A maioria dos estudiosos acredita que a síndrome nefrótica refratária se refere a recidivas frequentes, dependência hormonal e resistência hormonal na síndrome nefrótica primária mesmo após tratamento com glucocorticóides. As recidivas frequentes na síndrome nefrótica são definidas como recidivas múltiplas num curto período de tempo, ou seja, o paciente tem um efeito total do tratamento com corticosteróides mas tem 2 recidivas no prazo de 6 meses ou mais de 3 recidivas no prazo de 1 ano. A dependência hormonal é definida como uma terapia hormonal eficaz com recaídas no prazo de 2 semanas após a redução ou descontinuação hormonal. A resistência hormonal é definida como ineficaz com doses adequadas de prednisona (Longa) 1 mg/kg/d” ou metilprednisolona 0,8 mg/kg/d” durante 8-12 semanas, e o tempo para determinar a glomerulosclerose segmentar focal deve ser prolongado para 16 semanas. Os doentes com síndrome nefrótica refractária são dos mais difíceis de tratar clinicamente e têm um mau prognóstico devido à longa duração da doença, que é frequentemente complexa. As razões comuns para isto são as seguintes: 1. estreitamente relacionadas com o tipo de patologia renal Os doentes com recidivas frequentes ou síndrome nefrótica primária dependente de hormonas são principalmente observados com um tipo de patologia renal de lesões glomerulares microscópicas e tilacóides proliferativos ligeiros glomerulonefrite. Em contraste, a terapia hormonal por si só é ineficaz na nefropatia membranosa e deve ser acompanhada por medicamentos citotóxicos ou imunossupressores. A glomerulosclerose em fase focal requer doses elevadas de aplicação hormonal durante um período de tempo mais longo para ser eficaz, enquanto que a nefropatia membranosa é ineficaz para este tipo de fármacos e, portanto, pode manifestar-se clinicamente como síndrome nefrótica resistente às hormonas. Alguns síndromas nefróticos resistentes às hormonas têm certas mutações genéticas. Os glicocorticóides são os principais fármacos utilizados no tratamento da síndrome nefrótica primária, e os princípios da sua utilização no processo de tratamento podem ser resumidos como “começar com dose suficiente, reduzir a dose lentamente e manter por um longo período de tempo”. Contudo, no trabalho clínico real, devido a várias razões, alguns pacientes receberam tratamento irregular sob a forma de dose insuficiente, redução demasiado rápida da dose, ou mesmo auto-isolamento, resultando em recidiva frequente da síndrome nefrótica. Os doentes com síndrome nefrótica com edema grave têm edema grave no tracto gastrointestinal, e o uso de glicocorticóides orais é susceptível de afectar a absorção do fármaco. 4. a prednisona é utilizada em doentes com deficiência hepática combinada, uma vez que o medicamento precisa de ser transformado em prednisolona pelo fígado para funcionar, afectando assim a sua biodisponibilidade. 5. a infecção é actualmente considerada como o factor primário na síndrome nefrótica e pode também ser a principal causa de dependência hormonal. As principais causas são peritonite, pleurisia, infecção subcutânea e infecção do tracto respiratório causada por Streptococcus pneumoniae e Streptococcus haemolyticus. O uso de glicocorticóides aumenta frequentemente a susceptibilidade às infecções bacterianas, especialmente à tuberculose. O uso de drogas citotóxicas aumenta a susceptibilidade a vírus como o vírus do sarampo e o vírus do herpes. 6. hipoproteinemia Após a entrada dos glicocorticóides na corrente sanguínea, a maioria deles está ligada à globulina e albumina de ligação aos esteróides, com apenas uma pequena quantidade de glicocorticóides livres. Na hipoproteinemia, a concentração livre da droga no sangue aumenta, a taxa de metabolismo é acelerada, a duração da acção é relativamente reduzida e a eficácia é relativamente enfraquecida. 7. trombose e embolia Na síndrome nefrótica, existe um estado hipercoagulável, o fígado sintetiza mais factores de coagulação, antitrombina III e enzimas fibrinolíticas como a uroquinase perdem-se em grandes quantidades da urina, juntamente com uma baixa concentração de proteínas e hiperlipidemia causada pela concentração de sangue e aumento da viscosidade do sangue tornam a tendência para a coagulação e trombose mais grave; juntamente com um tratamento diurético inadequado, é provável que ocorram complicações de trombose e embolia, especialmente na presença de trombose profunda do tronco venoso. Os doentes podem experimentar uma exacerbação da síndrome nefrótica, bem como uma resistência às hormonas. Lesão renal aguda A hipoproteinemia grave pode levar a um volume de sangue circulante inadequado, resultando em insuficiência renal pré-renal, idiopática e mesmo necrose tubular aguda, que pode ser resistente às hormonas. Os médicos precisam de analisar cuidadosamente as causas da síndrome nefrótica refractária e tomar as medidas apropriadas para conseguir a remissão.