A tuberculose brônquica, como o nome indica, é tuberculose que ocorre na traqueia ou brônquios. O diagnóstico da tuberculose traqueal e brônquica é feito principalmente por broncoscopia. A observação directa da traqueoscopia é que a membrana mucosa da traqueia e dos brônquios foi invadida, pelo que é geralmente referida como tuberculose endobrônquica. Contudo, nos últimos anos verificou-se que as lesões frequentemente não se limitam à camada mucosa do brônquio, e se o tratamento não for atempado, as lesões podem progredir ainda mais até à submucosa, camada muscular, cartilagem, e mesmo até à mucosa externa. A incidência da tuberculose brônquica não tem sido investigada no sentido epidemiológico. Tem-se limitado às estatísticas de alguns autores sobre pacientes de um determinado hospital. No início da década de 1950, foi relatado no estrangeiro que o exame traqueoscópico de mais de 400 crianças com tuberculose revelou que quase 40% das crianças também tinham tuberculose brônquica. O consenso entre os médicos na China que efectuam broncoscopia regularmente é que antes dos anos 90, não havia na China tantos pacientes com tuberculose que tivessem combinado tuberculose brônquica como no estrangeiro. Infelizmente, não estão disponíveis estatísticas específicas. Na última década, contudo, houve um aumento acentuado no número de doentes com tuberculose pulmonar combinada com tuberculose brônquica. Mais uma vez, ainda não existem estatísticas precisas. No entanto, não só os tuberculistas, mas também os médicos respiratórios, estão agora de acordo quanto ao aumento acentuado da tuberculose bronquial. Além disso, há algumas novas alterações na apresentação clínica da tuberculose brônquica. Por exemplo: 1. muitos médicos estão a encontrar pacientes que não têm lesões óbvias de TB intra-pulmonar, mas cuja TB traqueal e brônquica é muito extensa e grave. 2. anteriormente, a tuberculose brônquica estava na sua maioria infiltrada pela membrana mucosa, mostrando mais congestão e edema, erosão e ulceração da membrana mucosa, e alguns pacientes mostraram uma pequena quantidade de granulação. Actualmente, existe uma clara tendência para um aumento do número de pacientes que apresentam principalmente hiperplasia granulomatosa e fibrosa. Em alguns pacientes, embora as feridas da tuberculose brônquica tenham cicatrizado, há mais casos de estreitamento da luz brônquica causados por hiperplasia do tecido conjuntivo fibroso e contracção local da cicatriz no local da lesão. O estreitamento do lúmen brônquico, na maioria dos casos, interfere com a absorção da lesão no lado terminal do pulmão, o que prolonga naturalmente a duração do tratamento e afecta a sua eficácia. Em casos mais graves, há mesmo atresia completa de um lado do brônquio comum ou do lóbulo ou brônquio segmentar. Isto resulta em atelectasias completas de um pulmão inteiro ou lóbulo ou segmento de pulmão associado. 4. há também um aumento do número de pacientes com danos na cartilagem traqueal e brônquica. Os pacientes com amolecimento clínico da traqueia e brônquios também são comummente vistos. Para os doentes que apresentam estenose brônquica, que é relativamente rara clinicamente, o diagnóstico incorrecto é mais comum. Na minha clínica encontrei um paciente que foi mal diagnosticado durante quase dois anos. Foi mal diagnosticado como tendo asma brônquica devido à falta de ar após a actividade e um som mais pronunciado de assobio ao respirar devido ao estreitamento das vias respiratórias. Outros foram mal diagnosticados como tendo piorado a patologia intra-pulmonar e tratados em excesso devido ao estreitamento dos brônquios, dificuldade em expelir o escarro distalmente, e aumento das sombras nos pulmões nas radiografias torácicas. Outros requerem tratamento anti-inflamatório frequente devido à estenose brônquica, dificuldade em expelir o escarro, e infecções bacterianas combinadas recorrentes no lado terminal. Numa proporção significativa destes pacientes, a melhoria da estenose brônquica é seguida de uma melhoria da ventilação, e o fenómeno da falta de ar, atelectasia ou sombra no lado terminal também parece melhorar acentuadamente quando a expulsão da expectoração estagnada é expelida mais suavemente. O diagnóstico e tratamento da tuberculose brônquica está naturalmente na ordem do dia. O diagnóstico da tuberculose brônquica não é um tema novo e depende principalmente da broncoscopia para confirmar o diagnóstico. É claro que os exames de TAC, especialmente com a aplicação de técnicas de imagem 3D, podem agora também observar as paredes interiores rugosas e pouco lisas da traqueia e dos brônquios, chamando assim a atenção do médico para elas. No entanto, o diagnóstico tem ainda de ser confirmado por broncoscopia. É importante salientar que, uma vez que a broncoscopia não pode ser realizada em todos os doentes com tuberculose, como é que os doentes com tuberculose brônquica podem ser rastreados? Por outras palavras, que pacientes devem ser mobilizados para a broncoscopia? Isto é para que possam ser diagnosticados e tratados o mais cedo possível. O objectivo é minimizar a estenose brônquica e prevenir a atelectasia. As indicações para a broncoscopia são: 1. paredes traqueais ou brônquicas rugosas e não lisas na imagem de CT ou CT 3D ou com estenose brônquica lobal ou segmentar. 2. em doentes com tosse grave ou tosse que não tenha melhorado significativamente após mais de 1 mês de tratamento anti-tuberculose. 3. aqueles com enfisema focal limitado ou má ventilação ou atelectasia pulmonar na radiografia do tórax. 4. aqueles com sombras intrapulmonares aumentadas e alargadas no lado afectado durante o tratamento anti-tuberculose. 5. falta de ar e falta de ar após a actividade que não corresponde à extensão da lesão no pulmão. Todas as indicações acima são recomendadas para o rastreio. No que diz respeito ao tratamento, a maioria da literatura relata que o grupo tratado com broncoscopia, remoção de material necrótico e injecção local de medicamentos anti-tuberculose é melhor do que o grupo de controlo sem tratamento local, tanto em termos de sintomas como tosse, tempo para a cura e prevenção da estenose brônquica. Teoricamente, a eficácia da administração endobrônquica poderia ser ainda melhorada se uma quantidade adequada de curativo fosse adicionada ao medicamento anti-tuberculose injectável para prolongar a acção local do medicamento anti-tuberculose. No entanto, não existe actualmente nenhuma base baseada em provas para tal. Para os pacientes que desenvolveram estenose traqueal ou bronquial significativa, a maioria dos especialistas na China, de um lado para o outro, acreditam agora que a dilatação por balão é o primeiro tratamento recomendado e que podem ser alcançados resultados muito satisfatórios em mais de 80% dos pacientes. A menos que haja amolecimento traqueal significativo, o tratamento com um stent deve ser evitado, se possível. Se os stents devem ser colocados, devem ser retirados no prazo de 2-3 meses após a sua colocação, se possível. Nos casos em que o lado terminal do pulmão tenha sido significativamente destruído, não faz sentido dilatar a estenose para restaurar a função pulmonar mesmo que esta seja aberta. Recomenda-se o tratamento cirúrgico em vez da dilatação. Nos casos em que o tratamento não é oportuno e o orifício brônquico está completamente fechado, pensa-se que o lúmen brônquico pode ser aberto e depois dilatado. Isto é devido ao risco extremamente elevado. Esta abordagem nunca deve ser utilizada sem localização CT e orientação ultra-sónica subtraqueal “B”. Actualmente, só é possível a cirurgia para lóbulos ou pulmões inteiros que estejam completamente atrevidos. Se o paciente estiver preocupado, pode ser colocado sob observação temporária durante um período de tempo, mas ainda assim deve ser mobilizado para tratamento cirúrgico no caso de uma anomalia. A tuberculose brônquica enquadra-se na categoria de tuberculose extrapulmonar de acordo com os critérios de classificação actualmente implementados para a tuberculose. A minha recomendação pessoal é que a duração do tratamento deve ser de pelo menos seis a nove meses de tratamento regular anti-tuberculose, a partir do momento em que as lesões brônquicas já não apresentem sinais de tuberculose activa, ou a partir do fim da terapia de dilatação. Esta é, evidentemente, a minha recomendação pessoal. Espero também que os médicos de tuberculose a nível nacional se juntem a mim num estudo controlado. Para que se possa encontrar um período razoável de tratamento. Em conclusão, o problema da tuberculose brônquica é um assunto antes de qualquer tuberculista, e escrevo hoje sobre este pequeno tópico na esperança de chamar a atenção dos tuberculistas para que cada paciente com tuberculose brônquica possa receber um tratamento precoce, adequado e razoável.