O tratamento da epilepsia inclui medicação, dieta cetogénica, estimulação do nervo vago, e cirurgia, sendo a medicação o tratamento primário. 70%-80% dos pacientes com epilepsia recentemente diagnosticada podem ter as suas convulsões controladas, tomando medicamentos antiepilépticos únicos (DEA). A cirurgia e a terapia com r-knife são principalmente utilizadas para epilepsia refractária em que a terapia com fármacos falhou e existe uma localização precisa da lesão. O tratamento regular a longo prazo é um dos princípios básicos da terapia com fármacos para epilepsia, mas muitos pacientes com epilepsia têm uma adesão deficiente, parando, reduzindo, ou mudando os seus medicamentos sem autorização, e acreditando em tratamentos cirúrgicos que podem “consertar” a epilepsia de uma vez por todas, resultando num controlo deficiente da epilepsia e num fardo pesado para a família e sociedade do paciente. A necessidade de uma gestão padronizada a longo prazo dos medicamentos para a epilepsia é urgente.
Os objectivos da gestão a longo prazo da epilepsia são:
(1) Estabelecer uma boa relação médico-paciente, melhorar a adesão do paciente, e promover um tratamento padronizado que permita o controlo das crises a longo prazo;
(2) Minimizar ou evitar reacções adversas dos medicamentos durante o processo de tratamento e melhorar a taxa de retenção dos pacientes;
(3) Tratamento de co-morbilidades relacionadas;
(4) Melhorar a qualidade de vida dos pacientes, mantendo o bem-estar psicológico, e permitir a sua reintegração social.
Procedimentos operacionais para a gestão a longo prazo de pacientes adultos com epilepsia.
Etapa 1: Diagnóstico da epilepsia.
A história é a chave para o diagnóstico de epilepsia, e os pormenores do processo de convulsões e da história passada e familiar devem ser compreendidos em pormenor. O exame EEG (especialmente registado durante as convulsões) é importante para o diagnóstico, e o EEG vídeo de longo alcance é de grande valor na confirmação e digitação da epilepsia. Após confirmação da epilepsia, o tipo de convulsão ou síndrome é identificado e a causa da epilepsia é procurada.
Passo 2: Administrar medicação.
Indicações para a medicação: A maioria dos pacientes deve escolher a medicação apropriada após um diagnóstico claro. Para as primeiras convulsões ou com <1 convulsão/ano, o paciente e a família devem ser informados dos riscos e benefícios dos DEA e decidir se devem ou não administrar medicação. A medicação deve ser iniciada em doentes com primeiro episódio com as seguintes condições: défices neurológicos, descargas epilépticas definitivas de EEG, anomalias cerebrais estruturais na imagiologia, e doentes ou familiares que tenham dificuldade em aceitar o risco de ter outra convulsão.
Selecção de medicamentos: A escolha de medicamentos para o tratamento inicial é crítica, e o prognóstico a longo prazo da maioria dos pacientes com epilepsia está relacionado com a disponibilidade de terapia antiepiléptica regular nas fases iniciais do seu início. A selecção de fármacos com base no tipo de convulsão e na classificação de síndrome é um princípio básico do tratamento da epilepsia. O julgamento adequado do tipo de convulsão e da síndrome de epilepsia é um pré-requisito para a selecção de DEA; a selecção inadequada de medicamentos não só torna o tratamento ineficaz, como também pode agravar as convulsões. A selecção de medicamentos também requer a consideração de medicamentos combinados, co-morbilidades e características fisiológicas e necessidades de vida de pacientes com epilepsia de diferentes idades, efeitos secundários, fontes de medicamentos e custos, etc. A eficácia a longo prazo e a tolerabilidade devem ser tidas em conta para melhorar a retenção do tratamento.
Etapa 3: Gestão e tratamento a longo prazo da epilepsia.
Envolver os próprios doentes e as suas famílias na tomada de decisões de tratamento, considerar plenamente os requisitos do doente, e desenvolver um bom plano de acompanhamento do tratamento a longo prazo; primeiro, defender um plano de tratamento antiepiléptico padronizado e individualizado para controlar eficazmente as crises; segundo, o tratamento farmacológico deve ser acompanhado de reabilitação somática e psicológica, incluindo aprendizagem de conhecimentos, formação profissional e orientação sobre emprego e casamento, para que os doentes possam regressar à escola e à sociedade. Além disso, o tratamento de co-morbilidades (depressão, ansiedade, outras perturbações sistémicas, etc.) deve ser activamente concluído. Ao implementar os três níveis de gestão a longo prazo acima referidos, o objectivo é controlar as convulsões, melhorando ao mesmo tempo a qualidade de vida do paciente tanto quanto possível.
Descontinuidade, alterações de medicamentos e combinação de medicamentos.
A maioria dos pacientes não necessita de medicação para toda a vida. A descontinuação pode ser considerada após 3-5 anos de controlo completo das convulsões tónico-clónicas generalizadas e 1-2 anos após a cessação das convulsões atónicas, mas deve haver um processo lento de redução de dose não inferior a 1-1,5 anos. As convulsões parciais complexas podem requerer medicação a longo prazo. Se ainda houver descargas de epileptiformes no EEG, é melhor reter a redução da droga. A descontinuação abrupta da medicação é absolutamente proibida para evitar a ocorrência de epilepsia de estado persistente.
O princípio básico da terapia com medicamentos antiepilépticos é utilizar um único fármaco sempre que possível. Se o tratamento for ineficaz, outro único medicamento pode ser trocado, mas deve haver um período de transição durante a troca. Em pacientes onde a monoterapia é ineficaz, pode ser considerada uma combinação de fármacos.
A combinação de fármacos deve ser observada como se segue.
(1) Tentar evitar a combinação de fármacos com o mesmo efeito farmacológico;
(2) Tentar evitar a combinação de fármacos com os mesmos efeitos adversos;
(3) Não utilizar múltiplos fármacos em combinação como medicamentos antiepilépticos de largo espectro;
(4) A combinação de mais de 3 fármacos não é geralmente recomendada.
Gestão a longo prazo de mulheres com epilepsia.
As mulheres com epilepsia enfrentam problemas menstruais e endócrinos e desafios de fertilidade. Os possíveis efeitos do tratamento a longo prazo com DEA devem ser plenamente considerados ao iniciar um regime de tratamento para mulheres com epilepsia, e os fármacos que interferem com o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (por exemplo, fenitoína de sódio, fenobarbital, ácido valpróico, carbamazepina) devem ser evitados o mais possível.
Epilepsia menstrual.
A relação entre as convulsões e o ciclo menstrual deve ser primeiro determinada através do aumento temporário da dose de DEA durante os primeiros 2-3 dias do mês em que as convulsões são susceptíveis de piorar, até 2 dias após a condição de convulsão ter resolvido e, em seguida, a afinação para uma dose de manutenção, ou a adição de clonidina durante este período. A progesterona também pode ser utilizada como terapia de adição para epilepsia menstrual, mas precisa de ser avaliada por um endocrinologista ou ginecologista; doses mais elevadas de progesterona podem afectar o metabolismo dos DEA pelas enzimas hepáticas.
Epilepsia planeada:
Para as mulheres com epilepsia que são efectivamente controladas e susceptíveis de afinar os medicamentos, recomenda-se a maternidade expectante 6 meses após a interrupção dos DEA. Se a descontinuação dos DEA não for possível e a gravidez estiver planeada, a paciente deve ser aconselhada a ajustar os DEA a uma dose tão baixa quanto possível para monoterapia antes da gravidez e a aconselhar que tanto as crises em si como os DEA têm um impacto negativo sobre o feto.
Durante a gravidez e o período perinatal:
As mulheres com epilepsia devem ser acompanhadas e monitorizadas em estreita colaboração com o obstetra. O principal objectivo da gestão é minimizar o impacto das convulsões e dos DEA sobre o feto durante a gravidez. As mulheres grávidas com epilepsia são aconselhadas a ajustar a sua medicação a cada 3 meses com base na monitorização do nível sanguíneo dos DEA. Evitar o mais possível a polifarmácia quando as convulsões podem ser controladas. A dose mais baixa possível de medicamentos em pacientes em monoterapia. valproato e fenobarbital têm as taxas teratogénicas mais elevadas entre os DEA, e estudos recentes mostraram uma relação dose-dependente entre a exposição fetal ao valproato e o declínio cognitivo, que deve ser evitada sempre que possível. Uma variedade de factores, incluindo dor e stress, pode aumentar o risco de convulsões durante o parto e o parto, e os pacientes são aconselhados a fazer o parto num hospital onde estejam disponíveis. As mulheres grávidas com epilepsia que tomam DEA induzidos por enzimas (por exemplo, carbamazepina, fenitoína de sódio, fenobarbital) são propensas a deficiência neonatal de vitamina K durante o parto e necessitam de suplementos para prevenir hemorragias neonatais. A dose de DEA precisa de ser ajustada imediatamente após o parto, especialmente em pacientes com doses mais elevadas de medicação.
Diagnóstico de doentes idosos com epilepsia.
A gestão a longo prazo da epilepsia geriátrica precisa de começar com o diagnóstico. Os idosos têm frequentemente dificuldade em fornecer um historial preciso devido a problemas de memória, dificuldade em expressar-se e em viver sozinhos, pelo que é importante ser paciente ao tomar um historial. Existem muitas patologias subjacentes nos idosos, e o diagnóstico de epilepsia deve ser diferenciado da hipoglicemia, AIT, amnésia global transitória, e convulsões cardiogénicas, e os testes relacionados precisam de ser seleccionados para excluir doenças não epilépticas. A causa mais comum de epilepsia geriátrica é a doença cerebrovascular. As anomalias metabólicas (hipoglicemia, hiperglicemia, hiponatremia, uremia, hipocalcemia, etc.) e medicamentos (teofilinas, antipsicóticos, antibióticos, levodopa e diuréticos de tiazida, etc.) são também causas comuns de convulsões nos idosos. Os doentes idosos com epilepsia devem ser activamente procurados pela causa e tratados em conformidade.
Selecção de fármacos para o tratamento da epilepsia geriátrica.
A fisiologia específica do paciente idoso determina a complexidade da selecção de DEA e a gestão das co-morbilidades. Os DEA são recomendados se o paciente idoso tiver mais de 1 crise sem causa clara, e também o mais cedo possível após a primeira crise, se houver uma descarga epiléptica clara no EEG e/ou danos estruturais evidentes na imagem. É igualmente necessário ter em conta o tratamento das co-morbilidades (diabetes, hipertensão, osteoporose, etc.) e evitar escolher medicamentos que agravam as co-morbilidades. A epilepsia nos idosos é na sua maioria sintomática, sendo as convulsões parciais responsáveis pela maioria dos casos. As directrizes da Liga Internacional Contra a Epilepsia (ILAE) recomendam lamotrigina e gabapentina como tratamento inicial para convulsões parciais em doentes idosos com epilepsia.
DEA em doentes idosos com epilepsia com insuficiência hepática e renal:
A dose inicial e a dose alvo de DEA devem ser reduzidas em conformidade em pacientes idosos devido à diminuição da função hepática e renal, e a taxa de dosagem de fármacos deve ser diminuída, e a monitorização da concentração sanguínea deve ser reforçada. Quando a função hepática é anormal, podem ser utilizados medicamentos com menos impacto na função hepática, tais como lamotrigina, topiramato e levetiracetam. Quando a taxa de filtração glomerular diminui, a dose de drogas solúveis em água, como a gabapentina, deve ser reduzida. Para pacientes idosos com epilepsia parcial com insuficiência renal, os medicamentos preferidos são a lamotrigina e o levetiracetam.