Todos os doentes devem ser submetidos a um historial de perturbações sexuais e psicológicas, a um exame físico, e a testes laboratoriais específicos antes ou durante o tratamento. O objectivo é determinar o tipo e a extensão da disfunção eréctil (doravante referida como DE). A presença de disfunção eréctil secundária devido a doença primária ou comorbilidade deve ser identificada. Há várias opções clínicas disponíveis para o tratamento da DE, incluindo tratamentos farmacológicos, psicológicos e cirúrgicos. A escolha do tratamento é baseada no grau de morbilidade do paciente, necessidades de tratamento, factores pessoais, cultura, fé, religião e rendimentos financeiros. É melhor para o paciente e o seu cônjuge escolherem o tratamento em conjunto. O objectivo final do tratamento deve ser o de restabelecer uma vida sexual satisfatória, e não simplesmente uma erecção física. As etapas do tratamento da DE devem ser orientadas pelos seguintes princípios: 1) identificação de factores de risco e complicações; 2) aconselhamento e educação do paciente e do cônjuge (se possível); 3) medicação oral ou tópica; 4) tratamento cirúrgico 1 Identificação de factores de risco e complicações Embora seja muitas vezes difícil inverter completamente os factores causais da DE, este passo é importante em certos pacientes. 1.1 Estilo de vida e factores psicológicos: Para alguns pacientes específicos, os maus hábitos de vida, tais como obesidade, tabagismo, abuso de álcool ou abuso de substâncias viciantes, precisam de ser abordados em primeiro lugar. Os factores psicológicos incluem relações entre homens e mulheres (por exemplo, relações tensas), problemas emocionais e depressão, ou outras anomalias sexual-psicológicas. 1.2 Influência de medicamentos prescritos ou de venda livre: Estes incluem drogas anti-hipertensivas comummente utilizadas (por exemplo, diuréticos, b-bloqueadores), drogas psicotrópicas, drogas anti-arrítmicas e anti-andrógenos, esteróides. A alteração da dose e do tipo de medicamentos pode melhorar os sintomas de DE em alguns pacientes, mas isto pode ter de ser feito em conjunto com um especialista na condição primária. 1.3 Terapia de substituição hormonal: Terapia de substituição hormonal para pacientes com anomalias hormonais tais como hipogonadismo e hiperprolactina. Em pacientes com DE e/ou desejo sexual hipoativo, as imagens clínicas e as indicações bioquímicas de hipogonadismo aparente precisam de ser confirmadas antes da suplementação com androgénio. 1.4 Como a DE pode ser uma manifestação sintomática de doença cardiovascular oculta, doença metabólica e depressão, as probabilidades de esta combinação ocorrer devem ser confirmadas sempre que possível. 2 Aconselhamento e psico-educação sobre sexualidade O grupo-alvo inclui pacientes preocupados com a função sexual normal, alterações na função sexual devido ao aumento da idade tanto em homens como em mulheres, falta de conhecimentos necessários ou falta de capacidades sexuais. O aconselhamento e a educação do paciente ou de homens e mulheres sobre a vida sexual devem concentrar-se em factores psicológicos específicos ou relações interpessoais, tais como tensões nas relações, preocupações sobre o desempenho sexual, dificuldades de comunicação, etc., e também ter em conta condições complicadoras que possam afectar a função sexual. Contudo, as desvantagens da terapia psicológica incluem as grandes diferenças individuais na eficácia da DE, o custo elevado, o baixo nível de aceitação pelos pacientes e seus cônjuges, e a escassez de psicoterapeutas qualificados. Quando é necessário aconselhamento psicológico sexual, este deve ser estreitamente integrado com o tratamento antes ou durante o curso do tratamento da DE. 3 Tratamento clínico da DE 3.1 Escolha das medidas de tratamento A maioria dos pacientes requer medidas de tratamento clínico directo da DE. O médico discute normalmente com o paciente as vantagens e desvantagens do tratamento, os custos das opções de tratamento viáveis que são razoáveis, e obtém a cooperação activa do paciente no processo de selecção do tratamento. A escolha do tratamento baseia-se em: (1) os sintomas mais óbvios do paciente e do seu parceiro, a gravidade da DE, o nível de rendimento financeiro, a cultura e mesmo a tradição religiosa; (2) segurança cardiovascular: a associação entre DE e doença cardiovascular tem sido bem documentada. É necessária uma avaliação completa do estado cardiovascular do paciente antes de qualquer tratamento ser determinado. (3) Factores do parceiro: a função sexual do parceiro pode influenciar a função sexual do paciente e deve, portanto, ser também avaliada antes do tratamento, se disponível. 3.2 Tratamento de primeira linha: medicação oral A medicação oral é o tratamento de primeira linha para a maioria dos pacientes com DE devido à sua conveniência e natureza não-invasiva. A medicação oral tem uma boa relação prós/cons. Contudo, é importante notar que existem mais efeitos placebo na gestão clínica da DE. Os medicamentos orais actualmente registados para a DE incluem inibidores da PDE5, apomorfina e yohimbine. 3.2.1 Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) A PDE5 é um segundo mensageiro da enzima catabólica NO-cGMP nas células musculares lisas do corpus cavernosum. Os inibidores da PDE5 aumentam a concentração de cGMP, aumentam o efeito diastólico do músculo liso cavernoso, e facilitam a resposta eréctil induzida pela estimulação sexual. A classe de inibidores de PDE5 tem a mais ampla gama de eficácia e tolerabilidade no tratamento da DE. Como resultado, esta classe de medicamentos é utilizada como referência para a eficácia dos agentes terapêuticos orais. Actualmente, existem três medicamentos nesta classe: sildenafil, vardenafil e tadalafil. A sildenafila foi aprovada a nível mundial em 1998 e a vardenafila e tadalafila em 2003. Os inibidores de PDE5 foram considerados bem tolerados e eficazes no uso clínico, bem como em estudos clínicos controlados. A eficácia dos três medicamentos tem sido bem estabelecida em estudos clínicos em pacientes com DE em geral. A eficácia e segurança a longo prazo da sildenafila está bem estabelecida com base em ensaios clínicos controlados, ensaios com rótulo aberto e experiência de mercado em fase avançada. A eficácia dos inibidores de PDE5 é tomada conforme necessário e a eficácia pode ser observada após a primeira dose. No entanto, ainda é necessária a orientação do paciente para assegurar uma dosagem adequada, uma vez que é necessária uma estimulação sexual adequada e uma dosagem adequada para que o medicamento funcione. As doses repetidas do fármaco podem, portanto, melhorar a eficácia do tratamento. O início da acção destes três fármacos varia (pelo menos 15-30 minutos). A duração da acção é de cerca de 8 horas para o sildenafil e vardenafil e cerca de 36 horas para o tadalafil. Segurança Os estudos clínicos demonstraram que os inibidores de PDE5 podem potenciar o efeito anti-hipertensivo dos nitratos e, portanto, a utilização combinada é contra-indicada. Em doentes que tomam bloqueadores alfa 1 concomitantes, pode resultar hipotensão sintomática e, portanto, aconselha-se precaução ou mesmo contra-indicação na combinação dos dois medicamentos. Os inibidores de PDE5 são metabolizados pelo fígado via citocromo P450, CYP3A4. Os inibidores de CYP3A4, tais como os inibidores de cetoconazol, eritromicina e protease, podem aumentar os níveis de inibidores de PDE5. Os doentes que tomam estes medicamentos devem tomar a dose mais baixa possível de PDE5I. Os três inibidores de PDE5I têm efeitos secundários semelhantes, incluindo dores de cabeça, indigestão, rubor facial e congestão nasal. Outros efeitos secundários incluem alterações visuais (devido à inibição da PDE6), mialgia e dores nas costas que podem variar dependendo da composição do fármaco. Estes efeitos secundários variam de uma gravidade ligeira a moderada. 3.2.2 Outros medicamentos orais Comprimidos apomorfina sublingual: Os comprimidos apomorfina sublingual são antagonistas centrais não selectivos da dopamina que são moderadamente eficazes e bem tolerados em doentes com DE leve. Pode causar náuseas ligeiras a moderadas e abrandar o ritmo cardíaco. Os comprimidos de apomorfina sublingual têm sido registados em vários países desde 2002. Yohimbine: Yohimbine é um bloqueador alfa de acção central e periférica e a evidência da sua eficácia no tratamento da DE comum é incompleta. 3.2.3 Vantagens e desvantagens da terapia medicamentosa oral As vantagens da terapia medicamentosa oral são a aceitabilidade do paciente, a facilidade de utilização e resultados relativamente bons. As desvantagens incluem contra-indicações específicas tais como a incapacidade de usar inibidores de PDE5 ao tomar nitroglicerina concomitante, o custo relativamente elevado e a falta de aderência ao tratamento em pacientes moderados. Embora a percentagem de não aderência seja baixa nos ensaios clínicos, na prática a percentagem de não aderência é muito mais elevada devido a uma educação e acompanhamento inadequados dos pacientes, bem como a factores psicológicos e financeiros. 4 Tratamento local O tratamento local inclui injecções cavernosas, administração de medicamentos transuretral e dispositivos de vácuo. Os pacientes que falharam na medicação oral, têm contra-indicações ao uso de medicamentos e não podem tolerar os efeitos secundários dos medicamentos podem considerar a terapia tópica como uma alternativa à medicação oral. Além disso, alguns pacientes dão preferência a terapias tópicas devido às suas próprias preferências. 4.1 As injecções de drogas vasoativas intracavernosas Prostilbestrol, PGE1 e PGE1 endógeno sintético podem ser injectadas localmente no corpo cavernoso do pénis para relaxar o músculo liso através do aumento dos níveis de AMPc dentro das células musculares lisas do corpo cavernoso do pénis e são altamente eficazes e ligeiramente menos bem toleradas em termos de DE. O cloridrato de papoila sozinho ou em combinação com a fentolamina, ou a combinação de papoila, fentolamina e PGE1 tem sido utilizado extensivamente e com sucesso na prática clínica. Os efeitos secundários das injecções cavernosas são principalmente reacções locais, incluindo dor aguda e erecções anormais (raras), fibrose crónica e curvatura. As vantagens das injecções de corpus cavernosum são a sua ampla eficácia, segurança relativa e rápido início de acção, enquanto que as desvantagens são a injecção local invasiva e o elevado custo. As contra-indicações à injecção de cavernos são pacientes com anemia falciforme e outras condições que predispõem a erecções anormais. Os doentes que recebem terapia de anticoagulação não são uma contra-indicação absoluta, mas deve-se ter um cuidado extra para evitar a estase excessiva do sangue. 4.2 Administração intra-uretral Globalmente, a administração intra-uretral é geralmente eficaz e bem tolerada na DE, com hipotensão e síncope ocorrendo em alguns casos raros, além de efeitos secundários semelhantes aos da injecção cavernosa de prostilbestrol. As vantagens da administração intra-uretral da droga são que é menos invasiva. As desvantagens incluem efeitos secundários locais e sistémicos, custos mais elevados e irritação vaginal do parceiro, que deve usar preservativo se estiver grávida. O dispositivo de constrição por vácuo aplica uma pressão negativa ao pénis, aspirando sangue para dentro do pénis e confiando numa ligadura elástica na base do pénis para o manter. Os efeitos secundários do dispositivo de compressão a vácuo incluem dor peniana, dormência, equimose e interrupção da ejaculação. Estar em terapia de anticoagulação é uma contra-indicação relativa. As vantagens do dispositivo de compressão por vácuo incluem a ausência de medicação, pode ser aplicado sempre que seja necessário ter relações sexuais e é menos dispendioso, as desvantagens são uma aplicação incómoda e efeitos secundários locais menores. 5 Tratamento cirúrgico 5.1 Cirurgia vascular Os jovens com fornecimento inadequado de sangue cavernoso podem ser tratados e melhorados com a cirurgia de bypass arterial microvascular para DE. A melhor indicação para a cirurgia de bypass arterial (também conhecida como revascularização) é em doentes jovens com disfunção eréctil arterial que se deve principalmente a traumas pélvicos ou púbicos e na ausência de aterosclerose sistémica, factores endócrinos e neurológicos em pacientes com insuficiência eréctil. Os pacientes com DE que têm uma fuga venosa podem ser submetidos a cirurgia venosa para reduzir o retorno venoso. Os melhores candidatos à cirurgia venosa são: disfunção eréctil confirmada por medições de rigidez nocturna do pénis; boa resposta arterial ao Doppler ultra-sónico com fluxo arterial sistólico final superior a 5 cm/s; angiografia cavernosa mostrando fugas venosas anormais significativas; maus resultados com medicação, terapia de injecção cavernosa e dispositivos de pressão negativa por vácuo; nenhuma doença sistémica grave como diabetes e aterosclerose; e idade inferior a 60 anos. A manometria do corpo cavernoso do pénis ou a angiografia do corpo cavernoso do pénis é útil para clarificar a via da fuga venosa e para determinar a abordagem cirúrgica. Aproximadamente 40-50% dos procedimentos vasculares falharão, 20% dependerão da terapia de injecção cavernosa e 30-40% terão maus resultados a longo prazo. Portanto, é necessário falar suficientemente com o paciente antes da cirurgia para evitar uma sensação de sobre-expectativa. 5.2 Implante de prótese peniana Para pacientes com DE grave, onde a medicação falhou, pode ser considerado o implante cirúrgico de um erector peniano dobrável ou expansível. As vantagens deste tratamento são efeitos duradouros e alta satisfação, sem afectar o prazer sexual, a ejaculação ou a micção. As desvantagens deste método incluem irreversibilidade, invasividade, complicações cirúrgicas e falha mecânica do aparelho de erecção peniana. Só deve ser considerado se todos os outros métodos falharem, contudo, em alguns casos, deve ser a primeira escolha de tratamento. A eficácia da implantação da prótese peniana e a satisfação do parceiro são elevadas se o caso for escolhido adequadamente. As complicações do implante de prótese peniana incluem infecção, erosão, dor e curvatura peniana e estão intimamente relacionadas com a qualidade do equipamento e técnica cirúrgica, com uma incidência típica de infecção de cerca de 5% e falha mecânica de cerca de 5%. A proporção de doentes com DE com condições médicas co-mórbidas, tais como diabetes, que foram submetidos a implante de prótese peniana foi significativamente mais elevada do que anteriormente; os resultados a longo prazo da prótese peniana melhorada foram novamente melhorados e a incidência de infecção foi reduzida. 6. reavaliação e acompanhamento dos resultados do tratamento Cada paciente com DE que recebe tratamento deve ser avaliado e acompanhado regularmente. Os objectivos das visitas de acompanhamento são: 6.1 As visitas de acompanhamento devem ser anotadas para ajustes de dose ou a adição de outra abordagem, onde os pacientes podem alterar o seu tratamento, obter novas informações e reavaliar as opções de tratamento; 6.2 Comunicação do paciente: os pacientes podem estar preocupados com a dose de tratamento, outras disfunções sexuais (por exemplo, ejaculação precoce), problemas com o seu parceiro (não desejo sexual), estilo de vida (stress psicológico); 6.3 Os pacientes podem ajustar o seu tratamento devido à DE ou a outras condições comórbidas; os efeitos secundários da medicação e possíveis interacções com a medicação para DE oral devem ser monitorizados mais de perto; 6.4 O estado médico e psicossocial dos pacientes deve ser avaliado regularmente de acordo com as suas necessidades de saúde, físicas e psicossociais. As visitas de acompanhamento podem proporcionar oportunidades educacionais adicionais aos pacientes.