Nos últimos anos, a ablação por radiofrequência (RFA) para tumores hepáticos ganhou o reconhecimento tanto dos médicos como dos pacientes pela sua eficácia minimamente invasiva, segura e fiável, e tem sido amplamente realizada em casa e no estrangeiro. No entanto, com o aumento do número de casos e a expansão da tecnologia, a questão da prevenção e tratamento das complicações tornou-se cada vez mais importante. Por conseguinte, precisamos de ter uma compreensão e uma gestão abrangente e correcta das complicações que podem ocorrer durante o tratamento do cancro do fígado por RFA. Neste artigo, discutimos as complicações no tratamento do cancro do fígado por RFA e as suas medidas de prevenção e tratamento com base nas complicações encontradas no tratamento e combinadas com a literatura nacional e internacional.
I. Panorâmica geral
Como meio típico de tratamento minimamente invasivo do cancro do fígado, a RFA tem vindo a ganhar cada vez mais atenção devido à sua baixa taxa de complicações, amplas indicações e eficácia fiável.
II. complicações graves e a sua prevenção e tratamento
1. a morte.
A taxa de morbilidade e mortalidade do carcinoma hepatocelular tratado com RFA é relativamente baixa, causada principalmente por complicações graves. Estes incluem insuficiência hepática, hemorragia, septicemia, lesão do canal biliar, perfuração do cólon, tamponamento pericárdico, etc. A morte do paciente no período perioperatório é a complicação mais grave do tratamento de RFA. A fim de reduzir e evitar a morte do paciente, a gestão das indicações, a observação e a gestão intra e pós-operatória próximas e a experiência do cirurgião assistente devem ajudar a reduzir a ocorrência de tais casos. A detecção precoce e o tratamento de complicações graves tão cedo quanto possível é também um aspecto muito importante.
2. hemorragia intra-abdominal.
Devido à rudeza dos eléctrodos RFA, é extremamente provável que ocorra hemorragia se os vasos intra-hepáticos maiores forem perfurados e o paciente for coagulopático. A hemorragia pode ocorrer subperitonealmente, intratumoralmente, intra-hepaticamente e no tracto da agulha.
A maioria das hemorragias pára por si só, mas se a perfuração danificar um grande recipiente pode causar hemorragia fatal. As investigações pré-operatórias e a correcção da coagulação anormal são essenciais e podem atrasar o tratamento de RFA, se necessário. Durante o tratamento, a colocação guiada por ultra-sons do eléctrodo RF deve evitar os grandes vasos intra-hepáticos e tentar passar o máximo possível de tecido hepático normal circundante para que haja um apoio adequado em torno do tracto da agulha. No final do cautério de tratamento, o tracto da agulha é lentamente retirado para se conseguir uma hemostasia adequada. Todos estes métodos podem reduzir a incidência de hemorragia, especialmente hemorragia. Os sinais vitais do doente e o hemograma devem ser monitorizados de rotina no final do tratamento por radiofrequência e, se for detectada uma hemorragia abdominal, o tracto da agulha pode ser examinado por ultra-sons Doppler para determinar se a hemorragia é causada por uma veia ou artéria rompida. A gestão precoce da hemorragia intra-abdominal é principalmente conservadora, incluindo transfusão de sangue e reposição de fluidos. A maior parte da hemorragia pode ser parada e absorvida por si só, enquanto que a terapia de embolização transarterial ou o tratamento cirúrgico podem ser realizados em casos graves.
3. complicações torácicas.
As complicações torácicas são observadas na RFA para a hepatomegalia. São vistos clinicamente na sua maioria como hemotórax, pneumotórax e derrame pleural, etc. Também foram relatadas hérnias diafragmáticas, derrame pericárdico e acumulação de pus. Estas complicações são geralmente observadas após a ablação de tumores hepáticos rectos, especialmente os próximos do diafragma. A principal razão pode ser que os vasos intercostais ou diafragmáticos são danificados durante a punção e é utilizado o eléctrodo RF mais espesso, juntamente com a cirrose combinada do paciente e o mecanismo de coagulação pós-operatória deficiente causando hemorragia torácica; ou quando a lesão está perto do diafragma e é realizado o tratamento RFA, o calor é facilmente conduzido através do diafragma para o lado pleural, causando uma reacção pleural mais forte e a ocorrência de hemotórax e derrame pleural simples. O resultado é uma forte resposta pleural, com hematochezia e efusão pleural simples.
Para as complicações torácicas, a nossa prática actual é a de realizar rotineiramente radiografias torácicas de 1 a 5 d após a cirurgia para aqueles com lesões perto do diafragma e aqueles com sintomas pulmonares pós-operatórios, e nenhum tratamento especial é necessário quando se encontra uma pequena quantidade de pneumotórax ou efusão, o que geralmente não tem consequências graves e não afecta o resultado. Se a compressão pulmonar exceder 1/3 ou se a dispneia for óbvia, a perfuração e ventilação ou drenagem torácica fechada deve ser realizada imediatamente. A maioria dos casos pode ser curada por tratamento conservador, enquanto que os derrames pericárdicos ou pus podem ser drenados por punção percutânea com bons resultados.
A prevenção de complicações torácicas baseia-se principalmente em evitar a via da punção, com a agulha de punção a evitar a penetração na cavidade torácica, se possível, ou, quando isto é completamente inevitável, a criação de um líquido pleural artificial pode ser considerado para reduzir as complicações devidas à punção.
4. os abcessos.
Os abcessos hepáticos ocorrem principalmente em doentes com carcinoma hepatocelular que apresentam anomalias do tracto biliar, tais como anastomose biliar-intestinal ou deficiência imunitária. As principais razões para isto são a presença de bactérias nos pequenos ductos biliares intra-hepáticos após anastomose biliar-intestinal ou recorrência de lesões causadoras de obstrução biliar, e a fácil co-infecção de lesões necróticas após tratamento RFA para formar abcessos hepáticos. Os abcessos hepáticos podem causar septicemia, choque infeccioso e podem progredir para a falência de múltiplos órgãos ou mesmo a morte. Normalmente aparece uma semana após o tratamento RFA, ou até cinco meses após o tratamento. A terapia profiláctica anti-infecciosa é recomendada na altura da RFA para todos estes doentes com alto risco de desenvolver abcesso hepático, e foi mesmo recomendado que estes grupos de alto risco recebam terapia anti-infecciosa durante 3 meses após o tratamento com RFA. As infecções abdominais são menos comuns que os abcessos hepáticos, e a assepsia rigorosa durante o tratamento é essencial para prevenir as infecções abdominais.
Não é difícil diagnosticar o abscesso hepático na presença de febre, glóbulos brancos elevados e a detecção de gás na área tratada após o tratamento com RFA. No entanto, em alguns pacientes com apenas febre baixa sem outros sintomas ou com apenas um ligeiro desconforto após o procedimento, os abcessos hepáticos não são muitas vezes facilmente diagnosticados precocemente, pois podem ser facilmente confundidos com febre devido a necrose tumoral após tratamento RFA em tais casos, ou mesmo meses após tratamento ablativo. Por conseguinte, nos casos em que a febre persiste durante mais de 2 semanas, deve ser considerada a possível formação de abcessos. Após diagnóstico precoce e definitivo, a maioria dos abcessos hepáticos pode ser curada após tratamento antimicrobiano apropriado e aspiração percutânea da agulha ou drenagem percutânea.
5. lesões na via biliar.
As lesões dos canais biliares incluem a restrição dos canais biliares, hematoma ou hemorragia dos canais biliares, fístula biliar, etc., cuja incidência é de 0,1% a 1,0%. Os pequenos canais biliares em redor da lesão são danificados durante o tratamento RFA, e devido a uma drenagem deficiente para o portal hepático próximo, fluem para o tracto de perfuração de baixa pressão e transbordam através da pele, formando uma fístula biliar. Portanto, o tratamento com RFA em combinação com xantogranuloma obstrutivo deve ser considerado uma contra-indicação, a menos que a obstrução biliar seja efectivamente removida. Quando o tumor está muito próximo da conduta ousada, é muito fácil danificar a conduta, uma vez que a área de tratamento tem de ser considerada para englobar o mais completamente possível o tumor e a sua margem de segurança circundante 1,0, o que nos obriga a considerar a relação entre eficácia e complicações e a decidir sobre o plano de tratamento a fim de alcançar eficácia e segurança da conduta ousada, o que também está intimamente relacionado com a habilidade e experiência do operador. Para o carcinoma hepatocelular localizado na primeira região hilar, os danos nos canais biliares na região hilar causados durante o tratamento podem levar a uma icterícia obstrutiva severa. Alguns resultados foram alcançados através da introdução de soro isotónico frio nos canais biliares para reduzir as lesões nos canais biliares ou para prevenir a colocação de stents no nascimento; no entanto, o primeiro não tem o apoio de resultados de grandes amostras e o segundo tem a preocupação de causar infecção no pós-operatório. Em tais casos, acreditamos que a ressecção cirúrgica ou a embolização vascular hepática mediada, ou a ultra-sonografia laparoscópica guiada por RFA, deve ser o tratamento de escolha sempre que possível.
A incidência de lesões graves das vias biliares não é clinicamente significativa. A maioria das lesões das vias biliares apresentam-se como fístulas biliares no local de ablação, estrangulamentos biliares, extremidades dilatadas das vias biliares ou formação de tumores biliares e são geralmente tratadas de forma conservadora ou sem tratamento. Para alguns pacientes com estrangulamentos dos canais biliares com icterícia obstrutiva, drenagem percutânea hepática dos canais biliares, drenagem interna dos canais biliares ou colocação de stent podem ser realizados.
6. ferimentos em órgãos adjacentes.
Quando o tumor está localizado na periferia do fígado ou adjacente a tecidos importantes, é susceptível de causar danos nos órgãos circundantes. Especialmente quando a procura de coagulação térmica atinge uma distância segura de 0,5~1,0cm fora do limite do tumor, é mais provável que cause lesões térmicas nos tecidos circundantes. Ao executar RFA nestas áreas, deve ser dada uma cuidadosa consideração à segurança do tratamento. As lesões mais comuns de órgãos adjacentes são perfuração do cólon, perfuração gástrica, perfuração duodenal e lesão da vesícula biliar e do diafragma. Quando há um historial de cirurgia no abdómen superior e aderências intra-abdominais são consideradas como presentes, a RFA percutânea é mais arriscada. Nestes casos, recomenda-se a RFA laparoscópica guiada por ultra-sons ou RFA aberta sempre que possível, e a ressecção cirúrgica ou a intervenção de embolização vascular hepática é também uma opção.
Além disso, há uma detecção tardia de lesões térmicas nos órgãos adjacentes, especialmente nos órgãos cavernosos. Isto manifesta-se pelo início dos sintomas apenas alguns dias após o tratamento RFA, como no nosso caso inicial de um paciente que desenvolveu uma perfuração do cólon apenas 7 d após o tratamento RVA. Isto ocorre porque a parede intestinal é danificada e necrótica por transferência de calor, mas ao contrário das lesões mecânicas, a necrose leva tempo a cair e apresenta-se, portanto, como uma perfuração retardada dos órgãos da cavidade.
Para a prevenção de lesões de órgãos adjacentes, em primeiro lugar, as indicações para o tratamento RFA devem ser bem compreendidas, especialmente para casos adjacentes à superfície do fígado, ao telhado do diafragma e para aqueles com antecedentes de cirurgia abdominal superior. Em segundo lugar, a punção e o tratamento devem ser sempre realizados com a ajuda de orientação por imagem. Em terceiro lugar, a observação pós-operatória do paciente deve ser reforçada para uma detecção precoce e um tratamento adequado. Também houve tentativas de criar ascite artificial para isolar o fígado dos órgãos circundantes.
7) Insuficiência hepática.
A RFA, como tratamento local para o cancro do fígado, tem menos danos na função hepática em comparação com a cirurgia, principalmente manifestada como um aumento transitório da aminotransferase, e alguns pacientes têm um índice de icterícia mais elevado ou mesmo icterícia após a cirurgia. A razão para isto é que a RFA causa necrose das células hepáticas normais em torno dos focos cancerígenos, resultando num comprometimento transitório da função hepática e causando elevadas aminotransferases ou icterícia. A perda da função hepática após tratamento por radiofrequência é rara, com uma incidência de <0,1%. A perda da função hepática é frequentemente acompanhada por sepse, causada por peritonite, abcessos hepáticos, trombose da veia porta ou volume excessivo de ablação após tratamento com rfa. Há também relatos na literatura sobre o tratamento de rfa em doentes com cancro do fígado cirrótico descompensado, todos os quais completaram o tratamento com sucesso.
Para pacientes com grande carcinoma hepatocelular (diâmetro >5,0cm) com função hepática de grau B, recomenda-se que o tratamento não deve ser seguido para destruir completamente a lesão de uma só vez, mas pode ser completado em duas a três sessões; caso contrário, devido ao longo tempo de tratamento, mais tecido necrótico e mais danos no tecido hepático peri-cancerígeno, a insuficiência hepática ou mesmo falha pode facilmente ocorrer após a operação. Para aqueles com função hepática ChildC, o uso de fármacos protectores do fígado, eliminação da ascite, correcção da hipoproteinemia e função de coagulação anormal antes da ablação, para que a sua função hepática possa basicamente atingir o nível ChildB antes do tratamento possa efectivamente melhorar a segurança do tratamento.
8. outras complicações graves.
Queimaduras da pele da placa do eléctrodo, metástases de implantação do tracto de agulha tumoral, etc., podem ser encontradas na clínica. A ocorrência de queimaduras na pele pode ser reduzida e prevenida através da aplicação de placas de eléctrodos em músculos espessos e usando o máximo possível placas de eléctrodos grandes antes do tratamento RFA. A incidência de metástases de implantes de implantes de agulhas tumorais não é elevada. Embora existam relatos iniciais de uma incidência relativamente elevada de metástases de implantação em RFA por biopsia, a incidência de metástases de implantação de tumores foi relatada como sendo baixa noutros relatórios, com uma incidência de 0,5% num estudo multicêntrico. Note-se que a coagulação de cautério do tracto de agulha do eletrodo é uma medida eficaz para reduzir a metástase de implantação do tracto de agulha. Outras complicações incluem insuficiência renal e complicações cardíacas. Uma cuidadosa gestão perioperatória é essencial para prevenir tais complicações.
III. complicações menores
As complicações menores são semelhantes às complicações graves, mas a diferença reside na sua gravidade. Estas complicações não requerem uma gestão especial, mas precisam de ser observadas e os seus factores de risco e medidas preventivas precisam de ser compreendidos. Estes incluem dor, febre, derrame pleural assintomático, tumores biliares e trombose venosa hepática.
À medida que o tratamento RFA para o cancro do fígado se torna mais comum, a ocorrência de complicações aumentará e a familiaridade com as suas causas e a sua gestão ajudará a aumentar a segurança do tratamento RFA. Acreditamos que a taxa de complicações das RFA para tumores hepáticos é baixa e a maioria deles pode ser evitada. Os doentes com carcinoma hepatocelular descompensado cirrótico tratados com rfa completaram com sucesso o tratamento.