 estudos de 2653 casos de RPS de malha de polipropileno transvaginal com um seguimento médio de 3 a 30 meses, mostrando uma taxa de sucesso objectiva de 87% a 95% para este procedimento [13]. Este estudo também mostrou que nenhum dos casos tinha uma fase POP-Q > fase I a 1 ano de pós-operatório, com uma taxa de sucesso objectiva de 100%, que é ligeiramente superior aos resultados da literatura estrangeira. As razões para tal podem ser analisadas da seguinte forma: 1) o pequeno número de casos e o ainda curto período de seguimento; 2) a elevada proporção de suspensões do coto vaginal do ligamento sacral elevado (83,3%). O suporte vaginal apical melhorado pode ter sinergia adicional com o efeito da malha de polipropileno na parede vaginal anterior, reduzindo assim a taxa de recidiva do POP.