OBJECTIVO: Apresentar as directrizes da UEA para o carcinoma urotelial do tracto urinário (UUT-UCC) para orientar os clínicos na sua prática diária.
Aquisição de provas: A literatura revista foi obtida através de uma pesquisa Medline sistemática com as seguintes palavras-chave: tumor urotelial, carcinoma urotelial, trato urinário superior, carcinoma, epitélio metastático, pélvis renal, ureter, cancro da bexiga, quimioterapia, nefroureterectomia, terapia adjuvante, terapia neoadjuvante, recidiva, factores de risco, sobrevivência.
Integração de provas: a maioria dos estudos continuam a ser análises retrospectivas. São dadas recomendações para diagnóstico, tratamento radical e conservador, bem como uma discussão dos factores que influenciam o prognóstico e protocolos de seguimento recomendados com base em diferentes opções de tratamento.
Conclusão: As directrizes acima referidas fornecem informação sobre diagnóstico e tratamento individualizado com base nos últimos resultados da investigação. Introdução
Com base numa pesquisa bibliográfica sistemática, o Grupo de Trabalho de Directrizes para o Carcinoma Uroepitelial do Trato Urinário Superior da UAE (UUT-UCC) preparou uma nova versão das directrizes para 2011.
Aquisição de provas
Foi realizada uma pesquisa combinada de várias palavras-chave usando Medline para o tratamento de malignidades uroepiteliais e UUT-UCC usando as seguintes palavras-chave: tumor urotelial, carcinoma uroepitelial, trato urinário superior, carcinoma, epitélio metastático, pelve renal, ureter, cancro da bexiga, quimioterapia, nefroureterectomia, terapia adjuvante, terapia neoadjuvante, recorrência, factores de risco, sobrevivência. A maioria da literatura sobre a UUT-UCC, incluindo alguns grandes estudos multicêntricos, é retrospectiva. Epidemiologia da integração de provas
O carcinoma urotelial do trato urinário superior é relativamente incomum, representando apenas 5-10% dos UUT. A incidência anual da UUT-UCC nos países ocidentais é estimada em 1-2 por 100.000 pessoas. A recorrência da bexiga ocorre em 30-51% dos casos após UUT-UCC e os tumores contralaterais do tracto urinário superior ocorrem em 2-6% dos casos.
O UUT-UCC já é um cancro invasivo na altura do diagnóstico, em comparação com 15% dos cancros da bexiga. a elevada incidência de UUT-UCC tem entre 70 e 80 anos de idade e é três vezes mais comum nos homens do que nas mulheres. Existe um agrupamento familiar de alguns UUT-UUC com cancro colorrectal hereditário não adenomatoso (HNPCC).
Factores de risco
Muitos factores ambientais estão associados ao desenvolvimento da UUT-UCC. O tabagismo e a exposição profissional são os principais factores de risco exógenos. Os fumadores têm 2,5-7 vezes mais probabilidades de desenvolver UUT-UCC e a exposição profissional a substâncias anilínicas é outro factor de risco.
Embora a incidência da nefropatia dos Balcãs esteja a diminuir anualmente, alguns estudos propuseram que o ácido aristolóquico e os medicamentos à base de plantas estão associados ao desenvolvimento desta doença. A presença da diversidade genética permite diferenças na susceptibilidade individual. Apenas um destes genes específicos foi relatado, um alelo chamado SULT1A1*2 que reduz a actividade de sulfo-transferase e, portanto, é capaz de aumentar o risco de UUT-UCC. O desenvolvimento de carcinoma epitelial do tracto urinário superior está também associado a inflamação crónica e infecções causadas por pedras.
Histologia e classificação
Dactilografia histológica
Mais de 95% dos cancros epiteliais do tracto urinário têm origem no uroepitelium, levando ao UUT-UCC e ao cancro da bexiga. Foram identificadas variantes morfológicas do tumor na UUT-UCC e tais variantes são mais comuns em tumores uroepiteliais do rim. Estas variantes ocorrem geralmente em tumores de alto grau e nestes tumores são geralmente acompanhadas por uma condição variante, tal como: micropapilar, célula clara, neuroendócrina, linfoepitelial. Os tumores do tracto urinário superior de origem não euro-epitelial são muito raros.
Classificação
Podem ser classificados como tumores papilares não invasivos (tumores uroepiteliais papilares de baixo potencial maligno, carcinoma uroepitelial papilar de baixo grau, carcinoma uroepitelial papilar de alto grau), tumores planos (carcinoma in situ) e tumores infiltrativos.
Encenação
O quadro 1 representa a encenação de 2009 da União Internacional Contra o Cancro da TMN.
Tabela 1 Encenação UUT-UCC TNM (versão 2009)
Tumor primário
O tumor primário não pode ser determinado
Nenhuma evidência de tumor primário
Carcinoma papilífero não invasivo
Carcinoma in situ
O tumor infiltra-se no tecido conjuntivo subepitelial
Tumor invade os musculados
O tumor (pélvis renal) infiltra-se para além da camada muscular e infiltra-se na gordura peripélvica ou no parênquima renal
(Ureter) O tumor infiltra-se para além da camada muscular e infiltra-se no tecido adiposo que envolve o ureter
O tumor (ureter) infiltra-se nos órgãos adjacentes ou penetra no rim para se infiltrar na gordura perinefrica
Gânglios linfáticos regionais
Os gânglios linfáticos locais não podem ser identificados
Sem metástases linfonodais locais
Metástase de um único gânglio linfático, diâmetro máximo ≤
Metástase de gânglios linfáticos simples, diâmetro máximo de 2-5 cm, ou metástase de múltiplos gânglios linfáticos, mas diâmetro máximo ≤
Metástase de gânglios linfáticos, diâmetro máximo
Metástase à distância
Nenhuma metástase distante pode ser identificada
Sem metástases à distância
com metástases distantes
Classificação de tumores
O sistema de classificação classifica os tumores não invasivos nos três grupos seguintes: tumores uroepiteliais papilares de baixo potencial maligno, carcinoma uroepitelial de baixo grau e carcinoma uroepitelial de alto grau. Os tumores de baixo potencial maligno são quase inexistentes na parte superior do tracto urinário.
Sintomas
O sintoma mais comum é a hematúria visual ou microscópica (70-80%). A dor lombar pode estar presente em 20-40% dos pacientes e um caroço na parte inferior das costas pode estar presente em 10-20% dos pacientes.
Diagnóstico
Imagiologia
Urografia CT Multi-helical Enhanced CT urography (MDCTU) substituiu a urografia intravenosa como padrão de ouro para a compreensão do estado do tracto urinário superior.
Ressonância magnética. A urogramação por ressonância magnética é indicada para pacientes que não podem ser submetidos a MDCTU.
Cistoscopia e citologia da urina
A citologia positiva da urina é altamente sugestiva para o diagnóstico da UUT-UUC quando a cistoscopia é normal e pode excluir o carcinoma in situ da bexiga ou uretra posterior. A citologia positiva é mais frequentemente indicativa de invasão muscular ou doença não confinada a órgãos, o que é significativo para o estadiamento de tumores.
A despistagem de anomalias moleculares por técnicas de hibridação in situ fluorescente (FISH) na despistagem UCC está a tornar-se mais comum, mas existe apenas um resultado preliminar
Ureteroscopia diagnóstica
A ureteroscopia é uma melhor forma de diagnosticar a UUT-UCC. O ureteroscópio flexível e dobrável permite a visualização da forma geral do ureter e o acesso à pélvis renal em 95% dos casos. É particularmente importante em doentes com um diagnóstico incerto, considerações de tratamento conservador e rins isolados.
Nota recomendada
Citologia da urina
A cistoscopia excluiu o cancro da bexiga concomitante
Imagens do tracto urinário em espiral CT
Factores prognósticos
O prognóstico para UUT-UCC invadindo a musculatura é geralmente pobre. Os pacientes pT2/T3 têm uma taxa de sobrevivência de 5 anos inferior a 50% e os pacientes pT4 menos de 10%. Esta secção descreve sucintamente os factores de prognóstico actuais que foram identificados.
Encenação e classificação de tumores
De acordo com a classificação mais recente, a fase do tumor e a sua classificação são os factores prognósticos mais significativos.
Idade e sexo
O impacto do género na mortalidade UUT-UCC permaneceu recentemente controverso, mas já não é considerado uma influência prognóstica independente. Em contraste, a idade do paciente ainda é considerada um indicador prognóstico independente, uma vez que a idade mais elevada no RNU está associada a taxas mais baixas de sobrevivência específica de tumores.
Localização do tumor
Estudos recentes mostraram que a localização do tumor no trato urinário superior já não é considerada como um indicador de prognóstico.
Invasão linfática vascular
A invasão linfática pulmonar está presente em 20% dos doentes com UUT-UCC e é considerada como um factor de prognóstico independente. Contudo, é apenas em doentes com gânglios linfáticos negativos que a invasão vasculo-linfática é sugestiva de prognóstico.
Outros factores
A necrose tumoral extensa é um preditor independente do prognóstico clínico em pacientes após a RNU. A necrose tumoral extensa é definida como a presença de necrose em mais de 10% da área tumoral.
da arquitectura tumoral (com/sem ponta) correlaciona-se com o prognóstico dos pacientes após a cirurgia RNU. Um crescimento de não candidatos tende a sugerir um prognóstico mais pobre.
O carcinoma in situ em UUT-UCC confinado a órgãos implica frequentemente um risco elevado de recorrência e mortalidade elevada relacionada com o cancro, e o carcinoma in situ é um preditor independente de pior prognóstico em doenças confinadas a órgãos.
Marcadores moleculares
A instabilidade por microssatélite (MSIs) é um marcador molecular independente que pode indicar o prognóstico de tumores. A e-calherina demonstrou ser um preditor independente do prognóstico, juntamente com o factor induzível de hipoxia (HIF)-1α e componentes de RNA telomerase. Contudo, até à data, não existe um marcador molecular cuja validade tenha sido amplamente demonstrada para apoiar a sua utilização como padrão de referência para a tomada de decisões clínicas.
Tratamento
Doença limitada
Ureterectomia nefroureteral total radical (RNU) A nefroureterectomia total radical com ressecção cística da manga é o padrão de ouro de tratamento para UUT-UCC em todos os locais. O procedimento deve ser estritamente anaplásico e o tracto urinário não deve ser cortado durante a cirurgia para evitar a implantação de tumores.
Várias outras técnicas que simplificam a remoção do ureter distal também foram revisitadas: remoção, ressecção transuretral segmentar da parede uretral e decorticação. Com a excepção da remoção ureteral, os resultados de várias outras técnicas são comparáveis aos da cistectomia. A progressão da doença pode ocorrer com um tempo de mais de 45 dias desde o diagnóstico até à cirurgia.
A dissecção dos gânglios linfáticos na altura faz sentido terapêutico e ajuda na encenação precisa. A dissecção dos gânglios linfáticos não é necessária em doentes com Ta-T1, uma vez que a taxa relatada de dissecção positiva de gânglios linfáticos em doentes com estágio T1 é de 2,2% em comparação com 16% em doentes com estágio T2-4. Além disso, os autores constataram que a incidência de gânglios linfáticos positivos continuou a aumentar com o aumento da fase T.
A segurança da RNU laparoscópica não tem sido bem documentada. Dados recentes tendem a sugerir que a laparoscopia pode alcançar o mesmo controlo tumoral que a cirurgia aberta. Os tumores infiltrativos, de grande volume (T3/T4 e/ou N+/M+) ou multifocais são geralmente contra-indicações para a RNU laparoscópica.
Nota recomendada
Imagem sugestiva de doença infiltrativa
Citologia da urina sugestiva de tumor de alto grau
Multifocal (em doentes com rim não-isolado)
Técnicas para realizar a nefro-ureterectomia radical
Abordagens abertas e laparoscópicas podem alcançar o mesmo resultado
A ressecção do punho da bexiga é obrigatória
Outras técnicas para além da dissecção são aceitáveis para a ressecção cística do manguito
Dissecção de gânglios linfáticos recomendada para doenças infiltrativas
Tratamento conservador O tratamento conservador de pacientes com UUT-UCC de baixo risco pode preservar a função renal e evitar as complicações da cirurgia radical aberta. Alguns doentes são forçados a utilizar um tratamento conservador devido à sua condição (insuficiência renal, rim isolado), e é também opcional para casos de baixa fase e baixo grau (função renal contralateral normal).
Ureteroscopia A ablação endoscópica pode ser realizada em pacientes altamente selectivos quando estão presentes as seguintes condições.
Deve estar disponível um ureteroscópio macio dobrável (não rígido), emissor de laser, pinça de biopsia; o paciente deve ser informado da necessidade de acompanhamento pós-operatório próximo; a ressecção radical continua a ser recomendada ao paciente.
Ureterectomia parcial
A ureterectomia parcial é mais apropriada para tumores de baixo ou alto risco na ureter distal; no entanto, é importante assegurar que o tecido tumoral circundante não seja invadido. A taxa de sucesso da ureterectomia parcial dos segmentos ilíaco e lombar é significativamente inferior à do ureter distal.
A ressecção aberta de tumores pélvicos e de cálice já não é realizada. A remoção apenas dos tumores pélvicos e do cálice é tecnicamente mais difícil e tem uma maior taxa de recorrência de tumores do que a ressecção ureteral parcial.
Uma abordagem percutânea pode ser considerada para UUT-UCC de baixo grau ou não-invasivo localizado na pélvis renal, principalmente para tumores de baixo grau nos calcârios renais inferiores que não podem ser tratados por ureteroscopia.
O tratamento local adjuvante da UUT-UCC ou CIS é tecnicamente viável após tratamento conservador (eliminação completa do tumor) com tratamento local adjuvante através de um tubo especial de nefrostomia ou stent ureteral para infusão de BCG ou mitomicina C. O seu resultado intermédio é semelhante ao do cancro da bexiga, sem resultados a longo prazo disponíveis.
Indicações para um tratamento conservador
Nota recomendada
Lesão única
Pequenos tumores
Tumor de grau baixo (citologia ou biopsia)
Sem manifestações infiltrativas
Capaz de ser acompanhado de perto
Técnicas de tratamento conservador
O laser deve ser utilizado para tratamento endoscópico
A ureteroscopia suave preferiu a rígida
A ureterectomia parcial aberta é uma opção para tumores ureterais pélvicos
Percurso de perfuração percutânea para tumores caliceais de grau baixo, pequenos, que não podem ser tratados por ureteroscopia
Doenças progressivas
ureterectomia a todo o comprimento. Embora disponível como opção de tratamento paliativo, não beneficia pacientes que tenham desenvolvido metástases.
Quimioterapia Como a UUT-UCC é um tumor uroepitelial da mesma forma que o cancro da bexiga, espera-se que os regimes de quimioterapia à base de platina produzam resultados semelhantes aos do cancro da bexiga. Vários regimes de quimioterapia à base de platina já estão a ser utilizados na clínica.
Apenas um estudo relatou a eficácia da quimioterapia neoadjuvante, ao contrário do seu desempenho no cancro da bexiga, e os dados iniciais confirmam que o regime é eficaz para a UUT-UCC, mas são necessários mais dados de sobrevivência e resultados de seguimento para validar isto.
Os pacientes que recebem quimioterapia adjuvante podem ter uma taxa livre de recorrência de até 50%, mas o seu impacto na sobrevivência é mínimo. Nem todos os pacientes são adequados para quimioterapia adjuvante devido a comorbilidades pós-cirúrgicas radicais e função renal prejudicada. Devido à insuficiência de dados actuais, não é possível fornecer quaisquer recomendações.
Radioterapia A radioterapia adjuvante pode melhorar o controlo local da doença. Quando administrada em conjunto com quimioterapia à base de platina, pode prolongar a sobrevivência sem doenças e a sobrevivência global. A radioterapia sozinha ou em combinação com a quimioterapia é agora raramente utilizada como tratamento conservador para tumores.
Seguimento
O acompanhamento pós-operatório rigoroso inclui: todos os casos devem ser verificados quanto à presença de cancro da bexiga e testados quanto à recidiva local e metástases distantes (casos invasivos).
Após nefroureterectomia total radical, acompanhamento durante pelo menos 5 anos
Nota recomendada
Tumor não invasivo
Cistoscopia/citologia urinária: aos 3 meses de pós-operatório e depois anualmente
Urograma espiral CT: uma vez por ano
Tumor invasivo
Cistoscopia/citologia urinária: aos 3 meses de pós-operatório e anualmente a seguir
Urograma espiral CT: 6 meses durante 2 anos, e depois anualmente
Após um tratamento conservador com um seguimento mínimo de 5 anos
Citologia da urina e urografia em espiral do TAC: aos 3 meses, 6 meses e anualmente a partir daí
Cistoscopia, ureteroscopia, citologia na lesão: aos 3 meses, 6 meses, depois 6 meses durante 2 anos, depois anualmente
As directrizes acima referidas fornecem informação sobre diagnóstico e tratamento individualizado com base nos últimos resultados da investigação. O médico deve decidir sobre o tratamento adequado para o doente com base na função renal do doente, comorbilidades, localização do tumor, fase e graduação do tumor, e marcadores moleculares.