Associação Médica Chinesa, Ramo de Doenças Respiratórias
Conceito
A fibrose pulmonar idiopática (IPF) é uma doença inflamatória intersticial pulmonar crónica de origem desconhecida caracterizada por pneumonia intersticial generalizada (PIU), caracterizada por alveolite difusa, desorganização de unidades alveolares e fibrose pulmonar. A PIA difere de outros tipos de pneumonia intersticial idiopática (PIA) como a pneumonia intersticial despamatória idiopática/bronquite respiratória com doença pulmonar intersticial (DIP/RBILD), pneumonia intersticial idiopática não específica (NSIP) e pneumonia intersticial aguda (AIP). Wang Haifeng, Departamento de Doenças Pulmonares, O Primeiro Hospital Filiado do Colégio Henan de Medicina Tradicional Chinesa
Pontos de diagnóstico
I. Apresentação clínica
1. o início da doença é geralmente acima da meia-idade, masculino:feminino ≈ 2:1, raro em crianças.
2. o início da doença é insidioso, manifestado principalmente pela tosse seca e dispneia progressiva, o que é óbvio após a actividade.
A doença é raramente associada ao envolvimento de órgãos extra-pulmonares, mas podem ocorrer sintomas sistémicos tais como fadiga, dores articulares e perda de peso.
4. Os dedos em forma de pilão (dedos dos pés) estão presentes em cerca de 50% dos pacientes, e os sons de velcro podem ser ouvidos na parte inferior de ambos os pulmões na maioria dos pacientes.
Cianose, hipertensão pulmonar, doença cardíaca pulmonar e insuficiência cardíaca direita podem ocasionalmente ocorrer nas fases posteriores.
Película torácica de raios X (kV elevado)
1. mostra frequentemente um padrão nodular reticular ou reticular com volume pulmonar reduzido. À medida que a doença progride, podem aparecer múltiplas transiluminações císticas (pulmão de favo de mel), na sua maioria com 3-15 mm de diâmetro. 2.
As lesões são geralmente bilaterais e difusas, relativamente simétricas, mas a sua distribuição unilateral é rara. As lesões encontram-se geralmente nas áreas basais, periféricas ou subpleurais. 3.
Em alguns pacientes com sintomas, pode não haver alterações anormais na radiografia do tórax.
CT de alta resolução (HRCT)
1. a TCAR é útil na avaliação de alterações anormais no pulmão periférico, diafragma, mediastino e à volta do feixe bronquio-vascular, e é valiosa no diagnóstico da IPF. 2.
2. alterações microestruturais sublobulares, tais como sombras lineares, reticulares e vítreas, podem ser vistas. 3.
As lesões são mais frequentemente vistas na periferia dos campos pulmonares inferiores e médios e aparecem frequentemente como pulmão reticular e fetal, bem como sombras crescentes, sombras lineares subplexas e raramente sombras de vidro moído. Na maioria dos pacientes, uma combinação destas imagens está presente. Em áreas de fibrose grave, há frequentemente dilatação brônquica de tracção e bronquial fina e/ou alterações subpleurais do tipo favo de mel.
Testes de função pulmonar
A alteração típica da função pulmonar é uma disfunção ventilatória restritiva, como evidenciado por uma diminuição no volume pulmonar total (TLC), volume residual funcional (CVF) e volume residual (VR). O volume de exercício por segundo (FEV1/ FVC) é normal ou aumentado. 2.
2. difusão reduzida de monóxido de carbono (DLCO) numa única respiração, ou seja, o DLCO pode ser reduzido na presença de ventilação normal e volumes pulmonares. 3.
3. desequilíbrio ventilação/fluxo sanguíneo, diminuição de PaO2 e PaCO2, e aumento da pressão parcial alveolar-arterial de oxigénio [P(A – a) O2].
V. Teste do fluido de lavagem Bronchoalveolar (BAL F)
O significado do teste BAL F é estreitar o diagnóstico da doença pulmonar intersticial difusa (DPI), ou seja, excluir outras doenças pulmonares (por exemplo, tumores, infecções, pneumonia eosinofílica, alveolite alérgica exógena, doença nodular e deposição de proteínas alveolares). No entanto, tem um valor limitado no diagnóstico do IPF. 2.
O número de neutrófilos (PMN) em BAL F é aumentado em pacientes com IPF, representando mais de 5% do número total de células, e em alguns pacientes com doença avançada há também um aumento de eosinófilos.
Exames de sangue
1. as análises ao sangue no IPF não são específicas. 2.
2. o aumento da taxa de sedimentação de eritrócitos e o aumento dos níveis de gamaglobulina e desidrogenase láctica (LDH) podem ser observados.
3. os títulos positivos ou aumentados de certos anticorpos, tais como os anticorpos antinucleares (ANA) e o factor reumatóide (RF), podem ser fracamente positivos.
Alterações histopatológicas
Histopatologia sobre biopsia pulmonar aberta/toracoscópica mostra alterações UIP. 2.
As lesões estão distribuídas de forma desigual, com predominância nos pulmões inferiores, sendo comum a fibrose em torno dos septos lobulares subpleurais e periféricos. 3.
As lesões são irregulares em fase, com fibrose extensa e tecido pulmonar favo de mel frequentemente misturado com lesões anteriores ou tecido pulmonar normal, tais como infiltrados de células inflamatórias e espessamento do septo alveolar.
As áreas de fibrose pulmonar são principalmente compostas por tecido colagénio denso e fibroblastos proliferantes. A proliferação focal de fibroblastos constitui os chamados “focos de fibroblastos”. O pulmão celular é parcialmente composto por espaços aéreos fibrosos císticos, muitas vezes revestidos com epitélio bronquial fino. Além disso, verifica-se uma proliferação de células musculares lisas nas áreas fibróticas e pulmonares celulares.
5. outras causas conhecidas de ILD e outros tipos de IIP estão excluídas.
Critérios de diagnóstico
Os critérios para o diagnóstico de IPF podem ser divididos naqueles com e sem biopsia pulmonar cirúrgica (aberta/toracoscópica).
I. Com biopsia pulmonar cirúrgica
1. histopatologia pulmonar mostrando características de UIP. 2.
2. fibrose pulmonar devida a outras causas conhecidas de doença pulmonar intersticial, tais como drogas, factores ambientais e doenças reumáticas, etc.
3. função pulmonar anormal, como evidenciado por disfunção ventilatória restritiva e/ou troca de gases prejudicada.
4. as anomalias típicas são observadas nas radiografias do tórax e na TCAR.
Sem biopsia pulmonar cirúrgica (diagnóstico clínico)
Em princípio, a ausência de uma biopsia pulmonar não confirma o diagnóstico de IPF, mas se o doente for imunocompetente, e todos os seguintes critérios de diagnóstico primários e pelo menos 3/4 dos critérios de diagnóstico secundários forem satisfeitos, o diagnóstico clínico de IPF pode ser feito.
1. critérios de diagnóstico primário: (i) excepto para causas conhecidas de DPI, tais como efeitos tóxicos de certos medicamentos, histórico de exposição profissional e doenças reumáticas; (ii) função pulmonar anormal, incluindo ventilação restritiva (CV reduzida com VEF1/CVF normal ou aumentada) e/ou troca de gases prejudicada [P(A – a) em repouso/exercício de Medicina Prática Moderna, Vol. 15, No. 2, Fevereiro de 2003. 129 ・© 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. Todos os direitos reservados. O diagnóstico de outras doenças não é apoiado pelo exame BAL F.
Critérios secundários de diagnóstico: (1) idade >50 anos; (2) início insidioso ou dispneia progressiva sem causa clara; (3) duração da doença ≥3 meses; (4) sons inspiratórios de velcro na auscultação de ambos os pulmões.
Diagnóstico diferencial
O IPF distingue-se de outros tipos de ILD, mas também de outros tipos de IIP, que representam mais de 60% de toda a IIP, seguido do NSIP, enquanto que DIP/RBILD e AlP são relativamente pouco comuns. A distinção de outros tipos de PII é crucial.
É importante distingui-lo de outros tipos de PII, pois existem diferenças significativas no tratamento e prognóstico.
I. DIP/RBILD
1. DIP: prevalecente nos homens, na sua maioria fumadores. O início é insidioso, com uma tosse seca e dispneia progressiva. Metade dos doentes tem dedos em forma de pilão (dedos dos pés). A função pulmonar é restritiva com difusão reduzida, mas não tão marcada como no IPF/UIP. Na imagem, há alterações vítreas em ambos os pulmões nas fases iniciais, e imagens lineares, reticulares e nodulares intersticiais nas fases posteriores. Ao contrário da UIP, a DIP não mostra normalmente alterações fetais. RBILD: A apresentação clínica é a mesma que a DIP. Na imagiologia, 2/3 dos doentes têm nodularidade reticular na TCAR, mas não se vê humor vítreo. 2.
2. DIP caracteriza-se por uma distribuição uniforme de macrófagos alveolares (AM) no espaço alveolar e células gigantes multinucleadas dispersas. Isto é acompanhado por um espessamento alveolar septal ligeiro a moderado com uma pequena quantidade de infiltração de células inflamatórias, sem fibrose significativa ou focos fibroblásticos. Com baixa ampliação, as lesões foram distribuídas uniformemente e temporalmente consistentes, em contraste com a distribuição diversificada de UIP. Quando a acumulação de AM é predominantemente na luz peribronquial e a luz distal não está envolvida, a patologia é referida como RBILD.
A maioria dos glucocorticoides responde bem ao tratamento.
AIP
A AIP é de origem desconhecida e tem um início rápido, com manifestações clínicas de tosse, dispneia grave, seguida rapidamente de insuficiência respiratória. A maioria dos casos são precedidos por sintomas semelhantes aos da “gripe” e mais de metade dos doentes tem febre. A imagem dos pulmões mostra sombras bilaterais reticulares difusas, nodulares finas e de vidro moído. Podem fundir-se em manchas ou mesmo sombras sólidas com rápida progressão.
A patologia mostra danos alveolares difusos (DAD) na fase mecanizada.
O prognóstico para a AIP é pobre, com uma taxa de mortalidade muito elevada e um curto período de sobrevivência, com a morte a ocorrer dentro de um a dois meses.
NSIP
As principais manifestações clínicas são a tosse, a falta de ar e, em alguns casos, a febre. 2.
As principais manifestações clínicas são a tosse, a falta de ar e, em alguns casos, a febre. 2.
As alterações patológicas são acentuadas espessamento da parede alveolar com diferentes graus de inflamação e fibrose, que são consistentes no tempo mas carecem da especificidade de UIP, DIP ou AIP. A estrutura alveolar é ligeiramente perturbada e um infiltrado celular inflamatório crónico constituído por uma mistura de linfócitos e plasmócitos no septo alveolar é característico do NSIP.
A doença responde bem aos glucocorticoides e tem um bom prognóstico.
Tratamento farmacológico do IPF
I. Drogas e doses recomendadas
Até à data, não existe um tratamento satisfatório para a fibrose pulmonar. As drogas mais comummente utilizadas incluem glucocorticóides, imunossupressores/citotóxicos e agentes antifibróticos. Estes medicamentos podem ser utilizados sozinhos ou em combinação, e a dose e a duração do tratamento devem ser adaptadas ao paciente individual. O regime de tratamento recomendado é o glucocorticoide combinado com ciclofosfamida ou azatioprina, como se segue (para referência).
1. glucocorticoides: prednisona ou outras doses equivalentes de glucocorticoides a 0,5mg/kg/dia (peso corporal ideal, a seguir) por via oral durante 4 semanas, seguido de 0,25mg/kg/dia por via oral durante 8 semanas, depois reduzido para 0,125mg/kg/dia ou 0,25mg/kg por via oral de dois em dois dias.
Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia. A dose inicial pode ser de 25-50mg/dia por via oral, aumentando 25mg de 7-14 em 7-14 dias até um máximo de 150mg/dia.
Azatioprina: administrada a 2-3mg/kg/dia. A dose inicial deve ser de 25-50mg/d, depois aumentar 25mg oralmente a cada 7-14 dias até um máximo de 150mg/d.
Duração do tratamento e determinação da eficácia
1. duração do tratamento: ①Generally observar a eficácia após 3 meses de tratamento, se o paciente tolerar bem, não ocorrerem complicações ou efeitos secundários, continuar o tratamento durante pelo menos 6 meses.
Se o paciente tiver sido tratado durante mais de 6 meses, se a condição se deteriorar, o tratamento deve ser interrompido ou alterado ou combinado com outros medicamentos; se a condição for estável ou estiver a melhorar, o tratamento original deve ser mantido. A combinação de drogas é geralmente recomendada. Se o estado do paciente se deteriorou após 12 meses de tratamento, o tratamento deve ser interrompido ou alterado ou combinado com outros medicamentos. Os doentes que tenham sido tratados durante mais de 18 meses devem continuar o tratamento numa base individual.
(1) Boa resposta ou melhoria: (1) Diminuição dos sintomas e aumento da mobilidade. (2) Diminuição de imagens anormais na radiografia do tórax ou na TCAR. (3) A função pulmonar TLC, VC, DLCO e PaO2 permanecem estáveis durante um período de tempo mais longo. Os seguintes dados são para referência: ≥ 10% de aumento em TLC ou VC, ou pelo menos ≥ 200 ml; ≥ 15% de aumento em DLCO ou pelo menos 3 ml min-1 mmHg-1; > 4% de aumento em SaO2; ≥ 4 mmHg de aumento em PaO2 no teste de exercício cardiopulmonar (2 ou mais destes são considerados como melhorias na fisiologia pulmonar). (2) Má resposta ou fracasso do tratamento; ① agravamento dos sintomas, especialmente dispneia e tosse. (ii) Aumento do número de imagens anormais na radiografia do tórax ou na TCAR, especialmente se houver sinais de celulite ou hipertensão pulmonar. (iii) deterioração da função pulmonar. Estão disponíveis os seguintes dados: ≥10 % de diminuição em TLC ou VC ou ≥200 ml; ≥15 % de diminuição em DLCO ou pelo menos ≥3 ml min-1 mmHg-1; ≥4 % de diminuição em SaO2, ou P(A – a) no teste de exercício.
Um aumento em P(A – a) O2 de ≥ 4 mmHg (2 ou mais destes são considerados deterioração da função pulmonar).
Medicamentos cuja eficácia ainda não é certa e estão sob investigação
NAC recomenda doses elevadas (1,8g/d) por via oral.
2. Antagonistas de citocinas como o interferão gama, tolipiridona, prostaglandina E2 e factor de crescimento transformador têm efeitos inibidores na síntese de colagénio. 3.
A eritromicina tem propriedades anti-inflamatórias e imunomoduladoras e o seu efeito terapêutico na fibrose pulmonar é alcançado através da inibição da função PMN. Uma pequena dose (0,25g/ d) é recomendada para administração oral a longo prazo.
A colchicina inibe a síntese de colagénio e regula a matriz extracelular, exercendo assim um efeito anti-fibrótico. A dose oral de 0,6mg/ d é bem tolerada. Contudo, alguns estudos demonstraram que a colchicina não melhora o prognóstico da fibrose pulmonar.