Tratamento do cancro da vesícula biliar inesperadamente detectado A ressecção completa é altamente recomendada para os cancros da vesícula biliar inesperados que apresentem um estágio resecável T1b (invasão da camada muscular) ou maior após exame, incluindo laparoscopia. Os pacientes com estágio T1a (invasão da lâmina propria) que já tenham sido submetidos a uma colecistectomia completa não beneficiam de uma reexcisão e necessitam apenas de observação contínua. Em caso de descoberta intra-operatória inesperada de cancro da vesícula biliar, a avaliação simultânea do estadiamento deve ser realizada durante a cirurgia e a decisão de realizar colecistectomia prolongada (hepatectomia total + dissecção linfática com ± ressecção da via biliar) deve ser feita com base na ressecabilidade, bem como na opinião do médico. Tratamento de tumores ressecáveis A ressecção cirúrgica completa é o único tratamento curativo possível. A colecistectomia inclui colecistectomia alargada, incluindo hepatectomia total e drenagem linfática (hilar, ligamento hepatogástrico, retroduodenal) com ou sem ressecção da via biliar. A ressecção hepática principal, incluindo a lobectomia caudada, como a ressecção prolongada do lobo direito com ressecção hilar, melhorou a taxa de ressecabilidade e cura do colangiocarcinoma hilar de fase 3 e 4 e prolongou a taxa de sobrevivência dos pacientes em 5 anos. A embolização transarterial ou venosa pré-operatória aumentou o volume do fígado residual em pacientes com um volume residual pós-operatório esperado de <25% e pode reduzir a disfunção hepática pós-operatória. As indicações de drenagem biliar devem ser sistematicamente discutidas no pré-operatório com um cirurgião experiente. Mesmo quando os pacientes recebem tratamento cirúrgico agressivo, a taxa de sobrevivência de 5 anos é de apenas 5% a 10% para o cancro da vesícula biliar e 10% a 40% para o cancro do canal biliar. A terapia adjuvante Plus com quimioterapia 5-Fu pode resultar num pequeno benefício de sobrevivência após cirurgia para pacientes submetidos a cancro da vesícula biliar não-radical. O tratamento pós-operatório de ressecção não-radical do cancro do canal biliar permanece controverso, com terapia de apoio e quimioterapia paliativa e/ou radioterapia. A terapia adjuvante local deve ser considerada devido a uma taxa de recorrência local de 52% após cirurgia para tumores da vesícula biliar e do tracto biliar. Estudos retrospectivos sugerem que a quimioterapia adjuvante e, mais recentemente, a quimioterapia neoadjuvante pode proporcionar um benefício de sobrevivência para tumores da vesícula biliar e do tracto biliar, e que a radioterapia pós-operatória pode ser considerada uma opção. O 5-Fu é mais comummente utilizado em radioterapia para colangiocarcinoma, e a gemcitabina em combinação com ou sem oxaliplatina pode ser utilizada em radioterapia para esta doença. Tratamento de tumores não previsíveis O alívio da icterícia pode ser conseguido através de endopróteses biliares endoscópicas ou percutâneas ou bypass biliar-intestinal. A drenagem biliar de emergência e os antibióticos de largo espectro são essenciais para pacientes com icterícia obstrutiva causadora de colecistite. Estudos demonstraram que a quimioterapia paliativa aumenta o tempo de sobrevivência e a qualidade de vida em doentes com cancro avançado, mas o benefício global de sobrevivência da quimioterapia ainda não é claro, e a gemcitabina combinada com a terapia cisplatina pode ter uma vantagem significativa de sobrevivência. A oxaliplatina pode ser uma opção para a terapia combinada com gemcitabina em casos de intolerância à cisplatina, e vários ensaios de fase II demonstraram actividade antitumoral e boa tolerabilidade da gemcitabina em combinação com a oxaliplatina. A monoterapia com 5-Fu ou gemcitabina deve ser administrada nos casos em que nenhuma gemcitabina em combinação com cisplatina ou oxaliplatina esteja disponível. A toxicidade limitante da cisplatina pode ser renal ou neurotoxicidade, supressão da medula óssea, ou ototoxicidade, enquanto que a neuropatia sensorial pode limitar o uso da oxaliplatina. O agente biológico erlotinibe mostrou actividade clínica num ensaio de fase II com bevacizumab, um receptor do factor de crescimento epidérmico (EGFR) tirosina quinase inibidor, e um inibidor do factor de crescimento endotelial vascular (VEGF). Como os doentes com esta doença raramente sofrem efeitos secundários de grau 3 a 4, bevacizumab em combinação com erlotinibe pode ser uma opção de tratamento para a terapia citostática. A radioterapia simultânea é uma opção de tratamento adicional. Após anos de radioterapia 5-Fu, gemcitabina e oxaliplatina demonstraram a viabilidade da quimioterapia combinada (ver terapia adjuvante). A radioterapia com altas doses de irídio-19 pode melhorar o controlo local da doença em comparação com a radioterapia em conformidade 3-D, e a radioterapia enfatizada (IMRT) demonstrou recentemente que aumenta a dose segura para níveis mais elevados, e ensaios posteriores irão testar a eficácia desta abordagem. A terapia neoadjuvante não é uma opção de tratamento de rotina para tumores do tracto biliar. No entanto, a ressecção cirúrgica deve ser considerada se a reavaliação de pacientes com cancro localmente avançado mostrar tumores potencialmente ressecáveis.