1. conceitos básicos
1.1 A diferença entre a isquemia diabética dos membros inferiores e a aterosclerose dos membros inferiores combinada com a diabetes mellitus
Não existe uma diferença essencial entre os dois fenómenos, nomeadamente a diabetes e a aterosclerose. Só a sequência em que as lesões ocorrem é que é diferente. A aterosclerose é uma das manifestações de uma desordem do metabolismo lipídico. Se a diabetes mellitus for combinada com a diabetes mellitus, é também uma desordem do metabolismo da glicose. Naturalmente, isto irá agravar a lesão da aterosclerose; e vice-versa.
1.2 O pé diabético e a isquemia do membro inferior diabético
O conceito de pé diabético foi introduzido pela primeira vez por Oakley em 1956. Em 1972 Catterall definiu-o como um pé com perda de sensibilidade devido a neuropatia e perda de vitalidade devido a isquemia, combinado com infecção. A definição da OMS é: infecção, ulceração e/ou destruição profunda do tecido do pé associada a anomalias do nervo distal e vários graus de doença vascular periférica no membro inferior. medida que a compreensão do pé diabético avançou, tornou-se claro que o pé diabético é uma síndrome do pé, e não um único sintoma. Deve ter pelo menos os seguintes elementos: em primeiro lugar, a pessoa deve ser diabética. Em segundo lugar, deve haver distrofia (ulceração ou gangrena) do tecido do pé, e em terceiro lugar, deve haver alguma patologia neurológica ou (e) vascular dos membros inferiores, sem a qual o pé não pode ser descrito como diabético. O pé diabético está geralmente dividido em três tipos, nomeadamente neurológico, isquémico e neuroisquémico (também conhecido como misto). Actualmente, os pés diabéticos na China são principalmente do tipo misto, seguidos do tipo isquémico, enquanto o tipo neurológico por si só é relativamente raro.
A isquemia dos membros inferiores diabéticos é causada pelo desenvolvimento simultâneo de arteriosclerose e oclusão nos membros inferiores de pacientes diabéticos, independentemente da ordem de ocorrência dos dois, desde que estes dois factores estejam presentes
A isquemia diabética do membro inferior é o resultado da presença de arteriosclerose e oclusão no membro inferior. As manifestações clínicas da isquemia diabética dos membros inferiores são basicamente semelhantes às da isquemia dos membros inferiores causada apenas pela aterosclerose, mas os sintomas e sinais da primeira são mais graves. As principais manifestações são sintomas de isquemia precoce, dormência do pé, pele fria e dor apenas após actividade, ou seja, claudicação intermitente; na fase intermédia, fase compensatória, ou seja, dor de repouso no pé; e na fase tardia, perda de tecidos, incluindo principalmente úlceras do pé (mesmo úlceras com infecção) e gangrena parcial do pé (mesmo gangrena com infecção).
1.3 Definição de amputação
A amputação é definida como a remoção da extremidade distal de 1 membro de acordo com as Directrizes Clínicas Internacionais para o Pé Diabético. Repetir a amputação: uma amputação anterior que não cicatrizou e uma nova amputação a partir da extremidade distal. Nova amputação: Cura de um membro previamente amputado, seguida de amputação a partir da extremidade distal. Pequena amputação: desarticulação da articulação ao nível e abaixo do nível da articulação do tornozelo. Amputação maior: Amputação acima do nível da articulação do tornozelo.
2) Epidemiologia do pé diabético
2.1 Epidemiologia estrangeira
(1) Os doentes diabéticos são responsáveis por 40-60% de todas as amputações não traumáticas de baixo nível.
(2) Das amputações distais baixas relacionadas com a diabetes, 85% ocorrem após a ulceração do pé.
(3) Em doentes diabéticos. 4 em cada 5 úlceras são induzidas ou agravadas devido a traumatismos.
(4) A prevalência de úlceras do pé entre os doentes diabéticos é de 4-10%.
2.2 Epidemiologia interna
(1) Os dados multicêntricos na China são 19,47%. da arteriopatia dos membros inferiores em pessoas com mais de 50 anos de idade com diabetes mellitus.
(2)A proporção de lesões arteriais dos membros inferiores na população diabética com mais de 60 anos de idade foi de 35,36% num estudo monocêntrico.
(3)A incidência de vasculopatia dos membros inferiores na diabetes tipo 2 num estudo multicêntrico em Pequim foi de 90,8%. Entre eles, 43,3% eram severos ou superiores.
(4) As lesões de ambos os membros inferiores em pacientes diabéticos desenvolvem-se simetricamente.
3. Diabetes e doença vascular periférica
3.1 A relação entre os factores vasculares e a diabetes mellitus
(1) A doença vascular periférica é o factor mais importante que afecta o prognóstico das úlceras do pé diabético.
(2) A patologia vascular periférica pode geralmente ser detectada por simples exame clínico: cor e temperatura da pele, pulsação da artéria dorsal pedis, e medição da pressão sanguínea do tornozelo.
(3) A probabilidade de cura de úlceras do pé diabético pode ser avaliada usando um exame vascular não-invasivo. As medições da pressão sanguínea do tornozelo e ocasionalmente do dedo do pé podem ser incorrectamente avaliadas devido à calcificação da camada média da artéria.
(4) A dor de repouso devido à isquemia pode desaparecer em doentes diabéticos devido à neuropatia periférica combinada.
(5) A microangiopatia não é uma das principais causas de úlceras nos pés.
(6) As medidas de tratamento conservador incluem um programa de marcha (se não houver úlcera ou gangrena no pé), calçado apropriado, cessação do tabagismo e tratamento agressivo da hipertensão e da hiperlipidemia.
(7) Após a revascularização. As taxas de revascularização e de recuperação dos membros não diferem entre pacientes diabéticos e não diabéticos. Portanto, a diabetes não é uma razão para recusar a revascularização.
A aterosclerose em pacientes diabéticos consiste principalmente em aterosclerose e aterosclerose mesotelial. A primeira causa isquemia devido ao estreitamento e bloqueio das artérias: a segunda é a calcificação da camada média da artéria, fazendo com que o vaso forme um tubo endurecido. Assim, a arteriosclerose não causa isquemia, mas as artérias endurecidas interferem gravemente com a medição indirecta da pressão arterial. A microangiopatia não é uma das principais causas de danos cutâneos.
3.2 Características da vasculopatia diabética
Nas Directrizes Clínicas Internacionais para o Pé Diabético, as seguintes características de aterosclerose são identificadas em doentes diabéticos em comparação com doentes não diabéticos.
(i) é mais comum ;
(ii) idade mais jovem de início;
(iii) Sem diferenças de género;
(iv) as lesões ocorrem em múltiplos segmentos;
⑤ as lesões ocorrem mais distalmente (a artéria aorta-ilíaca é pouco envolvida).
Foram encontradas características semelhantes nos nossos estudos domésticos.
4) Prognóstico do pé diabético
Num estudo prospectivo (multicêntrico) de 1107 doentes com isquemia diabética dos membros inferiores conduzido por um grupo de investigação italiano durante um período de 8 anos, o resultado final dos doentes foi ulceração, amputação e morte. Os factores que determinam o prognóstico das úlceras do pé diabético são complexos, e o tratamento precoce e eficaz determina o prognóstico e, por conseguinte, devemos prestar atenção a ele.
5. tratamento
A visão tradicional é que o pé diabético está geralmente dividido em tipos neurológicos, isquémicos e mistos. No passado, pensava-se que o tipo neurológico era o tipo predominante de pé diabético na China, contudo, alguns estudos descobriram que o tipo misto de pé diabético é o tipo predominante, seguido do tipo isquémico, enquanto que o tipo neurológico por si só é relativamente raro. Existe uma falta de tratamento eficaz para lesões neurológicas, enquanto que para lesões isquémicas, o fluxo sanguíneo para os membros inferiores pode ser restabelecido. A maioria dos pacientes pode ser tratada com algum sucesso, mesmo em lesões mistas. Se o fluxo sanguíneo for reconstruído com sucesso. A neuropatia também pode ser parcialmente aliviada se o fluxo sanguíneo for restabelecido com sucesso.
Naturalmente, no tratamento do pé diabético, é importante concentrar-se numa abordagem abrangente. É tacanho pensar que o pé diabético é uma doença médica e pode ser tratado de forma conservadora pela medicina interna, ou que é uma doença cirúrgica e pode ser resolvida pelo tratamento cirúrgico. A abordagem de seis anéis proposta pelo Hospital Geral da Força Aérea de “melhorar a circulação, controlar o açúcar no sangue, anti-infecção, desbridamento local e substituição de medicamentos, nutrição nervosa e tratamento de apoio” é uma medida muito boa. A isto deve acrescentar-se ① controlo da causa da doença, como baixar a tensão arterial, baixar os lípidos e deixar de fumar, se a causa não for removida e a lesão continuar a desenvolver-se, o tratamento não será eficaz. (ii) Amputação (amputação do dedo do pé), que ainda é uma opção sensata quando já ocorreram lesões gangrenosas. Em qualquer caso, contudo, a reconstrução do fluxo de sangue arterial para os membros inferiores é a medida mais importante e crucial no tratamento da isquemia diabética dos membros inferiores.
5.1 Métodos de reconstituição do fornecimento de sangue aos membros inferiores
Uma combinação de vários métodos de tratamento da isquemia dos membros inferiores a nível interno e externo. Há vários deles como se segue.
5.1.1 Intervenções endoluminais arteriais de membros inferiores Métodos específicos incluem a endarterioplastia percutânea de punção (referindo-se principalmente à dilatação simples por balão) e a estentoplastia com base na dilatação por balão, a estentoplastia endoluminial directa da artéria. Pode ser preferido como meio minimamente invasivo, especialmente se o paciente for idoso e frágil ou tiver outras condições que o impeçam de tolerar a enxertia de bypass arterial.
5.1.1.1 Indicações para a intervenção endoluminal arterial nos membros inferiores.
(i) Boas vias de fluxo arterial e vias de saída;
(ii) Incapacidade de tolerar o procedimento devido à velhice e fragilidade e outras co-morbilidades;
③ Embora a via de saída arterial seja pobre, existem lesões limitadas (estenose ou oclusão) no segmento proximal.
(iii) Embora a via de saída arterial seja pobre, existem lesões limitadas (estenose ou oclusão) no segmento proximal.
5.1.1.2 Avaliação da eficácia: Se a intervenção for bem sucedida, os sintomas gerais podem ser aliviados ou melhorados. Os indicadores de avaliação actuais incluem indicadores subjectivos e objectivos. O primeiro inclui a melhoria dos sintomas subjectivos, tais como alívio ou redução da dor e melhoria da sensação de frio no membro; o segundo inclui o índice de tornozelo (ABI), cicatrização da superfície da úlcera, redução do plano de amputação, etc. Para pacientes diabéticos com isquemia dos membros inferiores, a melhoria em apenas 1 índice é considerada um sucesso clínico.
5.1.2 Existem dois métodos tradicionais principais de cirurgia de bypass arterial de membros inferiores para o tratamento da isquemia diabética dos membros inferiores. Um é o mais comummente utilizado para a cirurgia de bypass femoral C acima ou abaixo do joelho, que é um dos procedimentos mais comuns em cirurgia vascular, especialmente a cirurgia de bypass arterial C acima do joelho N, que pode ser realizada por quase todos os cirurgiões vasculares actualmente. A outra é a pequena ponte de derivação distal do membro inferior, que é mais difícil de realizar porque a anastomose mais distal da artéria do membro inferior é anastomosada à artéria da panturrilha ou à artéria do pé.
5.1.2.l Indicações de enxerto de desvio arterial.
① Uma via de saída de ar relativamente boa na parte distal do membro inferior;
② O paciente está em boas condições físicas e pode tolerar o procedimento.
5.1.2.2 Avaliação da eficácia: basicamente semelhante à avaliação de intervenções endoluminais arteriais de membros inferiores. Deve ser realçado que devido ao elevado nível de trauma cirúrgico, deve ser exercida cautela nos doentes que também têm doenças cardiovasculares ou cerebrovasculares graves ou outras doenças, e podem optar por uma intervenção intracavitária arterial de membros inferiores ou outras medidas. para que o procedimento não seja bem sucedido e vidas sejam sacrificadas ou outras consequências graves sejam causadas.
5.2 Transplante de células estaminais autólogas
O transplante de células estaminais autólogas é uma nova técnica desenvolvida nos últimos anos. Ainda não é popular na China e as unidades condicionais podem decidir se optam por ela de acordo com a situação. O transplante de células estaminais utiliza geralmente sangue de medula óssea, sangue periférico, sangue do cordão umbilical e células estaminais embrionárias. Actualmente, o sangue de medula óssea e os transplantes de células estaminais do sangue periférico são os principais utilizados na prática clínica. As células estaminais autólogas são principalmente utilizadas em cirurgia vascular para tratar a isquemia dos membros inferiores. As células estaminais autólogas têm pelo menos
2 vantagens.
(i) Nenhuma rejeição imunitária;
(ii) nenhuma questão ética ou moral com células estaminais embrionárias.
5.3 Como escolher um tratamento
A escolha do tratamento e avaliação da eficácia no contexto clínico da isquemia dos membros inferiores diabéticos é também um desafio. A razão é que um método de tratamento inadequado pode comprometer a eficácia. O princípio geral na escolha de um tratamento deve ser que a escolha é feita de acordo com as necessidades do estado do paciente, e não de acordo com o domínio pessoal do médico. Os seguintes são princípios para a selecção de métodos de tratamento da isquemia diabética dos membros inferiores.
5.3.1 Intervenção endovascular ou ponte arterial ou ambas para lesões nas grandes artérias (aorta abdominal, artéria ilíaca). A escolha pode ser baseada na condição física e financeira do paciente. Se o paciente estiver de boa saúde e for jovem (<70 anos de idade), pode ser escolhida a cirurgia de bypass arterial ou intervenção, ou podem ser utilizados procedimentos híbridos, ou seja, a intervenção e a cirurgia de bypass arterial podem ser aplicadas simultaneamente; se o paciente for fraco, velho e tiver outras doenças ao mesmo tempo, pode ser escolhida a intervenção.
5.3.2 Lesões arteriais médias (femorais, carotídeas) interpostas ou de bypass arterial ou ambas aplicadas simultaneamente, ou transplante de células estaminais autólogas.
5.3.3 Pequenas lesões arteriais (panturrilha ou artéria do pé) interpostas ou de bypass arterial ou ambas, ou transplante autólogo de células estaminais. Ao contrário das artérias femoral e rouge, a intervenção em pequenas artérias é uma opção: o transplante autólogo de células estaminais pode também ser preferido e é geralmente mais eficaz, particularmente com o transplante de células estaminais de medula óssea após a estimulação da medula óssea.
5.4 Gestão perioperatória
Independentemente do método de tratamento utilizado. O período perioperatório deve ser levado a sério. Não só tem um impacto directo sobre o resultado do tratamento, como também afecta a sua eficácia a longo prazo. As seguintes medidas estão actualmente disponíveis.
5.4.1 Anticoagulação Em doentes diabéticos com isquemia dos membros inferiores, muitos têm sangue hipercoagulável e medidas anticoagulantes podem ser usadas para prevenir trombose.
5.4.2 A terapia antiplaquetária pára a agregação plaquetária e previne a trombose.
5.4.3 Os medicamentos vasodilatadores visam reduzir a resistência vascular periférica, prolongar o tempo de patência dos vasos de enxerto, a angioplastia transluminal percutânea ou (e) stents, e facilitar a diferenciação das células estaminais.
5.4.4 A terapia de redução do fibrinogénio é particularmente importante em doentes com pé diabético, uma vez que o seu fibrinogénio é frequentemente mais elevado do que o normal.