Bone é um bom local para metástases de cancro à distância. Quando as células tumorais malignas se metástase em tecido ósseo, causam destruição óssea e uma série de sintomas, que acabam por levar a um grave declínio na qualidade de vida do paciente. Actualmente, foram feitos muitos progressos na investigação sobre as características, mecanismos de ocorrência, diagnóstico e tratamento das metástases ósseas. Este artigo fornece uma revisão dos estudos relevantes.
I. Características clínicas
medida que aumenta a eficácia do tratamento de malignidades primárias, a frequência das metástases ósseas na prática clínica também está a aumentar. Conroy relatou 429 casos de tumores ósseos metastásicos em que o tumor primário era cancro da mama (32,6%), cancro do pulmão (22,1%), e cancro da próstata (7,7%) por ordem de origem.
Nos homens, o cancro da próstata era o mais comum (60%), enquanto nas mulheres era o cancro da mama (70%), seguido do pulmão, rim, tiróide e sistema digestivo. A distribuição dos focos primários de metástases ósseas em 3270 casos de tumores malignos na China nos últimos anos é a seguinte: 1052 casos de cancro do pulmão (32,2%), 787 casos de cancro da mama (24,2%), 323 casos de sítio desconhecido (9,9%), 171 casos de cancro nasofaríngeo (5,2%), 137 casos de cancro colorrectal (4,3%), 127 casos de cancro gástrico (3,9%), 99 casos de cancro da próstata ( 3,0%), 98 casos de cancro do esófago (2,9%), 53 casos de cancro do colo do útero (1,6%), 47 casos de cancro da tiróide (1,4%), 41 casos de cancro do rim (1,3%), 24 casos de outros cancros gastrointestinais (0,73%), 23 casos de sarcoma de tecido mole (0,70%), 19 casos de cancro dos ovários (0,58%) e 14 casos de cancro do pâncreas (0,43%).
Os cinco tumores primários mais susceptíveis de desenvolver metástases ósseas na China foram o cancro do pulmão, cancro da mama, cancro nasofaríngeo, cancro do fígado, cancro do estômago e cancro da próstata, que não devem ser negligenciados. Os ossos dos membros superiores estavam menos frequentemente envolvidos, representando 10-15%. Zhang Xintao analisou os resultados e descobriu que as metástases espinais eram as mais comuns, representando 37,7%, com as vértebras torácicas e lombares mais frequentemente envolvidas, a pélvis 12,5%, as costelas 10,8% e o fémur 10,4%. As metástases múltiplas em todo o corpo representam 15,4%, na sua maioria na fase avançada do tumor. As metástases ósseas do cancro podem ser divididas em três tipos: osteolíticas, osteogénicas e mistas. Os resultados da análise de 325 casos de Zhang Xintao et al. mostraram que a destruição osteolítica foi de 82,1%, as alterações osteogénicas foram de 10,6% e as do tipo misto de 8,3%.
II. patogénese
A teoria da semente e do solo tem sido amplamente aceite no que diz respeito à focalização de tumores malignos no tecido ósseo. O mecanismo de metástase actualmente em estudo inclui dois aspectos.
(1) As características biológicas inerentes às próprias células tumorais, ou seja, as células tumorais têm a capacidade de migrar para fora do local primário para tecidos esqueléticos. O fenómeno dos tumores malignos que se tornam cada vez mais agressivos durante o crescimento é conhecido como evolução tumoral, e inclui crescimento acelerado, infiltração dos tecidos circundantes e metástases distantes, associadas à heterogeneidade tumoral.
Durante o crescimento de tumores monoclonais, podem ser adicionadas mutações genéticas que fazem com que subclones de células tumorais adquiram características diferentes, com o resultado de que nem todas as células tumorais da população de células tumorais têm propriedades metastáticas, e a metástase é causada por algumas das células tumorais que têm a capacidade de metástase. Por exemplo, o cancro da mama, cancro do pulmão, cancro da próstata, cancro dos rins e cancro da tiróide são mais susceptíveis de desenvolver metástases ósseas, que são chamadas tumores osteofílicos, enquanto que o cancro da pele, cancro oral, cancro do esófago e cancro do cólon raramente desenvolvem metástases ósseas, que são chamadas cancros osteopáticos.
(2) As características anatómicas de partes específicas do sistema esquelético e as propriedades biológicas dos ossos estão também relacionadas com a metástase óssea. Nos adultos, a medula óssea vermelha dos membros é gradualmente substituída por medula óssea amarela, enquanto a coluna vertebral, a pélvis, o fémur e o úmero proximal são ainda medula óssea vermelha, rica em fluxo sanguíneo e que contém um grande número de seios sangüíneos, pelo que as células tumorais podem entrar e permanecer no tecido da medula óssea sem qualquer obstrução do sangue;
Por outro lado, o sistema venoso espinal situa-se em torno da dura-máter e da coluna vertebral e não possui válvulas venosas, com ramos de tráfego ligados à veia cava superior e inferior. Por outro lado, o sistema venoso espinal está localizado em torno da dura-máter e da coluna vertebral e não tem válvulas venosas, e tem ramos ligados à veia cava superior e inferior. O mesmo defeito fisiopatológico existe no sistema venoso iliofemoral.
As células cancerosas do pulmão podem entrar nas veias pulmonares e passar através do sistema arterial para chegar aos ossos. As células tumorais que entram nos pulmões a partir da veia cava podem por vezes entrar nos ossos a partir do sistema arterial sem parar; a metástase através dos vasos linfáticos é rara. Além disso, fragmentos de colagénio de tipo 1 e osteocalcina, que ocorrem durante a renovação do tecido ósseo normal, têm um efeito quimiotáxico nas células tumorais metastáticas.
As metástases osteolíticas estão principalmente associadas à reabsorção óssea por osteoclastos, o que acelera o catabolismo ósseo e produz lesões osteolíticas devido ao aumento da actividade dos osteoclastos. O factor regulador mais importante é a proteína relacionada com a hormona paratiróide (PTHrP). As células tumorais que metástases em tecido ósseo expressam especificamente a PTHrP. As células cancerosas da mama que metástases em lesões de metástases ósseas osteolíticas são altamente expressas em PTHrP, e estudos com animais confirmaram que a PTHrP está associada a múltiplas metástases osteolíticas, sugerindo fortemente que a PTHrP está intimamente associada a metástases ósseas tumorais e osteólise.
Outro factor chave é a citocina κB receptor activador ligand (RANKL), que transmite sinais críticos para a diferenciação, activação e sobrevivência dos osteoclastos, e pode ser produzido em excesso por uma variedade de células tumorais, levando à activação dos osteoclastos e à lise do tecido ósseo. As metástases ósseas de alguns tumores exibem alterações osteogénicas, mediadas por factores que contribuem para o crescimento e diferenciação dos osteoblastos.
As células cancerosas da próstata produzem grandes quantidades de TGF-β, que é um forte estimulador da formação óssea, e as células cancerosas da próstata também secretam o factor de crescimento do fibroblasto (FGF), que estimula a proliferação de osteoblastos e a formação óssea. Os pacientes com metástases ósseas do cancro da próstata têm níveis plasmáticos de endotelina significativamente mais elevados, um regulador da metástase osteogénica, que medeia a resposta osteogénica activando a fosfatase alcalina.
Muitos estudos têm demonstrado que a expressão da integrina é upregulada na superfície das células tumorais malignas e que a sua capacidade metastática está positivamente correlacionada com os níveis de expressão da integrina. Os ligandos integrais são expressos a níveis elevados em tecidos metastáticos com tendência tumoral. O tecido ósseo expressa laminina, colagénio tipo I, OPN e fibronectina em grandes quantidades e as integrinas ligam-se especificamente a estas moléculas, contribuindo para a metástase das células tumorais no tecido ósseo.
A expressão do CD44, um receptor hialurónico que se liga ao ácido hialurónico, colagénio, sulfato de condroitina e laminina, medeia a adesão das células tumorais ao tecido ósseo. O CD44 é um receptor hialurónico que se liga ao ácido hialurónico, colagénio, sulfato de condroitina e lamina e medeia a adesão.
A expressão das moléculas CD44 na superfície das células epiteliais vasculares da medula óssea predispõe o mieloma para o tecido ósseo. A especificidade tecidual da metástase de células tumorais e a adesão específica de células tumorais malignas ao endotélio vascular estão relacionadas. Verificou-se que as linhas de células cancerosas da próstata com forte capacidade de metástase óssea tinham aumentado a adesão especificamente às células endoteliais vasculares da medula óssea. As células tumorais requerem a participação de várias enzimas na quebra da membrana basal, incluindo proteases serinas, proteases cisteâmicas, proteases de aspartato, metaloproteinases de matriz (MMPs), e o mais importante, o sistema de metaloproteinase de matriz.
O tecido ósseo e as células tumorais metástases em tecido ósseo são altamente expressos com activador de fibrinogénio tipo uroquina (Upa), que activa as metaloproteinases de matriz. As células cancerosas da próstata expressam níveis elevados de MMP, que é capaz de degradar o colagénio de tipo 1 no tecido ósseo, e esta é uma das principais razões pelas quais o cancro da próstata se metástase facilmente no tecido ósseo. O ECM do tecido ósseo contém um grande número de factores de crescimento, incluindo o factor de crescimento transformador beta (TGF-β), o factor de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), o factor de crescimento semelhante à insulina (IGF), o factor de crescimento fibroblástico (FGF) e a proteína morfogenética óssea (BMP).
Estes factores de crescimento promovem o crescimento e a invasão de células tumorais que se metástase no tecido ósseo. TGF-B promove o crescimento e a diferenciação de uma variedade de células, FGF estimula o crescimento de células cancerosas da próstata e PDGF promove a citocinese. Além disso, estes factores de crescimento upregulam a expressão de integrinas na superfície das células tumorais, aumentando a sua capacidade de invasão e multiplicação.
III. diagnóstico
O diagnóstico de metástases ósseas inclui o diagnóstico do tumor primário e o diagnóstico de lesões metastáticas. Alguns tumores têm lesões metastáticas como primeira manifestação e são dominados pela manifestação de lesões metastáticas, e cerca de 10% das metástases ósseas não podem ser encontradas como lesão primária. A dor foi a queixa principal da maioria dos pacientes, tendo Tony Xu relatado que 53,3% dos pacientes apresentavam dor óssea. 21,5% dos pacientes apresentavam sintomas do local primário e a presença de metástase óssea foi detectada ao exame físico. 2,1% apresentavam paraplegia devido à compressão da medula espinal. As fracturas patológicas são responsáveis por 10,3% dos casos, por vezes sem sintomas clínicos, e são diagnosticadas apenas com base em imagens.
1. ensaios bioquímicos
Os indicadores bioquímicos de reabsorção óssea incluem piridinol urinário (uPYD) e deoxipiridinol urinário (uDPD), e os indicadores bioquímicos de formação óssea incluem fosfatase alcalina sérica específica dos ossos (sBAP) e osteocalcina sérica (sBGP). Os resultados de Marchei et al. mostraram que as concentrações de uPYD/Cr, uDPD/Cr e sBAP foram significativamente mais elevadas em doentes com metástases osteolíticas de tumores malignos. Os níveis de uPYD/Cr, uDPD/Cr e sBAP foram significativamente mais elevados no grupo das metástases ósseas tumorais em fase (-) do que no grupo das metástases ósseas tumorais em fase (-), sugerindo que os níveis de concentrações de uPYD, uDPD e sBAP podem desempenhar um papel na monitorização e avaliação de metástases ósseas tumorais malignas.
Nos últimos anos, descobriu-se que o colagénio tipo I é o único colagénio no tecido ósseo, sendo responsável por 90% da matriz óssea. O peptídeo amino-terminal reticulado de colagénio tipo I (NTx) e o peptídeo carboxi-terminal reticulado de colagénio tipo I (ICTP) são os seus produtos específicos, que derivam apenas da matriz óssea madura destruída e não são mais decompostos. 70%-80% dos doentes com tumores ósseos metastáticos têm concentrações séricas de produtos amino- e carboxi-terminais que são 2-7 vezes mais elevadas do que as dos controlos saudáveis. Costa et al. concluíram que as alterações nos produtos amino-terminais urinários eram mais sensíveis e específicos como preditores de metástases ósseas tumorais, que os produtos amino-terminais urinários não eram aumentados em doentes com apenas metástases extraesqueléticas, e que eram melhores preditores de tumores ósseos metastáticos do que a fosfatase alcalina óssea específica, o peptídeo carboxi terminal de colagénio tipo 1 e o CA-153.
Horiguchi et al. relataram que o ensaio do peptídeo carboxi-terminal de colagénio tipo I reticulado (ICTP) foi um método de diagnóstico muito bom para confirmar metástases ósseas, com sensibilidade, especificidade e precisão de 92,0%, 70,0% e 81,6%, respectivamente. O estudo de Lv Xiaofang descobriu que o ICTP do sangue pode preceder a detecção de metástases ósseas por imagem. A NTx da urina e o ICTP do sangue são referências importantes para o diagnóstico de metástases ósseas em doentes com tumores malignos e podem ajudar no diagnóstico atempado de metástases ósseas tumorais malignas. Há também a isoforma de ácido antitartárico tipo fosfatase (TRAP) 5b, proteína de ligação óssea e factor nuclear κB activador do receptor ligand (RANKL). A isoforma TRAP 5b é importante no diagnóstico precoce de metástases ósseas, determinação da gravidade e avaliação do efeito do tratamento. RANKL actua sobre o seu receptor, activando assim osteoclastos e induzindo a diferenciação do precursor osteoclastos.
2. testes de imagem
(1) Raios-x.
Os raios-X podem identificar danos osteolíticos e osteogénicos e detectar certas fracturas patológicas, mas são mais específicos e menos sensíveis. Resultados positivos só podem ser obtidos se a estrutura trabecular for destruída em mais de 50% e a lesão tiver mais de 1,0-1,5 cm de diâmetro. Além disso, as metástases invadem frequentemente primeiro a medula óssea, e a alta densidade do córtex ósseo tende a obscurecer a destruição subjacente; em pacientes idosos, a destruição óssea espontânea causada pelas metástases é difícil de mostrar devido à osteoporose, pelo que algumas metástases ósseas só podem ser mostradas na radiografia 18 meses após a anomalia da TCE. A análise de Cao Laibin revelou que a sensibilidade dos raios X era de 48,1%, enquanto que as metástases que ocorrem no osso cortical podiam ser detectadas mais cedo.
As radiografias não são usadas rotineiramente, mas são frequentemente usadas para avaliação adicional de anomalias encontradas em áreas clinicamente sintomáticas (por exemplo, dor, fracturas patológicas) ou em outros estudos de imagem (por exemplo, imagens de todo o corpo e ressonância magnética). As radiografias mostram principalmente destruição óssea tipo vermes, que podem ser multifocais ou fundidas em manchas, com pouca reacção periosteal e de tecidos moles. As principais características radiográficas das metástases ósseas osteogénicas são imagens hiperdensas de algodão, dentina, e vítreas.
A especificidade das radiografias é elevada, 94,4% comparada com 66,7% para ECT, e certas características das metástases nas radiografias são úteis para as diferenciar de outras lesões ou tumores ósseos primários, e as radiografias são valiosas para mostrar a integridade da córtex óssea e fracturas patológicas. As radiografias podem portanto ser utilizadas para avaliar o risco de fractura patológica da área afectada. Se houver 30% ou mais de destruição cortical localizada, o risco de fractura patológica é aumentado e é necessário um tratamento adequado.
(2) Exame CT.
A TC é mais sensível do que as radiografias na detecção de metástases, mostrando a destruição óssea infiltrativa e as massas de tecidos moles, e as varreduras melhoradas mostram a natureza rica em vascular das metástases e a relação da lesão com as estruturas nervosas e vasculares circundantes.
A TC pode ajudar a detectar metástases na coluna vertebral que não estejam a saltar para o canal espinal e a comprimir o saco dural e as raízes nervosas. A TC também pode detectar a destruição da parede do canal espinhal e se o tumor está a sobressair no canal espinhal e a comprimir o saco dural e as raízes nervosas. Como o tecido gordo normal da cavidade da medula óssea é substituído por tecido tumoral, a TC pode detectar metástases precoces que estão confinadas à cavidade da medula e ainda não mostram destruição óssea significativa, e pode ajudar a detectar o foco primário do tumor. Além disso, é possível a biopsia por aspiração guiada por TC da lesão, aumentando assim a taxa de diagnóstico patológico precoce.
(3) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.
A RM é altamente sensível a metástases precoces que só estão presentes na cavidade da medula óssea, e pode mostrar com precisão o local e extensão da invasão e tecido mole circundante, e pode ser usada em múltiplos planos para ajudar a detectar outras metástases que são mais fáceis de biopsia por punção. A maioria das metástases ósseas são implantadas hematologicamente na medula óssea, e a ressonância magnética é mais sensível ao mostrar metástases ósseas precoces porque um número significativo de células tumorais pode estar presente na medula óssea antes de ser demonstrada uma captação radiológica local anormal em imagens ósseas de corpo inteiro.
A RM com Gd-DTPA pode revelar mais metástases, o que pode ajudar no estadiamento e prognóstico mais precisos dos pacientes com tumores. É agora geralmente aceite que a ressonância magnética tem uma sensibilidade mais elevada do que as imagens de corpo inteiro e pode mostrar metástases ósseas precoces que não podem ser mostradas por estas últimas, especialmente para lesões com metástases espinais.
Alguns estudiosos acreditam que a RM pode ser um meio simples e barato de detectar metástases nos ossos do eixo médio (coluna vertebral, pélvis e fémur proximal). A RM deve ser usada como um teste de confirmação para imagens ósseas sistémicas positivas. A sensibilidade e especificidade da ressonância magnética de corpo inteiro utilizando a sequência rápida STIR foi recentemente relatada como sendo significativamente mais elevada do que a das imagens de corpo inteiro dos ossos.
(4) Imagem de todo o osso do corpo.
A imagiologia óssea do corpo inteiro é há muito o método padrão e preferido para a detecção de metástases ósseas, uma vez que fornece uma avaliação de todo o corpo e pode fornecer alguma informação funcional e hematológica. 99mTc-MDP é frequentemente utilizado como agente de contraste. O mecanismo pelo qual a lesão é revelada é que o radiotraçador adsorve à superfície óssea e a quantidade de absorção está relacionada com a actividade osteogénica local e o fluxo sanguíneo. Um aumento do metabolismo ósseo e um fornecimento de sangue rico no local afectado resultará num aumento correspondente da absorção de radioactividade (concentração radioactiva ou “zona quente”), enquanto que uma diminuição do metabolismo e do fluxo sanguíneo resultará numa diminuição da absorção de radioactividade (poupa radioactiva ou “zona fria”).
As varreduras ósseas podem detectar metástases quando estas têm ≥2 mm de diâmetro e têm função metabólica alterada. O teste é altamente sensível e pode detectar 5%-15% das alterações metabólicas ósseas locais, 1-6 meses antes da radiografia, mas tem uma taxa significativa de falsos-negativos para lesões na coluna vertebral e confinado à medula óssea. A sensibilidade da imagem óssea no diagnóstico das metástases ósseas foi de 87,8%, como demonstrado pela análise de Li Shannan et al. A imagem óssea falhou principalmente algumas lesões com lesões principalmente osteolíticas. A especificidade da imagem óssea é baixa, e o trauma, inflamação e osteoartrite podem levar a uma concentração local de radionuclídeos, resultando em falsos positivos.
Rybak et al. sugerem que apenas 50% dos focos únicos de concentração em doentes com tumores são metástases ósseas. Portanto, uma imagem óssea positiva de corpo inteiro é geralmente confirmada por radiografias ou TAC. Se o raio X for positivo, a metástase pode ser confirmada, e se o raio X for negativo, a possibilidade de uma metástase óssea não pode ser excluída.
Com o desenvolvimento da tecnologia da medicina nuclear, a aplicação da tecnologia de tomografia computorizada por emissão de fóton único (SPECT) na prática clínica melhorou a sensibilidade e a especificidade da imagem óssea de corpo inteiro para a detecção de metástases ósseas, até certo ponto. O PET no PET/CT pode detectar o envolvimento da medula óssea ainda não detectado pelo TC, e o TC pode localizar com precisão as lesões detectadas pelo PET, pelo que o diagnóstico de lesões ósseas malignas e benignas é mais sensível e específico com o PET/CT do que apenas com o PET e o TC.
A técnica tomográfica de SPECT ajuda na localização precisa das lesões, especialmente em áreas com anatomia complexa como a coluna vertebral e a pélvis, melhorando assim a sensibilidade da detecção de metástases que ocorrem nestas áreas e ajudando a diferenciá-las de anomalias na imagem causadas por alterações degenerativas em algumas articulações. A taxa de falso-positivo de metástases ósseas na imagem óssea foi reduzida. Even-sapir E et al. também demonstraram que o PET-CT é mais preciso do que o PET ou apenas o TC no diagnóstico de lesões ósseas malignas.
Metser et al. concluíram que 18F-FDG PET-CT tem melhor especificidade do que 18F-FDG PET na detecção de tumores ósseos metastáticos na coluna vertebral, e pode precisamente localizar e identificar a invasão de tecidos moles. Numa análise de 35 pacientes com lesões ósseas anormais, Han Lijun et al. descobriram que a sensibilidade, especificidade e exactidão da PET no diagnóstico de metástases ósseas foi de 91,2%, 81,0% e 88,8% respectivamente, enquanto que a sensibilidade, especificidade e exactidão da mesma TC mecânica no diagnóstico de metástases ósseas foi de 80,9%, 76,2% e 79,8% respectivamente. A sensibilidade, especificidade e precisão das imagens de fusão PET-CT para o diagnóstico de metástases ósseas foram de 94,1%, 90,5% e 93,2%, respectivamente.
3. biopsia de tumores ósseos
A biopsia é o método de diagnóstico mais preciso e fiável, e é fácil obter um diagnóstico histológico mais satisfatório devido à localização precisa do material. Acredita-se geralmente que a parte infiltrante de tecido mole mostra a maior malignidade do tumor, enquanto que a parte intramedular tende a ser diferenciada e é propícia à exploração da sua origem tecidual.
São realizadas biópsias fechadas (punção percutânea), incluindo tanto a aspiração como o coring. O primeiro é adequado para tumores com um componente celular abundante, tumores de medula óssea e metástases. Este último é mais favorável para tumores substanciais, especialmente os que contêm fibras, osso ou cartilagem, e permite a recuperação de uma maior quantidade de tecido tumoral.
A biopsia incisional destrói a barreira original, a banda circundante e o compartimento intersticial de tecido mole do tumor, resultando na contaminação do tumor. Se a localização do tumor for mais complicada do que a biopsia aberta profunda, as biopsias próximas de áreas nervosas e vasculares têm potencial para sangrar e ser contaminadas pelo tumor e comprometer a preservação do membro, e incisões incorrectas podem aumentar a dificuldade da próxima cirurgia ou mesmo perder a hipótese de preservação do membro. Por conseguinte, deve ser dada prioridade à biópsia fechada.
IV. Tratamento
A presença de dor óssea em tumores ósseos metastáticos pode estar relacionada com os seguintes factores.
1. irritação química mediada por células tumorais ou infiltração celular, espalhando-se para o periósteo ou espalhando-se para o tecido nervoso, resultando em dor óssea persistente.
2. a compressão mecânica do tumor provoca o afinamento do tecido ósseo; em grandes metástases, a tensão da córtex óssea aumenta, causando dores ósseas.
3. reacção inflamatória no local da metástase óssea, os mediadores inflamatórios podem activar e sensibilizar a sensação articular, causando assim um aumento da dor.
No tratamento das metástases ósseas, deve ser entendido o seguinte.
(1) A metástase óssea é um fenómeno comum em doentes com tumores malignos;
(2) A dor causada por metástases ósseas requer tratamento imediato;
(3) Os pacientes com metástases ósseas simples têm uma sobrevivência mais longa do que aqueles com metástases viscerais;
(4) Os pacientes com metástases ósseas têm um início mais precoce dos sintomas e sintomas mais graves do que aqueles com metástases pulmonares e hepáticas.
(i) Tratamento farmacológico
A terapia com medicamentos para a dor deve ser individualizada e administrada de acordo com um horário. Podem ser dadas oralmente, através da pele, rectalmente, por injecções contínuas subcutâneas, intravenosas e intramedulares. Os antidepressivos, corticosteróides e anticonvulsivos podem ser utilizados em combinação para melhorar a gestão da dor. Dependendo das características biológicas do tumor primário, podem ser utilizados diferentes regimes de quimioterapia e terapia hormonal. Por exemplo, para as metástases ósseas decorrentes do cancro da mama, cancro do pulmão de pequenas células, linfoma maligno e cancro da próstata, a utilização de regimes de quimioterapia sensíveis ao tratamento da lesão primária pode também ter um efeito terapêutico sobre as metástases ósseas. A terapia endócrina é também eficaz no tratamento de metástases ósseas em tumores que foram tratados com agentes hormonais, como o cancro da mama e o cancro da próstata.
Os bisfosfonatos como o pamidronato dissódico e o ácido zoledrónico são poderosos inibidores dos osteoclastos, inibindo a actividade dos osteoclastos e induzindo a apoptose, e inibindo a libertação de transmissores de dor dos osteoclastos e células tumorais. Sun Hui et al. relataram que a aplicação destes medicamentos no tratamento de dolorosas metástases ósseas atingiu uma eficiência de mais de 80%. A hipercalcemia afecta 10-40% dos doentes com cancro. As complicações comuns da hipercalcemia são anorexia, náuseas, vómitos e poliúria, desidratação e obstipação.
A confusão é também um sintoma comum e pode progredir para bradicinesia e coma. A terapia com bisfosfonatos é a base do tratamento anti-hipercalcemia e é capaz de normalizar as concentrações de iões de cálcio no plasma em 70% a 100% dos doentes com hipercalcemia maligna, sendo bem tolerada. O melhor tratamento para a hipercalcemia induzida por tumores é o tratamento eficaz da malignidade primária, e devido à falta de tratamentos anti-cancerígenos eficazes, o controlo da hipercalcemia torna-se a única opção.
(ii) Terapia de radioisótopos
A terapia com radioisótopos de osso consiste em injectar uma substância radioactiva com forte osteofilicidade, capaz de emitir raios β e com uma meia-vida adequada no corpo, de modo a que uma concentração altamente selectiva de radionuclídeos apareça no local das metástases ósseas e as metástases sejam irradiadas com os raios β- emitidos continuamente por este radionuclídeo para conseguir alívio da dor e matar células tumorais. Os radioisótopos utilizados na prática clínica incluem 89Sr, SmEDTMP, Re-HEDP, P e outros.
O SmEDTMP não só é eficaz para o tratamento paliativo e analgesia para doentes com cancro metastático, como também tem um efeito redutor de tumores em alguns doentes. A absorção de 89Sr no cancro metastático é 2 a 25 vezes superior à do osso normal, e a sua taxa de radiação de cancro/ medula óssea é superior a 10. 89Sr tem uma longa semi-vida física, e uma vez incorporada nos focos metastáticos, já não é metabolizada e renovada, como o 89Sr no osso normal, e pode permanecer nos focos metastáticos por pelo menos 100d. Uma vez incorporado nas metástases, o 89Sr já não é metabolizado e renovado, como no osso normal, e permanece nas metástases durante pelo menos 100 d. Assim, uma grande proporção do efeito da radiação é alcançada durante este período, o que o torna mais eficaz.
As aplicações clínicas confirmaram que 186Re-HEDP tem uma taxa de alívio da dor de 70% a 90% para a dor óssea no cancro ósseo metastásico, com uma taxa de alívio analgésico mais rápida e um período de manutenção mais longo em comparação com 89Sr para o tratamento de metástases ósseas, com um período médio de resposta de 5,7 meses. 32P tem propriedades fosfato, difosfato e colóide e pode concentrar-se na medula óssea, trabéculas ósseas e osso, aliviando a dor óssea causada por metástases ósseas. Porque o 32P tem um efeito inibitório significativo no sistema hematopoiético, é agora menos utilizado na prática clínica.188Re é um radionuclídeo muito ideal para o tratamento da dor óssea em metástases ósseas tumorais e tem boas perspectivas de aplicação clínica.
(iii) Radioterapia
A radioterapia é preferida para o alívio da dor num único local. A radioterapia local é um tratamento muito eficaz para metástases ósseas, com o objectivo de aliviar a dor, prevenir fracturas patológicas, melhorar a mobilidade e o estado funcional do paciente e prolongar a sua vida. A radioterapia pode ser feita a 15Gy/5 irradiações ou 40,5Gy/15 irradiações com uma eficiência de cerca de 85%. O alívio da dor é completo em 50% dos pacientes e parcial em 35% dos pacientes.
A duração do alívio completo da dor é de 12-15 semanas, com uma taxa de 28% de alívio completo com 25Gy/5 doses. 1998 O Painel de Peritos em Radioterapia de Metástases Ósseas do American College of Radiology recomendou as seguintes fracções de dose: 20GY/5 doses, 30GY/10 doses, ou 35GY/14 doses. A escolha da dose ideal de fraccionamento é independente do tipo de patologia tumoral primária, do intervalo livre de doença antes do aparecimento das metástases ósseas e do número de metástases, com regimes de tratamento rápido escolhidos para pacientes com sobrevivência curta (menos de 3 meses).
Os resultados do estudo do Bone Pain Trial Working Party no Reino Unido não mostraram diferença significativa na sobrevivência, alívio da dor ou uso de medicamentos para a dor entre os dois grupos quando irradiados com uma única dose de 8GY e múltiplas fracções (20GY/5 doses e 30GY/10 doses). No entanto, uma única irradiação 8GY foi mais amiga do paciente e menos dispendiosa. Na prática clínica, a maioria dos hospitais na China escolhem frequentemente 20Gy em 5 irradiações em 1 semana ou 30Gy em 10 irradiações em 2 semanas, com o alívio da dor a ocorrer rapidamente e mais de metade dos pacientes a sentirem-se eficazes em 1 a 2 semanas.
O re-tratamento pode não ser tão eficaz como o primeiro tratamento, mas ainda é possível obter um alívio significativo da dor. O tratamento com radioisótopos é uma melhor opção para o alívio dos sintomas quando a irradiação externa é considerada mais perigosa.
(iv) Tratamento cirúrgico
A cirurgia tem um lugar na gestão integral das metástases ósseas, especialmente quando causam fracturas patológicas e compressão da medula espinal. Antes da cirurgia, devemos compreender alguns factores que afectam o prognóstico do paciente, tais como a malignidade e o comportamento biológico do tumor primário; se o tumor primário foi erradicado, e o grau de sensibilidade à radioterapia e quimioterapia; a localização das metástases, o número de metástases e a presença de metástases noutros órgãos; as alterações na imagiologia, tais como a destruição osteolítica e as margens pouco claras na radiografia, que indicam um mau prognóstico do tumor; se o tumor tem margens claras e bandas escleróticas, que indicam uma progressão lenta do tumor e um mau prognóstico. Se o tumor tiver margens claras e bandas escleróticas, significa que o tumor está a progredir lentamente e que o prognóstico é relativamente bom. Só quando as condições acima forem clinicamente compreendidas é que se pode fazer um juízo abrangente sobre o paciente com metástases e pode ser seleccionado um plano de tratamento cirúrgico apropriado.
(v) Tratamento intervencionista
O cimento ósseo é injectado no tumor ósseo metastásico para desempenhar um papel de suporte e tem o efeito de controlar a dor e conter o tumor, especialmente no osso vertebral, o que pode impedir a compressão da medula espinal e das raízes nervosas após a destruição do tumor ósseo. Os autores nacionais Deng Gang e Wang Zhendang relataram uma taxa efectiva global de mais de 90%.