Definição e directrizes Introdução A disfunção erétil (DE) é a incapacidade de atingir ou manter uma ereção suficiente para uma vida sexual satisfatória, e a duração da doença é superior a três meses. A primeira edição da diretriz de DE foi publicada em 2000 e, em 2009, o termo “ejaculação precoce” foi acrescentado e renomeado “disfunção sexual”. 2012, a curvatura peniana foi separada e incluída na diretriz de “curvatura peniana”. Em 2012, a curvatura peniana foi separada e incluída na diretriz de “curvatura peniana”. A edição de 2015 baseia-se em literatura de texto integral importante a partir de outubro de 2014. Novo medicamento adicionado para DE: Avanafil (avanavil), o quarto medicamento da classe dos inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE5I). Princípios do tratamento Procurar a causa, corrigir o estilo de vida incorreto, tratar a doença subjacente e tentar ajustar a medicação para a DE induzida por medicamentos. Existem três tipos de DE que são promissores para a cura. 1. deficiência hormonal de testosterona (terapia de substituição: oral (undecanoato de testosterona), injecções intramusculares, adesivos cutâneos. 2. psicogénica: aconselhamento e tratamento especializado 3. traumatismo vascular: considerar a cirurgia em doentes jovens A maioria dos doentes só pode ser melhorada, mas não curada. As decisões relativas ao tratamento devem ser tomadas com a participação do doente e do médico, tendo em conta factores como a sua eficácia e segurança, a satisfação do doente e do parceiro e a qualidade de vida. Tratamento de primeira linha I. Inibidores orais da fosfodiesterase 5 (inibidores da PDE5) Aumentam a concentração de monofosfato de guanosina cíclico no músculo liso cavernoso do pénis, levando ao relaxamento do músculo liso, à dilatação arterial e à melhoria da ereção peniana. 1) Os 4 medicamentos seguintes (os números de série são da versão inglesa do guia) estão atualmente aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos como eficazes para todos os tipos de DE, incluindo a diabetes mellitus. O nível global baseado na evidência é 1 e o nível de recomendação é A. 3.5.1.1 Sildenafil Introduzido em 1998. O sildenafil é eficaz 30 a 60 minutos após a administração. A absorção é afetada por refeições gordurosas. Estão disponíveis doses de 25, 50 e 100 mg. A dose inicial recomendada é de 50 mg. Ajustar em conformidade, dependendo da resposta do doente e dos efeitos secundários. A eficácia mantém-se até 12 horas. Os efeitos adversos são ligeiros e autolimitados. 3.5.1.2 Tadalafil Lançado em fevereiro de 2003, o tadalafil tem um início de ação de 30 minutos a 2 horas, dura 36 horas e não é afetado pelos alimentos. As doses de 10 e 20 mg são utilizadas consoante as necessidades. A dose inicial recomendada é de 10 mg. As formas de dosagem existentes são tomadas numa base regular (5 mg por dia). 3.5.1.3 Vardenafil Lançado em março de 2003. É eficaz 30 minutos após a administração. A sua eficácia é afetada por refeições ricas em gordura. As doses de 5, 10 e 20 mg são tomadas consoante as necessidades. A dose inicial recomendada é de 10 mg. 3.5.1.4 Avanafil (avanafil, novo) Entrou na clínica em 2013. Inibidor altamente seletivo da PDE5. Maior seletividade para a PDE5I do que para outros subtipos de PDE e menores efeitos secundários. Doses a pedido (temporárias) de 50, 100, 200 mg. Recomenda-se 100 mg como dose inicial, tomada pelo menos 30 minutos antes. 47%, 58%, 59% de sucesso nas relações sexuais com doses de 50, 100, 200 mg, respetivamente. Outro grupo de dados mostrou que as taxas correspondentes eram de 64%, 67% e 71%. A dose máxima diária é de 200 mg e não é necessário ajustar a dosagem em função da função hepática ou renal ou da idade. Pode ser tomado às refeições, mas o início da ação é retardado após a ingestão de alimentos. 2. seleção de diferentes inibidores da fosfodiesterase 5 Individualização. De acordo com a frequência da vida sexual, regular ou improvisada, tratamento ocasional ou regular, bem como a compreensão do doente sobre a rapidez do efeito do medicamento, a utilização do medicamento, os efeitos secundários a decidir. 3. uso prolongado (pequenas doses diárias) de inibidores da fosfodiesterase 5 A investigação demonstrou que o uso prolongado de inibidores da fosfodiesterase 5 pode melhorar a estrutura das lesões cavernosas do pénis. 4. tratamento da DE após prostatectomia radical Estudos revelaram que a medicação recebida precocemente após a cirurgia tem mais hipóteses de restaurar a função erétil. Atualmente, os inibidores da PDE5 são preferidos para a DE pós-operatória em doentes submetidos a prostatectomia radical com preservação do nervo erétil. A base para a recuperação pós-operatória da função erétil está intimamente relacionada com a idade e a preservação do nervo. Resultados: O sildenafil teve uma taxa de sucesso de 35-75% nas relações sexuais. Tadanafil 5% de melhoria, sucesso nas relações sexuais 52%. O avanafil teve uma taxa de sucesso de 36,4% nas relações sexuais. 5) Contra-indicações para doenças cardiovasculares: Estudos clínicos demonstraram que a utilização de inibidores da PDE5 não aumentou a taxa de enfarte do miocárdio nos doentes. No entanto, os inibidores da PDE5 estão contra-indicados em doentes com as seguintes doenças cardiovasculares concomitantes: enfarte do miocárdio no prazo de 6 meses, arritmia grave; pressão arterial em repouso < 90/50 mmHg), ou hipertensão > 170/100 mmHg; angina instável, angina durante a relação sexual, ou insuficiência cardíaca congestiva, com uma pontuação superior a >=2 (critérios da New York Heart Association). 6. tratamento da angina Nitratos Os nitratos são completamente contra-indicados com os inibidores da PDE5. Se um doente tiver um ataque de angina depois de tomar um inibidor da PDE5, o tratamento com nitratos está contraindicado durante os seguintes períodos de tempo, dependendo da semi-vida do inibidor da PDE5: sildenafil, 24 horas; tadalafil, 48 horas; e avanafil, 12 horas. 7. anti-hipertensivos Alguns anti-hipertensivos podem ser usados em combinação, como os inibidores da enzima de conversão da angiotensina, os bloqueadores dos receptores da angiotensina, os antagonistas do cálcio, os beta-bloqueadores e os diuréticos. 8. α-bloqueadores (hiperplasia prostática, doentes com prostatite e pessoas que tomam medicamentos adequados) Alguns medicamentos podem ter maior probabilidade de causar hipotensão postural. Sildenafil A hipotensão postural é suscetível de ocorrer nas 4 horas seguintes à administração de doxazosina. A dose inicial recomendada de sildenafil é de 25 mg e deve ter-se cuidado ao aumentar a dose. O vardenafil não deve ser utilizado em pessoas que estejam a tomar alfa-bloqueadores até que a sua pressão arterial estabilize. Não foi observada hipotensão com a tamsulosina. Tadanafil Não recomendado em doentes a tomar doxazosina. A combinação com a tamsulosina tem pouco efeito. O avanafil pode ser considerado quando se tomam alfa-bloqueadores quando a tensão arterial está estável, começando com uma dose baixa de 50 mg. 9. ajustar a dose em caso de associação com medicamentos que afectem o seu metabolismo Reduzir a dose em caso de associação com inibidores da heparanase CYP34A. Inclui cetoconazol, itraconazol, eritromicina, claritromicina, medicamentos para o VIH (ritonavir, saquinavir). Pode aumentar a concentração de inibidores da fosfodiesterase 5 no sangue. A rifampicina, o fenobarbital, a fenitoína e a carbamazepina podem induzir o CYP34A e aumentar o metabolismo da fosfodiesterase 5, e os inibidores da fosfodiesterase 5 aumentam em combinação. A disfunção renal ou hepática grave também requer um ajuste da dose ou precaução. 10. inibidores da fosfodiesterase 5 razões ineficazes e contramedidas 1) a droga é de fato ineficaz 2) uso incorreto de drogas Possíveis razões: ① se a maneira regular de comprar drogas, um grande número de drogas no mercado negro não pode ser garantida eficácia; ② fatores que afetam a eficácia do medicamento: dosagem insuficiente, o medicamento não é eficaz ou foi metabolizado vida ineficaz, ou dieta, a intensidade da estimulação sexual não é suficiente. Dispositivos de ereção por vácuo (VED) O tratamento com VED, frequentemente com um anel de contração colocado na raiz do pénis, bloqueia o retorno venoso para aumentar a força da ereção. O anel deve ser retirado no prazo de 30 minutos para evitar a necrose dos tecidos. A VED tem uma taxa de eficácia que pode atingir os 90 por cento. Para qualquer tipo de DE, as taxas de satisfação variam entre 27 e 94%. As reacções adversas mais comuns são dor, ejaculação fraca, hematomas, nódoas negras ou dormência. As contra-indicações são os doentes com perturbações da coagulação ou com terapêutica anticoagulante. É mais adequado para os idosos, para aqueles que conseguem dominar a operação relevante e para aqueles que são sexualmente infrequentes. III Ondas de choque de baixa energia Ver (Plataforma 3.26, apresentação do Prof. Lv Futai EAU) Tratamento de segunda linha I. Injeção cavernosa peniana A terapêutica combinada é frequentemente utilizada para tirar partido das vantagens de várias terapêuticas e reduzir os efeitos secundários, bem como para reduzir a dosagem de medicamentos individuais. A combinação tripla, por exemplo, opióide + fentolamina + prostaglandina, tem a taxa de sucesso mais elevada, de 92%. No entanto, existe uma incidência de 5-10% de efeitos secundários induzidos por opiáceos, como a fibrose peniana. Nalguns estudos, quando as três combinações acima referidas são ineficazes, então combinadas com sildenafil, 31% são eficazes. Em segundo lugar, o tratamento tópico uretral Prostaglandina. Os efeitos adversos incluem eritema e sensação de ardor na pele e na glande. TRATAMENTO DE TERCEIRA LINHA Implantação de prótese peniana Ideal para doentes para os quais os medicamentos são ineficazes ou inadequados e que esperam resolver o problema com uma única operação. Existem dois tipos de prótese: semi-rígida e expansível. Tem a taxa de satisfação mais elevada. As complicações são a falha mecânica e a infeção. Recomendações para o tratamento da DE Nota: Recomendações (Nível de Evidência 1/2/3/4, Grau de Recomendação A/B/C) Devem ser implementadas, em primeiro lugar, alterações adversas no estilo de vida e implementação de medidas de redução dos factores de risco.1b A A reabilitação peniana após cancro radical da próstata deve ser implementada precocemente.1b A A causa exacta da DE deve ser tratada em primeiro lugar.1b A A causa exacta da DE deve ser tratada em primeiro lugar.1b A A causa exacta da DE deve ser tratada em primeiro lugar.1b A A causa exacta da DE deve ser tratada em primeiro lugar. 1b B Os inibidores da PDE5 são a primeira linha de tratamento 1a A As principais razões para a ineficácia dos inibidores da PDE5 são a utilização e dosagem incorrectas e a compreensão inadequada por parte do doente.3 B Os dispositivos de ereção por vácuo podem ser utilizados para tratar doentes em parcerias estáveis. 4 C A implantação de próteses penianas é o tratamento de terceira linha 4 C