Relatórios da prática clínica e da literatura sugerem [que 40-90,2% dos pacientes com carcinoma hepatocelular avançado formam trombos de cancro no tronco principal ou nos ramos principais da veia porta. Mesmo em pequenos carcinomas hepatocelulares, a taxa de trombose da veia portal é bastante elevada; em 2003, Chau et al. estudaram 37 amostras de ressecção cirúrgica de carcinoma hepatocelular com menos de 50px de diâmetro e descobriram que a incidência de trombose da veia portal foi de 40,5% microscopicamente, enquanto em 115 amostras de ressecção cirúrgica de carcinoma hepatocelular com 2,1-100px de diâmetro, a incidência de trombose da veia portal foi de 49,6%. A incidência de embolia do cancro não só é elevada, mas também um factor importante que afecta o prognóstico do carcinoma hepatocelular. 1. Encenação da embolia do cancro da veia porta Devido ao diferente desempenho do sítio e ao desenvolvimento da embolia do cancro, o prognóstico varia muito, e é difícil julgar cientificamente a eficácia de vários métodos de tratamento na prática clínica, e ainda mais difícil julgar com precisão o prognóstico. Por conseguinte, é particularmente importante estabelecer um padrão científico de encenação da trombose cancerígena para orientar a prática clínica. Com base no padrão de crescimento e características do trombo cancerígeno e nas características anatómicas da veia porta, estabelecemos um padrão de estadiamento do trombo cancerígeno da veia porta: de acordo com o grau de desenvolvimento do trombo cancerígeno (i.e. invadindo diferentes sítios de veia portal), o trombo canceroso é classificado em tipo I-IV, isto é, tipo I se o trombo canceroso envolver mais de dois ramos de veia portal, tipo II se envolver um ramo de veia portal, tipo III se envolver a veia portal principal, e tipo IV se envolver veia cava mesentérica superior ou inferior. O tipo IV é o que envolve a veia mesentérica superior ou a veia cava inferior. Cada subtipo é ainda dividido em dois subtipos, e este subtipo pode reflectir objectivamente o estádio da doença e o prognóstico dos pacientes. No passado, não havia uma boa referência para o tratamento do embolismo do cancro da veia porta, e geralmente eram escolhidos tratamentos diferentes de acordo com a experiência dos médicos e os seus diferentes interesses noutras especialidades, o que resultava num tratamento inapropriado ou num tratamento excessivo. Propomos as seguintes opções de tratamento de acordo com as diferentes fases da trombose do cancro da veia porta, combinadas com provas da literatura relevante da medicina baseada em provas (Prova 1): primeiro, os pacientes com a Criança A ou B são seleccionados para tratamento posterior de acordo com a classificação da função hepática Criança. Os pacientes com tumores de Tipo I, II, e IIIa que satisfazem os critérios de Milão são recomendados para ressecção cirúrgica, enquanto que os tumores de Tipo IIIb são recomendados para meia dose de radioterapia, seguida de ressecção cirúrgica em Janeiro. Para pacientes que não satisfazem os critérios de Milão, em princípio, se o tumor primário estiver confinado a metade do fígado, a ressecção cirúrgica pode ser considerada independentemente do tipo I, II, ou III. Se o tumor primário não estiver confinado à área hemihepática ou a tumores múltiplos, TACE plus/ ou radioterapia combinada com a droga Sorafeni de alvo molecular é o tratamento de escolha. Para embolia especial do cancro, como a embolia do cancro tipo IV, a eficácia da cirurgia geral é muito fraca, pelo que, em princípio, é considerado o tratamento sub-cirúrgico como o TACE plus combinado com a radioterapia Sorafeni. 3.Surgical tratamento da embolia do cancro da veia porta A ressecção cirúrgica é um dos métodos de tratamento do carcinoma hepatocelular com embolia do cancro da veia porta, e é também o método mais curável entre todos os métodos de tratamento. A maioria dos trombos cancerígenos desenvolve-se na direcção do tumor principal como base do tronco da veia porta, o que determina que a ressecção cirúrgica pode remover tanto o tumor principal como o trombo cancerígeno ao mesmo tempo. Mesmo que a embolia do cancro não possa ser completamente removida, pode ainda assim alcançar o objectivo de eliminar o tumor e reduzir a carga, desbloquear os vasos sanguíneos, reduzir a pressão da veia porta e melhorar a qualidade de sobrevivência. Em geral, se for um trombo microvascular ou um trombo microscópico (trombo tipo I0), desde que a margem seja suficiente, pode atingir o objectivo de tratamento radical. Ainda existem controvérsias sobre a ressecção cirúrgica da embolia cancerígena no tronco principal da veia porta, mas creio que a ressecção cirúrgica deve ser preferida para a embolia cancerígena de tipo IIIa. Para as embolias tipo IIIb e tipo IV, a TACE mais a radioterapia local é geralmente recomendada devido à sua fraca eficácia cirúrgica. A ressecção cirúrgica deve ser rigorosamente controlada por indicações cirúrgicas. Actualmente, não existe um entendimento unificado das indicações cirúrgicas, e a estimativa da ressecabilidade pré-operatória varia muito entre famílias. Em geral, se a função hepática for basicamente normal, sem ascite, carcinoma hepatocelular limitado, tumor único ou apenas focos periféricos dispersos, o tumor principal é estimado como sendo ressecável, o fígado restante é ainda compensável, e não há metástases à distância, a ressecção cirúrgica + trombectomia da veia porta é viável. Verificámos que a ressecção cirúrgica do trombo canceroso tipo I tem a melhor eficácia e que a cirurgia é a melhor opção, enquanto que a do tipo IV não é adequada para cirurgia. Portanto, sugerimos que as indicações para a ressecção cirúrgica são: tipo I e tipo II são adequadas para a ressecção cirúrgica; tipo III é uma indicação relativa; tipo IV deve ser uma contra-indicação. A terapia de quimioembolização interventiva para embolia do cancro da veia porta (TACE) TACE ou TAE é o método mais frequentemente utilizado no tratamento não cirúrgico do cancro do fígado não previsível. Relativamente às indicações de TACE, a embolia do cancro da veia porta foi listada como sendo a sua contra-indicação no passado. No entanto, estudos recentes mostraram que a maioria dos trombos de veia portal formados no carcinoma hepatocelular são formados gradual e lentamente, e o organismo tem a capacidade de os compensar. Estes doentes encontram-se frequentemente em bom estado geral, sem ascite, e com função hepática basicamente normal, sendo que a TACE é viável para eles. Alguns autores acreditam que o TACE pode ser realizado desde que o tronco da veia porta não seja bloqueado por mais de 50% da luz da veia porta, mas não o contrário. Em conclusão, o TACE pode ser considerado para pacientes com carcinoma hepatocelular combinado com trombose da veia porta desde que a sua função hepática seja aceitável, não haja ascite óbvia ou icterícia grave e não haja contra-indicações sistémicas óbvias. Na prática clínica, verifica-se que alguns pacientes têm um bom enchimento de óleo de iodo no trombo do tronco da veia porta após tratamento com TACE, o que tem um grande efeito inibidor no controlo do desenvolvimento do trombo do cancro. Portanto, sugerimos que as indicações para o tratamento TACE da embolia do cancro da veia porta são: tipo I e tipo II são adequados para o tratamento TACE; tipo III é uma indicação relativa; tipo IV deve ser uma contra-indicação. 5.Radiation terapia para o embolismo do cancro da veia porta A radioterapia (radioterapia para abreviar) refere-se ao tratamento de tumores com raios isotópicos, raios X de alta energia gerados por pedais de gás, feixes de electrões, prótons, neutrões rápidos, mésons negativos л e outras partículas pesadas. Geralmente, existem dois tipos de radioterapia, um é a radiação de longa distância, ou seja, a fonte de radiação é irradiada a uma certa distância do corpo humano, e a radiação penetra da superfície do corpo para o corpo a uma certa profundidade para atingir o objectivo de tratar tumores. A outra é a braquiterapia, na qual a fonte de radiação é selada na cavidade do corpo ou inserida entre tecidos. As indicações de radioterapia para a embolia do cancro: ① Um dos tratamentos abrangentes para o cancro do fígado inconectável, a embolia do cancro está confinada à veia portal do mesmo lado do tumor. ②Surgical ressecção do tumor e da embolia do cancro da veia portal, mas estima-se que a embolia do cancro da veia portal não tenha sido removida. ③Recurrent trombo cancerígeno. O trombo cancerígeno recorrente é encontrado na veia portal, mas não é encontrada recidiva metastática no fígado. Além disso, a radioterapia pré-operatória pode ser feita primeiro para reduzir o tumor maior (combinado com a embolia cancerosa) antes da ressecção, o que pode melhorar significativamente a taxa de ressecção. Actualmente, os principais nuclídeos de radioterapia interna utilizados para o tratamento clínico do carcinoma hepatocelular e o seu trombo venoso portal do cancro são 133I, 125I, 90Y, 32P, etc. Podem matar as restantes células cancerosas em redor do tumor na área de fornecimento de sangue da veia portal, e podem matar directamente o trombo cancerígeno no ramo da veia portal da área do tumor. A radioterapia tornou-se o principal meio e método de tratamento da embolia do cancro da veia porta, e relatórios da literatura e da prática clínica provam que a radioterapia, especialmente a radioterapia localizada, desempenha um papel importante na inibição do crescimento da embolia do cancro e na melhoria do resultado global dos pacientes com embolia do cancro da veia porta no carcinoma hepatocelular.