A gravidez com cicatriz de cesariana (CSP) é uma gravidez em que o óvulo grávido é implantado na cicatriz do útero após o parto cesáreo. Há mais de 10 anos que a incidência do PEC tem vindo a aumentar à medida que a taxa de cesarianas tem vindo a aumentar todos os anos. Se os doentes com PSC não forem diagnosticados precocemente e geridos adequadamente, podem ocorrer hemorragias graves e até histerectomia, que podem ser fatais em casos graves e causar graves danos à saúde da mulher. Se uma gravidez com PSC continuar nas fases média a tardia, o risco de implantação placentária, gravidez abdominal, rotura uterina e hemorragia é muito maior. Portanto, a fim de melhor diagnosticar e tratar a CSP e reduzir o risco para a saúde reprodutiva das mulheres, a Secção de Planeamento Familiar da Associação Médica Chinesa formulou o Consenso sobre o Diagnóstico e Tratamento da Gravidez de Cesariana com referência a literatura relevante no país e no estrangeiro, que se recomenda que seja implementado pelos serviços técnicos médicos e de planeamento familiar a todos os níveis para referência, e para acumular experiência e melhorar gradualmente na prática.
Existem duas formas diferentes de CSP, uma em que o saco embrionário é implantado na cicatriz da incisão de cesariana anterior, mas cresce em direcção à cavidade oficial como um todo, com a possibilidade de continuar a gravidez, mas muitas vezes com complicações como a implantação da placenta e hemorragia severa por fases médias ou tardias. No outro caso, o saco embrionário é completamente implantado no defeito cicatricial e cresce em direcção à bexiga e à cavidade abdominal, com o risco de hemorragia ou mesmo ruptura uterina no início da gravidez.
O processo patológico do CSP
1. cessação precoce do desenvolvimento embrionário e desprendimento do saco embrionário.
(1) Hemorragia uterina: a abrupção do saco embrionário pode causar hemorragia uterina, uma vez que a camada muscular no local de implantação é fraca e o tecido cicatrizado, a parede muscular é mal contraída, os vasos sanguíneos partidos não são facilmente fechados, a hemorragia é gotejante ou contínua, às vezes mais e às vezes menos, ou de repente uma grande hemorragia, mesmo rápida como uma mola, levando a uma queda na pressão sanguínea e choque.
(2) Stasis localizada de hemorragia: A hemorragia mistura-se com a paragem do desenvolvimento do saco embrionário para formar uma massa, que aumenta de tamanho à medida que a hemorragia aumenta, levando eventualmente à ruptura do útero e à hemorragia intra-abdominal.
(3) Sangramento na cavidade oficial: a expansão da hemorragia na cavidade uterina pode levar à acumulação de sangue na cavidade rica, que pode ser facilmente mal diagnosticada como paragem embrionária, aborto inevitável, aborto incompleto e gravidez.
(4) Hemorragia estagnada no canal cervical: a hemorragia não escorre no tempo e estagna no canal cervical, resultando em dilatação cervical, que pode ser mal diagnosticada como gravidez cervical, aborto inevitável, etc.
2. o desenvolvimento contínuo do embrião.
(1) Ruptura uterina precoce: o ovo grávido põe e desenvolve-se profundamente na fissura da cicatriz e rompe através do miométrio fino devido à expansão da cavidade sacra. Mesmo a camada de plasma leva à ruptura uterina e hemorragia intra-abdominal.
(2) Hemorragia a médio e longo prazo: Se o saco embrionário continuar a desenvolver-se e crescer em direcção ao istmo e cavidade oficial, a placenta prévia, a implantação da placenta e uma série de complicações associadas à gravidez e parto a médio e longo prazo, tais como aborto tardio, ruptura uterina, e hemorragia da superfície não dissecante ou descolada da placenta após o parto.
III. pontos de diagnóstico
A apresentação clínica da gravidez por cesariana varia de acordo com a profundidade de implantação do saco embrionário e o desenvolvimento do embrião, e não é claramente específica. A ultra-sonografia é a principal base de diagnóstico.
1. história: história da cesariana, cujo início não está relacionado com o número de anos desde a cesariana e a idade do paciente.
2) Sintomas.
(1) Reacção precoce da gravidez: o mesmo que a reacção precoce da gravidez à gravidez intra-uterina.
(2) Sangramento vaginal: cerca de metade dos doentes presentes com hemorragia vaginal, que pode assumir várias formas diferentes: (1) O sangramento vaginal é constante após a menopausa, com uma pequena quantidade de hemorragia ou que se assemelha a menstruação, ou que aumenta subitamente, ou pode começar como uma hemorragia intensa repentina com grandes coágulos sanguíneos, uma queda na pressão sanguínea, ou mesmo um choque. ②Intra- ou pós-aborto: Pode caracterizar-se por hemorragia intensa durante o procedimento, jorrante e mesmo incontrolável, com uma queda na pressão arterial ou mesmo choque num curto espaço de tempo. Pode também manifestar-se como aumento contínuo ou súbito da hemorragia após o procedimento. (iii) Aborto pós-medicina: Muitas vezes não há descarga de tecido óbvia ou apenas uma pequena quantidade de tecido semelhante a uma membrana é descarregada após a medicação. A hemorragia vaginal pode persistir ou aumentar subitamente após um aborto medicamentoso, e a hemorragia pode ocorrer durante o procedimento de depuração.
(3) Sintomas que acompanham: A maioria dos pacientes não tem dores abdominais, uns poucos têm dores abdominais leves. Se a hemorragia for intensa durante um curto período de tempo, podem ocorrer sintomas de choque hemorrágico.
(3) Sinais físicos: A maioria dos doentes não tem sinais físicos específicos, mas em alguns casos, o istmo é aumentado durante o exame ginecológico.
4. imagens e testes de laboratório.
(1) Ultra-som: O ultra-som é um meio simples e fiável para confirmar o diagnóstico de CSP. O ultra-som transvaginal é mais útil para observar o tamanho do saco embrionário, a relação com a posição da cicatriz de cesariana e a espessura da base entre o saco embrionário e a bexiga; o ultra-som transabdominal é útil para compreender o tamanho do saco ou massa embrionária e da bexiga.
O ultra-som transabdominal é útil para compreender a relação entre a bexiga e a bexiga e para medir a espessura da camada muscular local para orientar o tratamento; a combinação dos dois tipos de ultra-sons fornece uma imagem mais completa da condição. As principais características da imagem ultra-sonográfica são as seguintes: (1) o saco embrionário não é visível na cavidade uterina e no canal cervical, mas a linha endometrial é visível. (ii) A bursa embrionária é vista presa ou numa massa heterogénea na cicatriz anterior do istmo. (iii) A continuidade do miométrio é interrompida na cicatriz, com desbaste do miométrio e estreitamento do septo com a bexiga. As imagens CDFI e ultra-sons podem ajudar a clarificar o diagnóstico e a orientar o tratamento.
(2) Medição da gonadotropina coriónica do sangue B-Humano (β-HCG): clinicamente, a medição do sangue β-HCG é útil no diagnóstico da gravidez, mas não no diagnóstico da PSC, e é principalmente utilizada para orientar a escolha do tratamento e para monitorizar o efeito do tratamento.
(3) Outros testes: por exemplo, ultra-som 3D, ressonância magnética e laparoscopia, não são geralmente utilizados como testes de rotina e só são utilizados em casos especialmente difíceis quando o diagnóstico é difícil.
Diagnóstico diferencial
1. gravidez em istmo: um termo generalizado para todas as gravidezes em que o óvulo grávido é depositado no istmo incluindo a parede lateral ou posterior, e portanto não pode haver história de parto cesáreo. O saco embrionário cresce em direcção à cavidade oficial, a continuidade do istmo é na sua maioria ininterrupta e o útero tem uma forma basicamente normal.
2. gravidez cervical: a apresentação clínica é semelhante à da CSP e é facilmente confusa, baseando-se principalmente na ultra-sonografia para a identificar. A lesão está confinada ao colo do útero e não excede o os interno, o os interno do colo do útero está fechado e o istmo não está alargado. A ecogenicidade do saco embrionário é visível no canal cervical e, menos frequentemente, o germe e o coração fetal são visíveis. Se houver hemorragia, pode ser uma massa heterogénea média ou baixa ecogénica. O endométrio é claro e não existe nenhum saco embrionário. O istmo do útero é contínuo e normal na sua estrutura. O diagnóstico diferencial é mais fácil nas gravidezes iniciais e mais difícil com o aumento da idade gestacional entre gravidezes cervicais, CSP ou gravidezes de istmo implantadas no segmento uterino inferior.
O diagnóstico de gravidez intra-uterina é difícil. A cavidade uterina pode ser hematopoiética, a abertura cervical interna é frequentemente larga, mas o istmo não é significativamente aumentado e o miométrio anterior do istmo é contínuo. A hemorragia diminui acentuadamente após a expulsão do saco embrionário, a dor abdominal desaparece e o útero regressa rapidamente à sua forma normal no seguimento de ultra-sons.
4. aborto incompleto da gravidez intra-uterina: hemorragia vaginal com expulsão de tecido, hemorragia contínua depois disso, dor abdominal ligeira, ultra-som mostra um útero menor do que o número de semanas de menopausa, ecogenicidade não homogénea na cavidade uterina, também com áreas escuras líquidas, sem dilatação do istmo, fluxo sanguíneo local não é abundante, a parede anterior do istmo é contínua. A queda no beta-HCG sanguíneo é mais pronunciada.
5. doença Trophoblástica: a CSP pode ser confundida com estafilocitose quando há hemorragia no útero. O útero pode ser significativamente aumentado e mole em casos de estafilocitose, e a cavidade uterina é, na sua maior parte, colchão de mel ou de neve, com ecogenicidade heterogénea no ultra-som. Em casos de CSP com aborto embrionário e hemorragia uterina, o blastocisto já não é visível e existe o risco de diagnóstico incorrecto da infiltração mixomatosa do coriocarcinoma. O coriocarcinoma é mais susceptível de metástase à distância e os níveis de beta-HCG sanguíneo são normalmente elevados e tendem a subir. Medições regulares de ultra-sons e sangue β-HCG em Pan Want, combinadas com história médica e exame de tecido excretado, ajudam no diagnóstico.
V. Tratamento
O objectivo do tratamento é interromper a gravidez, remover a lesão e manter a paciente segura. Os princípios do tratamento são a detecção precoce, o tratamento precoce, a redução de complicações e a prevenção de tratamentos expectantes e a raspagem cega. O seguinte plano de tratamento é oferecido de acordo com a idade, condição, imagem ultra-sónica, níveis de beta-HCG no sangue e requisitos de fertilidade do paciente. O paciente deve ser plenamente comunicado, plenamente informado da doença e dos riscos dos vários tratamentos e assinar um termo de consentimento informado antes do tratamento.
1. desobstrução após embolização da artéria uterina: A injecção de um agente embólico na artéria uterina através de uma cânula de artéria femoral proporciona uma hemostasia rápida e eficaz. Os grânulos de esponja de gelatina são o agente embólico absorvível mais comummente utilizado. A embolização da artéria uterina pode ser combinada com metotrexato, ou seja, uma quantidade apropriada de metotrexato injectado intramuscularmente antes ou depois do procedimento ou uma quantidade apropriada de metotrexato injectado bilateralmente nas artérias uterinas antes da embolização para melhorar o efeito terapêutico. Após a embolização das artérias uterinas, o procedimento deve ser realizado sob vigilância ultra-sónica, de preferência dentro de 3 d após o procedimento, e o fluxo de sangue no saco embrionário deve ser reexaminado por ultra-sons antes da raspagem para remover o máximo possível das vilosidades do saco embrionário para acelerar a absorção da lesão. O risco de hemorragia intra-operatória é muito reduzido neste momento, mas devem ainda ser feitos preparativos para a ressuscitação, especialmente se o fluxo de sangue local ainda for abundante. O risco de perfuração uterina pode ser reduzido com a monitorização por ultra-sons.
2. desobstrução uterina ultrasonsupervisionada: A desobstrução em doentes com PSC pode levar a hemorragias uterinas graves e incontroláveis e, portanto, não deve ser feita de ânimo leve. Para CSP com um pequeno saco embrionário, implantação de vilosidades coriónicas rasas, mau fluxo sanguíneo local, baixos níveis de beta-HCG sanguíneo ou crescimento para a cavidade uterina, a depuração pode ser realizada sob vigilância ultra-sónica. O procedimento deve ser realizado num hospital equipado para transfusões de sangue e cirurgia aberta de emergência, com um plano de emergência pré-operatório como a preparação de sangue, compressão local para parar a hemorragia (por exemplo, tamponamento de gaze, cateter urinário de Foley (18F) inserção uterina com compressão local para injectar 30-90Inl de soro fisiológico, retido durante 12-24h) e embolização da artéria uterina. .
3. desobstrução após tratamento com metotrexato: o metotrexato é adequado para pacientes em bom estado geral, idade gestacional <8 semanas, ultra-som sugerindo uma espessura miométrica de <2mm entre o saco embrionário e a parede da bexiga, e soro β-HCG <5000IU/L. Após tratamento conservador com metotrexato, a depuração é realizada sob supervisão de ultra-sons após o sangue ter caído ao normal β-HCG. Encurtar o tempo de tratamento e reduzir o risco de hemorragia.
(1) Administração de metotrexato: ① Administração sistémica: A dose é calculada como 1ms/kg de peso corporal ou como 50mg/n12 de superfície corporal, injecções intramusculares simples ou múltiplas. Repetir uma vez por semana. Se o sangue β-HCG cair >50%, parar a droga para observação. (2) Aplicação local: A dose varia de 5-50mg e é injectada intracapsularmente ou dentro da massa com uma agulha perfuradora de 16-20 gauge.
(2) Precauções para o tratamento com metotrexato: O tratamento com metotrexato é eficaz, mas o curso do tratamento é longo e existe a possibilidade de fracasso do tratamento. Uma hemorragia uterina grave pode ocorrer em qualquer altura durante o tratamento e deve ser realizada num hospital onde se disponha de mais tratamento; a ecografia vaginal por Doppler a cores deve ser utilizada para monitorizar alterações nos sinais de fluxo sanguíneo em torno do saco embrionário ou massa durante o tratamento com fármacos e os níveis de beta-HCG no sangue devem ser medidos regularmente para ver a eficácia do tratamento. Se o tratamento for satisfatório, a massa é significativamente reduzida e o fluxo sanguíneo é significativamente reduzido ou mesmo desaparece. Diminuição insatisfatória no sangue β-HCG ou persistência de sinais de alta velocidade e baixo fluxo obstrutivo sugerem que o paciente responde mal ao tratamento e o número de tratamentos ou doses de medicamentos deve ser aumentado ou o método de tratamento deve ser alterado, enquanto que se deve prestar atenção à possibilidade de hemorragia em qualquer altura 1; o metotrexato tem efeitos teratogénicos e demora vários meses após o tratamento até que outra gravidez possa ser realizada.
4. incisão parcial laparoscópica ou uterina aberta para remoção da bexiga e sutura: a bexiga embrionária é removida sob visão directa e a ferida é suturada directamente ou a cicatriz original é removida e suturada de novo. Este procedimento comporta um risco de hemorragia e deve, portanto, ser utilizado selectivamente. Pode ser realizado após embolização da artéria uterina em doentes que desenvolveram uma grande massa local e são ricos em vasos sanguíneos.
5. punção local: O saco embrionário é puncionado com uma agulha calibre 16-18 e o líquido do saco pode ser simplesmente aspirado sem qualquer outro medicamento, ou o batimento cardíaco do feto pode ser directamente puncionado e uma quantidade apropriada de cloreto de potássio pode ser injectada para induzir o embrião a parar de se desenvolver. Este método é mais adequado para aqueles que também têm uma gravidez intra-uterina combinada e querem continuar a gravidez.
6. histerectomia subtotal ou histerectomia total: este método só é usado como medida de emergência para salvar a vida do paciente devido a uma hemorragia de curta duração, e não há outras opções disponíveis.
Os doentes devem ser acompanhados regularmente após a alta do hospital
O ultra-som e o soro β-HCG devem ser realizados até o β-HCG estar normal e a massa local ter desaparecido. A duração e frequência das visitas de acompanhamento dependerá de alterações na condição. Para mulheres com necessidades de procriação, recomenda-se uma segunda gravidez seis meses após a cura, aconselhando sobre o risco de CSP, ruptura uterina tardia e implantação placentária na segunda gravidez. Para as mulheres sem potencial de procriação, a contracepção adequada e eficaz deve ser implementada prontamente. Após a menstruação ter voltado ao normal, recomenda-se a utilização da pílula contraceptiva oral combinada de curta duração e do dispositivo intra-oral como método contraceptivo.
VII. Objectivos
Os objectivos deste consenso são sensibilizar o pessoal médico a todos os níveis para a PSC, conseguir a detecção e diagnóstico precoce da PSC, fornecer tratamento atempado e reduzir a incidência de complicações da PSC; e fornecer bons serviços de planeamento familiar pós-tratamento para evitar a recorrência de gravidez não intencional. Ao atender mulheres grávidas com histórico de cesariana, o pessoal médico precisa de fazer as seguintes quatro coisas: (1) estar ciente dos riscos de possível PSC e dominar os pontos básicos do diagnóstico de PSC; (2) uma vez diagnosticada a PSC, encaminhar a paciente para um hospital com as condições para tratamento hospitalar; (3) escolher medidas de tratamento adequadas de acordo com a condição específica da paciente; (4) instruir a paciente a implementar medidas contraceptivas adequadas imediatamente após a cura da PSC. O doente deve solicitar um exame de ultra-sons a cores, e o formulário de candidatura deve indicar um historial de cesariana. É necessário conhecer o local de fixação do saco embrionário ou da placenta, em caso de suspeita de CSP. Internar imediatamente o paciente no hospital para tratamento, ou referir-se a um hospital de nível superior após notificação completa da condição, se não houver consulta disponível. Organizar uma consulta entre clínicos e ultra-sonografistas. Se o diagnóstico for difícil, a ecografia 3D pode ser utilizada. O paciente deve ser plenamente informado sobre a condição e a eficácia das várias opções de tratamento, o risco de recorrência, e o plano de tratamento deve ser discutido em conjunto.