O conceito de tuberculose endobrônquica Tuberculose endobrônquica, também conhecida como tuberculose brônquica, refere-se à tuberculose que ocorre na traqueia, na mucosa brônquica e na submucosa. A via mais comum de infecção da tuberculose brônquica adulta é a implantação directa de Mycobacterium tuberculosis na mucosa brônquica, seguida pela invasão da mucosa brônquica por lesões intra-pulmonares através dos tecidos peribrônquicos. Nas crianças, a tuberculose brônquica é mais frequentemente causada pela invasão dos nódulos linfáticos mediastinais adjacentes nos brônquios, resultando em tuberculose endobrônquica. Diagnóstico e diagnóstico diferencial A tuberculose bronquial ocorre frequentemente em doentes mais jovens, com um início lento dos sintomas: tosse, expectoração, febre baixa, suores nocturnos, dispneia, perda de peso, hemoptise, etc. Alguns doentes podem também ter falta de ar e estridor limitado devido à estenose bronquial. Para além das características clínicas acima mencionadas, os principais métodos de diagnóstico incluem o seguinte: (1) Exame bacteriológico Um exame bacteriológico positivo é o “padrão de ouro” para o diagnóstico da tuberculose. Os métodos de rotina incluem microscopia da saliva com coloração antiácida/fluorescente, cultura da saliva de Mycobacterium tuberculosis e, em crianças, cultura de Mycobacterium tuberculosis em fluido gástrico. A taxa de positividade só na expectoração não é elevada devido à má drenagem dos brônquios, ao facto do material necrótico contendo Mycobacterium tuberculosis não ser facilmente excretado, à localização das lesões como infiltrados submucosos e às características das lesões como as lesões proliferativas. O exame bacteriológico e histológico por amostragem endobrônquica por transbroncoscopia é o meio mais importante de diagnóstico da tuberculose endobrônquica, e a utilização de esfregaços com escovilhões, culturas de esfregaços brônquicos e esfregaços de escarro pós-operatórios são todos métodos comuns de exame bacteriológico do escarro, dos quais o exame histológico é de maior valor no diagnóstico da tuberculose endobrônquica com exame bacteriológico negativo. As alterações histopatológicas são principalmente granulomas caseosos e não caseosos com epitélioides e infiltrados linfocíticos. (2) Testes imunológicos para a tuberculose Testes comuns tais como anticorpos da tuberculose e testes às manchas T, com resultados positivos indicando infecção por tuberculose anterior ou actual, incluindo forte positividade ou valores elevados das manchas T, indicam frequentemente uma maior probabilidade de infecção por tuberculose. O diagnóstico de tuberculose pode ser confirmado com base em sintomas clínicos e outros testes (por exemplo, tomografia computorizada do tórax, cultura da expectoração). (3) Técnica de Mycobacterium tuberculosis polymerase chain reaction (PCR) Devido ao longo período de cultura do Mycobacterium tuberculosis in vivo, a taxa de detecção positiva não é elevada, pelo que frequentemente leva a algumas dificuldades no diagnóstico clínico, a aplicação da tecnologia PCR para detectar o Mycobacterium tuberculosis pode melhorar muito a taxa de detecção positiva e a especificidade do Mycobacterium tuberculosis, as amostras podem ser expectoradas, escovagens broncoscópicas, líquido cefalorraquidiano e derrame pleural. A detecção do ADN de Mycobacterium tuberculosis em amostras de tecido é um método técnico avançado com boas perspectivas de aplicação. (4) Imagem A radiografia de tórax da tuberculose endobrônquica não é específica e está estreitamente associada a lesões brônquicas, pulmonares, pleurais e mediastinais, incluindo infiltrados pulmonares irregulares, atelectasias ou enfisema restritivo, lesões pulmonares sólidas, lesões cavitárias, sombra hilar alargada, pulmão destruído, etc. Em alguns pacientes, a radiografia de tórax pode não mostrar quaisquer anomalias. As características da tuberculose endobrônquica incluem: o segmento posterior do lobo superior e o segmento dorsal do lobo inferior são os locais preferidos da tuberculose; as lesões brônquicas são extensas, muitas vezes com múltiplos ramos envolvidos; há estenose brônquica, espessamento e obstrução das paredes; há frequentemente tuberculose associada ao aumento dos gânglios linfáticos no hilo, etc. O diagnóstico da tuberculose endobrônquica é ainda apoiado pela ausência de massas hilares no tecido pulmonar com melhoramento circunferencial dos gânglios linfáticos ou opacificação sólida nas varreduras de melhoramento. Em termos de diagnóstico diferencial, a tuberculose endobrônquica precisa de ser diferenciada da bronquiectasia, do carcinoma broncopulmonar, da doença fúngica pulmonar, das infecções bacterianas pulmonares e da doença nodular pulmonar. Tratamento da tuberculose endobrônquica: Os principais objectivos do tratamento da tuberculose endobrônquica são, por um lado, curar o doente de tuberculose, reduzir a propagação da tuberculose, prevenir o desenvolvimento da resistência aos medicamentos e prevenir a recorrência da tuberculose. Por outro lado, é para prevenir a tuberculose traqueobrônquica combinada com o estreitamento das vias aéreas, oclusão, amolecimento e a resultante atelectasia pulmonar, e para corrigir a má ventilação pulmonar. (1) Terapia medicamentosa sistémica De acordo com a classificação da tuberculose endotraqueobrônquica em casos primários, secundários e resistentes a medicamentos, são seleccionados regimes eficazes de quimioterapia anti-tuberculose para a quimioterapia sistémica anti-tuberculose, tal como descrito nas “Directrizes para o diagnóstico e tratamento da tuberculose pulmonar” e “Directrizes para a quimioterapia da tuberculose resistente a medicamentos “Para mais informações, ver as Directrizes para o diagnóstico e tratamento da tuberculose e as Directrizes para a quimioterapia da tuberculose resistente aos medicamentos. A grande maioria dos pacientes tem uma cultura negativa da expectoração após 3 meses de quimioterapia, e um curso de tratamento de 12-18 meses é apropriado. Os casos recauchutados e resistentes a drogas escolhem um regime de quimioterapia recauchutado e resistente a drogas com uma duração mais longa do que o regime inicial, com MDR-TB e XDR-TB exigindo pelo menos 24 meses ou mesmo mais. Os casos que requerem tratamento intervencionista para gerir a estenose central das vias aéreas, oclusão, amolecimento, etc., devem ser tratados com uma duração prolongada de medicamentos anti-tuberculose, independentemente de ser administrada a quimioterapia anti-tuberculose completa. (2) Terapia local com medicamentos A administração local de medicamentos anti-tuberculose nas vias aéreas pode permitir que os medicamentos cheguem directamente à área lesada e produzam efeito. Entre estes, a inalação nebulizada de medicamentos anti-tuberculose é um adjunto comum da tuberculose endobrônquica, e o tratamento nebulizado demonstrou ser eficaz na redução da estenose brônquica e na melhoria dos sintomas respiratórios. A terapia de injecção local através da broncoscopia é também um método de tratamento local. Após a aspiração das secreções do brônquio doente através da broncoscopia, enxaguamentos salinos e aspirados, injecções como a isoniazida e amikacina são mais eficazes para edemas congestionados e lesões nodulares proliferativas da tuberculose endobrônquica. (3) Intervenções bronquiais locais Actualmente, as intervenções para a tuberculose traqueobrônquica incluem: criocirurgia transbroncoscópica das vias aéreas, dilatação de balões, terapia de ablação térmica (laser, faca eléctrica de alta frequência, faca de argon e microondas, etc.), stent endotraqueal, etc. As características dos diferentes tipos de técnicas de intervenção variam, e clinicamente, uma combinação de múltiplos métodos é por vezes utilizada para intervenções abrangentes. As indicações para a criocirurgia são: estenoses granulomatosas e cicatriciais (oclusão de lúmen) tipo tuberculose traqueobrônquica, e a eliminação de granulomas regenerativos após a endoprótese das vias aéreas. Indicações para dilatação de balões: estenose de grandes cicatrizes das vias aéreas, tais como as vias aéreas centrais devido à tuberculose traqueobrônquica, onde não há destruição das terminações pulmonares desse lado. Indicações para a terapia de ablação térmica: tuberculose traqueobrônquica do tipo granulomatosa. Indicações para stenting: estenose grave da traqueia, brônquios principais e outras grandes vias respiratórias que levam a dificuldades de respiração e afectam seriamente a qualidade de vida; tuberculose traqueobrônquica com paredes suavizadas combinada com infecções graves recorrentes do tracto respiratório; estenose da cicatriz central das vias respiratórias que tem sido repetidamente tratada com dilatação por balão e angioplastia, mas que ainda é ineficaz, etc. 4. tratamento cirúrgico: Indicações para ressecção cirúrgica: tuberculose brônquica combinada com estenose e oclusão das vias aéreas, resultando em lobar terminal do pulmão e atelectasia segmentar, infecção obstrutiva e má ventilação pulmonar, que não pode ser tratada satisfatoriamente após quimioterapia sistémica anti-tuberculose e intervenção local reforçada nas vias aéreas para pacientes com indicações intervencionistas; estenose e oclusão das vias aéreas resultando na destruição do pulmão terminal, infecção obstrutiva repetida, combinada com Bronquiectasia com hemoptise recorrente. A cirurgia deve ser precedida de quimioterapia de antituberculose padrão. O momento da cirurgia é muito rigoroso, de preferência quando as imagens pré-operatórias não indicam lesões activas nos pulmões, e quando a mucosa brônquica está livre de congestão e edema na fibroneuroscopia, etc. A cirurgia não-emergencial deve ser realizada após 6 meses de tratamento anti-tuberculose. A abordagem cirúrgica deve ser escolhida de acordo com a natureza específica da lesão e é muitas vezes determinada pelo cirurgião de acordo com a condição. Além disso, advoga-se que o tratamento anti-tuberculose deve ser continuado durante 9 a 12 meses após a cirurgia para prevenir a recidiva e a reestenose.