ANTECEDENTES E OBJECTIVOS: O armazenamento e drenagem da urina após a cistectomia total do cancro da bexiga tem sido um problema que não tem sido satisfatoriamente resolvido. Existe uma vasta gama de disciplinas clínicas relacionadas com a separação de urina e reconstrução da bexiga, e as características dos vários procedimentos variam, tornando difícil a escolha de um procedimento alternativo comum e padrão da bexiga. Este estudo tentou resumir os resultados do seguimento de 8 anos dos dois procedimentos alternativos de bexiga mais utilizados (o procedimento de Bricker e a cistectomia in situ de Studer) no nosso departamento e avaliar os resultados clínicos de ambos os procedimentos na cistectomia total do cancro da bexiga.
>br />DADOS E MÉTODOS: Foram recolhidos os dados de seguimento de pacientes submetidos a cistectomia total para o cancro da bexiga entre Abril de 2005 e Agosto de 2013, e foram registados os resultados do estado geral do tumor, pielograma intravenoso, e electrólitos da função hepática e renal em pacientes submetidos a Bricker; os resultados do estado geral do tumor, fluxo urinário, cistoscopia, pielograma intravenoso, electrólitos da função hepática e renal, e rotina urinária em pacientes submetidos a Studer; e foi realizada uma análise estatística.
Resultados: 266 casos no grupo da operação de Bricker, idade média de 72 anos, 179 homens e 87 mulheres; 97 casos na cistectomia in situ de Studer, idade média de 56 anos, 94 homens e 3 mulheres. Não houve uma morte neste grupo devido a cirurgia e duas mortes devido a metástase (ambas no grupo da operação de Bricker). No período pós-operatório precoce, ocorreu obstrução intestinal incompleta em 3 casos no grupo Bricker e 1 caso no grupo Studer; fístula intestinal, 1 caso (ocorreu no grupo Bricker). Complicações tardias, grupo de Bricker: anastomose ureteral, 1 caso; grupo de Studer: novo colo vesical e anastomose uretral, 1 caso. micção no grupo de Studer: todos tiveram graus variáveis de incontinência urinária no período pós-operatório precoce e o controlo urinário foi restaurado após 1 semana. O novo volume da bexiga foi de 100~200ml nos primeiros 3 meses, 200~350ml 6 meses após a cirurgia, 350~500ml após 1 ano, média de 450ml. urina residual foi de 10~100ml, média de 30ml. 1 paciente apresentava fraqueza hipocalémica na marcha, que melhorou após a suplementação com potássio. o resto dos pacientes tinha função renal normal, sem manifestação de acidose, sem dilatação do tracto urinário superior, e sem refluxo ureteral aparente na cistoscopia. A cistoscopia não mostrou metástases de implantação uretral e neoblástica.
>br />CONCLUSÃO: As complicações da cirurgia do intestino podem estar relacionadas com o estado geral dos pacientes, tais como a idade; o procedimento de Bricker pode proteger a função renal, tem uma baixa taxa de complicações, tem uma gama relativamente ampla de indicações, e continua a ser um método comum para a separação clínica de urina. Em comparação com o procedimento de Bricker, a cistectomia de Studer in situ tem certos requisitos para a cognição do paciente e músculos da bexiga, e é um procedimento de reconstrução da bexiga com qualidade de vida relativamente alta e baixa taxa de complicações que pode ser escolhido em primeiro lugar.
1.Objects e métodos
1.1 Assuntos: Foram recolhidos dados clínicos e dados de acompanhamento pós-operatório de pacientes submetidos a cistectomia total (incluindo as cistectomias in situ de Bricker e Studer) de Abril de 2005 a Agosto de 2013.
1, 2 MÉTODOS: O estado geral do tumor, pielograma intravenoso de seguimento, electrólitos de fígado e função renal e outros resultados de pacientes submetidos a Bricker devem ser registados; o estado geral do tumor e o fluxo urinário de seguimento, cistoscopia, pielograma intravenoso, electrólitos de fígado e função renal, rotina urinária e fluxo urinário pós-operatório de pacientes submetidos a Studer devem ser registados.
1, 3 Análise estatística: Usando o pacote de software SPSS 11.5, os dados foram expressos em x±s, e a taxa de sobrevivência foi calculada usando o método de Kaplan-Meier.
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2, Resultados
>br />Os dados clínicos e os resultados específicos de acompanhamento foram os seguintes: 266 casos no grupo da operação de Bricker, idade média 72 anos, 187 homens e 79 mulheres; 97 casos na cistectomia de Studer in situ, idade média 50 anos, 94 homens e 3 mulheres; os pacientes medianos foram acompanhados durante mais de 3 anos, e não houve nenhuma morte devido a cirurgia e 2 mortes devido a metástases durante o período de seguimento (ambos no grupo da operação de Bricker). No pós-operatório precoce (no prazo de um mês), ocorreu obstrução intestinal incompleta em 3 casos no grupo Bricker e 1 caso no grupo Studer; fístula intestinal, 1 caso (apenas no grupo Bricker). Complicações tardias, grupo de Bricker: 1 caso de anastomose ureteral; grupo de Studer: 1 caso de pescoço neobladder e estrictura anastomótica uretral. urinação no grupo Studer: todos tiveram graus variáveis de incontinência urinária no período pós-operatório precoce e recuperaram gradualmente o controlo urinário após 1 semana. A ecografia de seguimento indicou que o novo volume da bexiga era de 100-200ml nos primeiros 3 meses, 200-350ml seis meses após a cirurgia, 350-500ml após 1 ano, com uma média de 450ml; a urina residual era de 10-100ml, com uma média de 30ml. apenas 1 paciente teve fraqueza hipocalémica da marcha durante o período de seguimento, que melhorou após a suplementação de potássio. o resto dos pacientes teve função renal normal em testes de laboratório, sem manifestação de acidose, e a ecografia não indicou nenhum superior. o resto dos pacientes teve função renal normal e sem acidose. A cistoscopia pós-operatória de 3 em 3 meses não revelou metástases uretrais e neocísticas do implante.
3. Discussão
Cistectomia total ainda é o padrão de ouro no tratamento de tumores invasivos da bexiga. As melhorias nas técnicas de pesquisa de seguimento e modalidades de seguimento melhoraram consideravelmente a sobrevivência dos pacientes com cancro invasivo da bexiga, e a taxa de mortalidade perioperatória para a cistectomia total é de aproximadamente 1,8% a 3,0%, sendo as principais causas de morte complicações cardiovasculares, septicemia, embolia pulmonar, insuficiência hepática e hemorragia [1]. A taxa de sobrevivência global de 5 anos dos doentes é de 54, 5% a 68%, e a taxa de sobrevivência de 10 anos é também de 66% [2]. O maior problema após a cistectomia radical é a reconstrução do tracto urinário inferior, que afecta directamente a qualidade de sobrevivência dos pacientes. Até à data, existem mais de 100 métodos de reconstrução, mas não existe um método ideal definitivo.
3.1 Cistectomia ileocecal de Bricker
Para estabelecer uma separação urinária ileocecal satisfatória da bexiga, é necessário um sítio ideal para o estoma, um estoma ectópico papilar, e uma anastomose uretero-ilegal fiável. Desde o sucesso da separação cística ileal de Bricker em 1951, a drenagem da bexiga ileal tem sido suave e os metabolitos e electrólitos são menos absorvidos, resultando em poucas infecções do tracto urinário superior e perturbações electrolíticas devido à peristalse unidireccional da bexiga ileal e à assistência da pressão abdominal para facilitar a evacuação urinária no íleo. O procedimento Bricker foi outrora o padrão de ouro para a separação urinária após cistectomia total e continua a ser um procedimento de separação urinária clássico, simples, seguro e eficaz sem controlo, com a principal desvantagem de exigir um estoma da parede abdominal e um saco urinário para toda a vida. As primeiras complicações relatadas na literatura estrangeira podem atingir 48%, incluindo infecção uretral, pielonefrite, e fuga ou estricção anastomótica uretero-ileial [3]; resultados de seguimento a longo prazo sugerem que a estricção anastomótica e as alterações funcionais e morfológicas no trato urinário superior são as mais comuns, com 24% e 30%, respectivamente [4]. A literatura nacional, por outro lado, relatou 135 doentes com cistectomia ileal seguidos durante 1 a 15 anos, com uma média de 6, 6 anos. As taxas de sobrevivência a 5, 10, e 15 anos após a cirurgia foram 66, 2% (47/71), 36, 7% (11/30), e 25, 0% (1/4), respectivamente. Houve 10 casos (7, 4%) de complicações a longo prazo, incluindo 4 casos de obstrução intestinal adesiva, 1 caso de estenose de ileostomia, 2 casos de pedras na bexiga ileal, 3 casos de estenose de anastomose ureteral ileal com pedras no tracto urinário superior, acumulação de fluidos e insuficiência renal crónica, e não foi encontrado tumor na bexiga ileal. Os tumores uretrais pós-operatórios ocorreram em 14 casos (10, 4%) [5]. Combinados com os dados de 66 pacientes com este procedimento no nosso departamento, as complicações precoces foram mais comuns em obstrução intestinal incompleta e fístula intestinal, mas o número total de casos do primeiro foi de 3 casos e do segundo de apenas 1 caso, o que é aproximadamente o mesmo que os resultados de outros centros na China e no estrangeiro, embora considerando o nosso curto tempo de seguimento e também o pequeno número de pacientes, os dados de seguimento ainda não tenham sido aperfeiçoados.
3,2 Cistectomia ileal in situ de Studer
Nos últimos 20 anos a invenção de Studer da cistoplastia ileal in situ tornou-se um procedimento popular para a separação de urina após a cistectomia total. O próprio Studer em 2006 fez um resumo de mais de 20 anos de realização deste procedimento, o número total de casos foi de 482, incluindo 40 pacientes do sexo feminino, e na altura da análise da literatura, 52% dos pacientes ainda estavam vivos, a maioria dos pacientes morreu devido a um tumor. As complicações tardias mais comuns eram obstrução intestinal e quistos linfáticos, e a trombose venosa profunda era também comum, e observou também que 12 pacientes, ou 2,5%, tiveram reoperação por cistectomia ileal [6]. Uma recente revisão colaborativa analisou a experiência multicêntrica da realização deste procedimento, com dados de acompanhamento clínico semelhantes publicados por cada centro e sem diferenças significativas nos resultados oncológicos em comparação com outras modalidades de separação de urina. Em particular, a complicação pós-operatória mais preocupante para os pacientes é a incontinência urinária, que pode atingir 85-90% durante o dia e 60-80% à noite com este procedimento, e são dados alguns meios de tratamento farmacológico (promethazina, oxibutinina, verapamil, etc.) [7]. Outras complicações incluem perturbações electrolíticas, anomalias sensoriais, retenção de muco intestinal, ruptura da bexiga pronefrórica, bem como infecções do tracto urinário e perturbações da função do tracto urinário superior. Um estudo nacional sobre controlo urinário após cirurgia da neobexiga incluiu 20 pacientes durante 6-44 meses de seguimento para avaliar alterações na capacidade funcional da bexiga, volume residual de urina, taxa máxima de fluxo urinário, e incontinência aos 6, 12, 24, e 36 meses de pós-operatório; não houve alterações significativas na capacidade funcional da bexiga, taxa máxima de fluxo urinário, e um aumento no volume residual de urina durante o período de seguimento, e as principais complicações foram hidronefrose, atrofia renal, infecção do tracto urinário e hematúria persistente e intermitente [8]. Como centro de diagnóstico e tratamento do cancro da próstata em Xangai, o nosso centro tem um melhor domínio da cirurgia radical da próstata e, por conseguinte, tem capacidades cirúrgicas mais maduras para a cistectomia radical, menos complicações pós-operatórias e um controlo urinário relativamente melhor do que outros centros.
3.3 Comparação de dois procedimentos cirúrgicos
>br />Tantas comparações nacionais e internacionais destas duas abordagens cirúrgicas foram feitas, incluindo a comparação de complicações recentes e a longo prazo relacionadas com a cirurgia, o prognóstico de sobrevivência do paciente, e a qualidade de vida. Na China, Zhuang Wei et al. compararam as condições gerais intra e pós-operatórias, as complicações recentes e a longo prazo, e a recidiva tumoral em dois grupos de pacientes que foram submetidos a estas duas cirurgias, respectivamente. Todas as fístulas urinárias foram curadas por um tratamento conservador. A perda de sangue intra-operatória, o tempo de recuperação da função intestinal, a incidência de obstrução intestinal e outras complicações, e a mortalidade perioperatória foram semelhantes, sem diferenças estatisticamente significativas [9]. Enquanto estudiosos como Gburek da renomada clínica estrangeira de mayo também compararam as complicações perioperatórias e tardias dos dois grupos de pacientes nos seus centros de tratamento na revista JU, os resultados finais mostraram que os pacientes que foram submetidos a cistectomia in situ não aumentaram o risco cirúrgico e a permanência hospitalar nos itens comparados.1 E dada a actual situação médica grave na China, os nossos pacientes têm geralmente estadias hospitalares mais longas do que os que se encontram no estrangeiro, em termos da nossa experiência médica, não houve aumento na incidência de complicações relacionadas, excepto no caso da incontinência urinária da neobexiga, que era mais comum à noite do que durante o dia [10]. Outra comparação da qualidade de vida pós-operatória de pacientes submetidos à cistectomia ileal in situ de Studer com as cistectomias de Bricker e de Kock in situ, apontou que a incontinência urinária era o maior problema que afectava os pacientes submetidos à cistectomia de Studer [11], e a nossa experiência foi que encorajar os pacientes a levantar o ânus para exercitar os músculos do pavimento pélvico e aumentar a pressão abdominal para drenar a urina cada vez resultava normalmente numa qualidade de vida satisfatória após 3 meses.
4, Conclusão
>br />Complicações da cirurgia do intestino podem estar relacionadas com o estado geral dos pacientes, tais como a idade; o procedimento Bricker pode proteger a função renal, tem uma baixa taxa de complicações, tem uma gama relativamente ampla de indicações, e continua a ser um método comum para a separação clínica de urina. Em comparação com o procedimento de Bricker, a cistectomia de Studer in situ tem certos requisitos para a cognição do paciente e músculos da bexiga, e é uma qualidade de vida relativamente alta, baixa taxa de complicações, e pode ser a primeira escolha para a reconstrução da bexiga.