Tumor Gastrointestinal VS Endoscopia Gastrointestinal – O Mundo Mágico Inspirado pelo desempenho de um mágico a engolir uma espada, um académico alemão desenvolveu o primeiro gastroscópio do mundo em 1868, que permitia aos médicos observar diretamente o interior do estômago. Era feito de um tubo metálico reto e utilizava a luz reflectida de uma lâmpada de combustível para o iluminar. Desde então, após mais de 100 anos de melhoramento e aperfeiçoamento contínuos, através da endoscopia semi-flexível, da endoscopia de fibra ótica, até à atual endoscopia eletrónica, o corpo do espelho tornou-se cada vez mais fino e macio, podendo mesmo ser inserido através da cavidade nasal e das operações de inspeção, reduzindo consideravelmente o grau de desconforto do exame do exame. Ao mesmo tempo, com o desenvolvimento contínuo da ampliação e de outras tecnologias, como a endoscopia pigmentada, a capacidade da endoscopia para identificar lesões gastrointestinais tem sido continuamente melhorada. O desenvolvimento correspondente da tecnologia avançada de colonoscopia eletrónica tornou o rastreio colorrectal cada vez mais aceitável. Para os menos tolerantes, foram desenvolvidas nos últimos anos técnicas de gastroscopia e colonoscopia indolores, incluindo a sedação consciente e a anestesia intravenosa, que são amplamente utilizadas na clínica para melhorar o conforto do examinando. No caso de lesões suspeitas no trato digestivo, a endoscopia pode também ser utilizada para biópsia e exame histológico para determinar a natureza das lesões. Atualmente, a gastroscopia e a enteroscopia tornaram-se meios de diagnóstico de rotina em unidades médicas com tecnologia de endoscopia digestiva. A tecnologia de pequena enteroscopia recentemente desenvolvida torna possível o exame endoscópico do intestino delgado curvo e delgado, enquanto a endoscopia por cápsula (também conhecida como endoscopia sem fios) rompe o conceito tradicional de endoscopia para ser aplicada seletivamente ao diagnóstico de lesões suspeitas do intestino delgado. A combinação perfeita da endoscopia e da tecnologia de ultra-sons torna possível o exame de ultra-sons na cavidade corporal, de modo a obter uma imagem de ultra-sons nítida com uma resolução muito elevada da área examinada, o que compensa parte das deficiências do exame de ultra-sons in vitro e melhora o nível de diagnóstico por ultra-sons. O rápido desenvolvimento da terapia de intervenção transendoscópica nos últimos 20 anos melhorou muito o conceito de tratamento minimamente invasivo e alterou alguns dos conceitos cirúrgicos tradicionais. Com a ajuda de muitos acessórios terapêuticos complexos e engenhosos, um endoscopista gastrointestinal inteligente pode realizar tratamentos minimamente invasivos para várias patologias gastrointestinais, como a polipectomia gastrointestinal transendoscópica, a ressecção de tumores submucosos, a ressecção precoce do cancro gastrointestinal, a dilatação da estenose gastrointestinal, a hemostase transendoscópica, o tratamento endoscópico das varizes do fundo do esófago, etc., o que permite aos doentes evitar a necessidade de procedimentos cirúrgicos tradicionais. Os doentes não precisam de se submeter a uma cirurgia tradicional, mas podem completar um tratamento minimamente invasivo através do trato digestivo natural, conseguindo assim um trauma mínimo e uma recuperação mais rápida. A endoscopia gastrointestinal teve origem no mundo da magia e, após um rápido desenvolvimento vertiginoso e em constante mudança, deu o salto do diagnóstico para o tratamento minimamente invasivo. Agora, está a conduzir-nos a outro mundo mágico de magia – NOTAS Tumor gastrointestinal VS Endoscopista – Uma nova história policial Se o tumor gastrointestinal for comparado a um criminoso, o endoscopista é um agente da polícia sem compromisso. Se compararmos o tumor gastrointestinal a um criminoso, então os endoscopistas são a polícia. O nosso dever é detetar o suspeito com os olhos afiados de um falcão (endoscopia convencional) e detetar o suspeito com a ajuda de “óculos coloridos”, “lentes de aumento”, “microscópio (microendoscopia)”, “sonda de ultra-sons”, “sonda ultra-sónica” e “ultrassonografia”. “sonda de ultra-sons” para o interrogar, e depois obter provas (biópsia) com a precisão de um atirador de elite. No entanto, nas nossas mãos, ele só pode ser chamado de “suspeito”. São os nossos procuradores e juízes (patologistas) que podem realmente rotulá-lo de “criminoso” e condená-lo (determinar o princípio do tratamento). O mais importante no tratamento endoscópico dos tumores gastrointestinais é fazer o seu trabalho! Como um agente da polícia, por muito confiante que esteja na sua capacidade de detetar e tratar os casos, não pode ultrapassar a sua autoridade para condenar e sentenciar um suspeito. O nosso dever consiste em detetar o suspeito (lesão suspeita), obter uma imagem tão completa quanto possível do crime (determinar a extensão exacta da lesão), extrair com precisão as provas (tecido de biópsia) e enviá-las ao Ministério Público. Se o cancro for reconhecido como “em fase inicial”, podemos ser autorizados a efetuar uma detenção (EMR ou ESD). Por fim, o suspeito e todas as provas serão apresentados ao juiz para condenação e sentença e, no caso de um crime grave (cancro avançado), a pena de morte (intervenção cirúrgica) será acrescentada à sentença. Diagnóstico Palavras chave: precoce, preciso, estereotáxico Armas: Endoscopia convencional Cromoendoscopia: coloração, NBI, etc. Endoscopia de ampliação Microendoscopia: Endocitoscopia, endoscopia confocal, etc. Endoscopia por ultra-sons Estratégia: Perante neoplasias gastrointestinais variáveis, a endoscopia convencional é sempre a plataforma estratégica mais importante. Com base num rastreio de rotina cuidadoso e consciencioso, com a ajuda de armas avançadas como a pigmentação, a ampliação, a ultrassonografia e a microendoscopia, os tumores podem ser detectados precocemente e com precisão, e pode ser efectuado um diagnóstico abrangente, incluindo qualitativo (benigno vs. maligno, precoce vs. tardio) e quantitativo (extensão, profundidade), e a necessidade, possibilidade e viabilidade do tratamento endoscópico podem ser avaliadas mais aprofundadamente. -Os princípios básicos do diagnóstico endoscópico dos tumores gastrointestinais. Palavras chave: minimamente invasivo, recuperação rápida, preservação da função Armas (a) Terapia endoscópica com corrente de alta frequência 1. Princípio da terapia endoscópica de alta frequência A corrente de alta frequência de cerca de 500kHz é utilizada para fazer uso do seu efeito térmico no corpo, de modo a que os tecidos possam ser aquecidos rapidamente a nível local e as proteínas dos tecidos, especialmente as proteínas dos tecidos conjuntivos, sejam desnaturadas, secas, coaguladas e necróticas. Quando a temperatura local do tecido sobe para mais de 100 ℃ em cerca de 0,1 segundo, ela produzirá descarga de gaseificação e cortará pólipos e outras massas. A mudança de temperatura causada pela corrente através do tecido, e a área da seção transversal da seção do tecido é inversamente proporcional ao fluxo de eletricidade através do tecido, o tempo de energização e a resistência da corrente através do tecido são proporcionais. 2, forma de onda da corrente de alta frequência Existem três tipos de onda de corte, onda de coagulação, onda mista. Corrente de forma de onda de corte: uma onda sinusoidal contínua, cada forma de onda tem a potência efectiva necessária para cortar o tecido. É utilizada principalmente para o corte de tecidos. No entanto, a pequena potência da onda de corte só pode fazer a desidratação do tecido, a coagulação, mas não pode alcançar o efeito de corte. A corrente de forma de onda de corte corta o tecido rapidamente, mas a coagulação não é suficiente e é fácil ocorrer uma hemorragia. Corrente de forma de onda de coagulação: uma onda de atenuação descontínua, ou seja, uma forma de onda sinusoidal desde a tensão de pico elevada até à forma de onda de atenuação de tensão de pico baixa. A sua potência de saída em relação à corrente de onda de incisão correspondente é cerca de 1/3 inferior, apenas parte da potência efectiva necessária para a incisão, outra parte inferior à potência efectiva da forma de onda para aquecer e coagular os tecidos, utilizada principalmente para a coagulação dos tecidos. No entanto, a forma de onda de coagulação com alta potência também pode ter a função de incisão. A corrente da forma de onda de coagulação na gama de danos nos tecidos é profunda e larga, fácil de causar perfuração. Corrente de forma de onda mista: É formada pela combinação de onda de atenuação para coagulação e onda de não atenuação para incisão, e há uma camada de coagulação adequada formada ao mesmo tempo que a incisão, e a proporção de incisão e coagulação pode ser ajustada de acordo com a situação específica, de modo a alcançar o melhor efeito terapêutico e garantir um alto grau de segurança. 3, corrente de alta frequência sobre o efeito da desidratação dos tecidos: a corrente através do tecido e a produção de calor, o calor pode fazer com que a humidade do tecido saia Corte: quando a potência de saída da corrente é maior, o tecido afetado desidrata e seca rapidamente, a resistência da corrente aumenta, há iões no ar circundante, de modo que a corrente eléctrica pode saltar para os tecidos mais húmidos vizinhos e produzir faíscas eléctricas. O calor causado pela faísca é superior à resistência original da corrente através do tecido e o calor gerado pelos dois tipos de calor em conjunto pode fazer explodir as células do tecido, o que, por sua vez, produz um efeito de corte. Electrocauterização: Quando o elétrodo está próximo do tecido, mas não em contacto com o tecido, a faísca eléctrica pode saltar da superfície do elétrodo para a superfície do tecido e produzir electrocauterização. Isto provoca inicialmente a coagulação do tecido superficial, seguida de necrose do tecido mais profundo e, por fim, a formação de uma crosta negra e dura. A amplitude da sua onda é maior do que a do corte. Aplicação clínica da corrente de alta frequência no tratamento endoscópico A corrente de alta frequência, como método de tratamento por aquecimento externo, tem efeitos de coagulação e de corte, o que a torna um meio comum de tratamento endoscópico de tumores do trato gastrointestinal, incluindo principalmente o tratamento de pólipos do trato gastrointestinal, o tratamento de tumores submucosos e a ressecção da membrana mucosa de cancros do trato gastrointestinal em fase inicial. (A terapia endoscópica de coagulação por micro-ondas (EMCT) é um tipo de método de aquecimento interno que utiliza os tecidos humanos como fonte de calor, no qual as micro-ondas com frequência de onda electromagnética entre a eletricidade de alta frequência e os lasers actuam nos tecidos locais dos organismos vivos para atingir o objetivo da terapia de coagulação com a sua temperatura elevada numa gama reduzida. Objetivo. O processo de coagulação é lento e seguro. Através da coagulação, pode destruir diretamente o tumor, bem como produzir imunidade anti-tumoral dependente de Thy-1, o que é útil para o tratamento do tumor. São utilizadas ondas electromagnéticas com um comprimento de onda de 12 cm e uma frequência de 2.450 MHz, e a potência é geralmente de 20 W a 60 W. O tempo necessário depende da potência utilizada e do objetivo do tratamento. É diferente da eletrocoagulação de alta frequência e da fotocoagulação laser com aquecimento externo. Eléctrodos de micro-ondas: tipo de punção – mais adequado para pequenas lesões elevadas, especialmente tumores submucosos (que podem produzir coagulação tecidual em forma de cunha); tipo de contato – pode produzir uma grande variedade de coagulação tecidual em um curto espaço de tempo, adequado para lesões baixas elevadas (por exemplo, lesões rasas do tipo Ⅱb, Ⅱc e Ⅲ câncer gástrico), também adequado para o tratamento de lesões estenóticas e cânceres gástricos devido à coagulação superficial dos tecidos. adequado para o tratamento de lesões estenóticas e a prevenção de estenose pós-operatória. (A terapia laser endoscópica (terapia laser endoscópica) consiste na utilização de um laser para irradiar a superfície dos tecidos, fazendo vibrar os átomos ou moléculas dos tecidos e convertendo a energia luminosa em energia térmica, de modo a aumentar a temperatura dos tecidos e das células. Trata-se de um método de tratamento por aquecimento externo e, consoante o grau de aumento da temperatura, os tecidos irradiados evaporam a água, coagulam as proteínas dos tecidos ou vaporizam os tecidos para obter o efeito terapêutico. Existem muitos tipos de lasers utilizados na terapia endoscópica com laser, sendo o laser Nd:YAG (granada de ítrio-alumínio dopada com neodímio) o mais utilizado na clínica. O comprimento de onda do laser Nd:YAG é de 1,06 μm, que é a luz invisível da luz infravermelha próxima, é altamente penetrante e pode ser transmitido numa única fibra de quartzo guia de luz. Para um tratamento de irradiação preciso, o laser está equipado com um laser coaxial de hélio-néon (luz vermelha) como luz de mira. A terapia endoscópica com laser é utilizada principalmente para o tratamento de pólipos do trato digestivo de ponta larga, pólipos hiperplásicos inflamatórios, para o tratamento de pólipos do trato digestivo incompletamente excisados ou recidiva de polipectomia, e para o alívio do estreitamento ou obstrução do lúmen do trato digestivo causado por tumores salientes. O tratamento dos pólipos é geralmente efectuado por irradiação pulsada com uma potência de 50-70 W, com uma duração de 0,5-1 segundo de cada vez, a uma distância de cerca de 1 cm. Os pólipos pequenos podem desaparecer após um único tratamento de irradiação, enquanto os pólipos grandes necessitam de ser irradiados repetidamente e de forma homogénea para atingir o objetivo terapêutico. Os pólipos maiores podem ser tratados com laserterapia em várias sessões, com intervalos adequados de 3-7 dias. Alguns doentes sentem distensão abdominal e uma sensação de ardor no abdómen durante o tratamento. As principais complicações do tratamento são a perfuração e a dor. (D) Tecnologia endoscópica de coagulação por plasma de árgon A tecnologia endoscópica de coagulação por plasma de árgon (APC) é, na realidade, uma modificação da tecnologia de eletrocoagulação de alta frequência. O seu equipamento é constituído por uma fonte de árgon e uma fonte de energia de alta frequência, e os eléctrodos de alta frequência no tubo de árgon do sistema de controlo manual estão ligados a um instrumento elétrico de alta frequência (utilizando o princípio unipolar). Quando a tensão de alta frequência atinge um determinado nível, a distância entre o elétrodo de alta frequência e o tecido muscular é adequada, através da ionização do fluxo de gás árgon e da geração de feixes de iões condutores como o árgon, de modo a que a corrente de alta frequência possa fluir entre os eléctrodos e os tecidos, e o efeito térmico da corrente de alta frequência seja transmitido aos tecidos correspondentes para produzir um efeito de coagulação, e o efeito de coagulação seja uniforme. No processo de coagulação, o elétrodo não tem contacto direto com o tecido. Os feixes de árgon e de outros iões podem não só acompanhar a difusão linear axial do elétrodo, mas também a difusão lateral, ou mesmo a difusão de “canto”. De acordo com o princípio físico, o árgon e outros feixes de iões na gama de aplicação evitam automaticamente a área coagulada (alta impedância) e fluem para a parte que ainda está a sangrar ou que não está totalmente coagulada (baixa impedância). Isto limita automaticamente a coagulação excessiva e consegue uma coagulação uniforme numa grande área. Obtém-se a secagem, a coagulação e a inativação dos tecidos tratados, desde a parte mais superficial à mais profunda, respetivamente. A tecnologia de coagulação por plasma de árgon e o método convencional de eletrocoagulação de alta frequência, em comparação com o tratamento do inchaço do aparelho digestivo, têm muitas vantagens: não entrar em contacto direto com o inchaço ou o traumatismo; parar eficazmente a hemorragia extensa; continuidade da coagulação, a corrente de alta frequência flui automaticamente para o traumatismo que ainda não foi coagulado ou não está completamente coagulado; a profundidade do dano tecidular é limitada a 3 mm, não é fácil levar à perfuração do órgão de paredes finas; o árgon é um gás inerte protetor, não tóxico e inofensivo; organismo; o árgon não é tóxico; o corpo não é tóxico; o corpo não é tóxico e inofensivo; o árgon é um gás protetor; o corpo não é tóxico; o corpo não é tóxico; o corpo não é tóxico e inofensivo. O árgon é um gás inerte protetor, não tóxico e inofensivo para o corpo; sem fenómeno de carbonatação, propício à cicatrização de feridas; sem fenómeno de vaporização, reduzindo o risco de perfuração do aparelho digestivo; sem fenómeno de fumo, não afecta a linha de visão. Tecnologia de coagulação por plasma de árgon no tratamento endoscópico de tumores do trato gastrointestinal no papel principal: o trato digestivo pequeno ou plano crescimento do tecido inativação do inchaço; inchaço ressecção de bobina eléctrica de alta frequência após a inativação do tecido residual; para o crescimento da cavidade da inativação do tecido tumoral; colocação de stent após stent a inativação da hiperplasia no tecido do stent (e) Tratamento de ligadura mecânica A utilização de nylon ou borracha ligadura da bobina da raiz do inchaço, de modo que o inchaço isquemia, necrose e cair, de modo a conseguir a remoção da massa. Isto fará com que o inchaço se torne isquémico, necrótico e caia, atingindo assim o objetivo de remover o inchaço. Pode ser utilizado para o tratamento de pólipos grandes com pontas ou para o tratamento de alguns tumores submucosos, sendo que os primeiros podem ser tratados com electrocauterização remota de alta frequência na área ligada após a ligação. A desvantagem deste método é o facto de não ser possível realizar uma biopsia de todo o tumor. No caso de tumores submucosos, pode ser aplicada uma faca de agulha após a ligadura para dissecar a mucosa do tumor e remover os tecidos profundos, com o objetivo de obter uma base patológica. (VI) Tratamento por injeção de álcool: endoscopicamente, deve ser injetado álcool anidro à volta da base do tumor, 0,5 ml por ponto, para ver a elevação branca semelhante a um montículo. São frequentemente necessárias várias injecções para que o pólipo necrose e se desprenda. Pode ser utilizada para o tratamento de pólipos de base alargada. (VII) A crioterapia com azoto líquido tem sido utilizada para o tratamento de pólipos sob proctoscópio rígido. O processo de tratamento produz vapor e interfere com a observação, sendo difícil de aplicar sob endoscopia de fibra ótica ou endoscopia eletrónica. Estratégia Opções de tratamento endoscópico dos tumores gastrointestinais: No caso dos tumores gastrointestinais, o tratamento endoscópico pode basear-se na natureza do tumor e no padrão de crescimento, etc. Pode selecionar-se a ressecção endoscópica, a coagulação, a ligadura, a injeção ou a crioterapia, ou pode aplicar-se uma combinação de várias modalidades de tratamento para obter o efeito terapêutico desejado. A ressecção é realizada principalmente por laparotomia eléctrica de alta frequência, que também pode ser combinada com a aplicação de uma faca de agulha eléctrica de alta frequência. Existem vários métodos de coagulação, sendo comummente utilizada a eletrocoagulação de alta frequência, incluindo a eletrocoagulação de alta frequência com elétrodo único, a eletrocoagulação de alta frequência com elétrodo duplo e a coagulação com plasma de árgon com a aplicação de gás árgon, podendo também ser utilizada a coagulação por micro-ondas ou a tecnologia de coagulação por laser. (I) Tratamento endoscópico dos pólipos gastrointestinais A presença de pólipos gastrointestinais pode levar a hemorragias e outras complicações, e os pólipos maiores podem também causar obstrução gastrointestinal e, em casos graves, podem ocorrer alterações malignas. Por conseguinte, em princípio, todos os pólipos gastrointestinais devem ser tratados. O tratamento endoscópico tornou-se a primeira escolha de tratamento, e a biópsia de todo o tumor pode esclarecer a natureza do pólipo. Em geral, a maioria dos pólipos pode ser tratada por via endoscópica, desde que não haja contra-indicações para a endoscopia. As chamadas contra-indicações são muitas vezes relativas e, com a melhoria contínua da tecnologia endoscópica e dos métodos de tratamento, o âmbito do tratamento endoscópico dos pólipos foi grandemente alargado. Especificamente de acordo com o nível técnico do endoscopista, as condições de apoio da sala de endoscopia, a natureza e o tamanho do pólipo, a condição física do paciente, etc., a fim de evitar a ocorrência de complicações. 1 . Pólipos digestivos da ponta Para a ponta dos pólipos do trato digestivo, geralmente pode ser usada a excisão da manga da bobina elétrica de alta frequência. A posição da armadilha deve tentar cobrir a ponta da parte do pólipo próximo, o maior tempo possível para reter o comprimento da ponta residual, a fim de melhorar a segurança e evitar a perfuração. O coto do pólipo é, de facto, a mucosa gastrointestinal normal puxada pelo pólipo, e não o tecido tumoral, e após a polipectomia o coto pode retrair-se gradualmente até desaparecer. A retenção do coto longo também é propícia ao tratamento da hemorragia pós-operatória imediata, neste momento, o coto pode ser facilmente coagulado com um colar e depois electrocoagulado para alcançar o papel de coagulação e hemostase, se necessário, a moda pode ser usada para fechar a raiz dos clipes de titânio do coto, a fim de obter um melhor efeito hemostático. As correntes mistas são frequentemente utilizadas para o tratamento e a potência varia em função do tipo de gerador elétrico de alta frequência. O rácio entre a corrente de incisão mista e a corrente de coagulação é frequentemente de 2:1, de acordo com o tamanho do pólipo, a espessura do estipe, a resistência de tração do fio da bobina e outros factores, e são feitos os ajustamentos correspondentes. É frequente utilizar primeiro a corrente de coagulação e depois a corrente mista para cortar. No caso de pólipos espessos ou de ressecção segmentar de pólipos, a aplicação repetida de corrente mista e de corrente de coagulação permite que o local de corte obtenha coagulação suficiente, para evitar hemorragias. No caso de pólipos pequenos e de ponta longa, só a corrente de coagulação pode ser utilizada para efetuar a excisão. Apertar e puxar lentamente o fio à volta da ponta do pólipo. Ter cuidado para não apertar demasiado e puxar demasiado, o que pode causar cortes mecânicos e hemorragia da ferida. Quando o laço estiver ajustado na posição correcta e com o grau de aperto adequado, levantar suavemente o dispositivo de laço, de modo a que o pólipo fique afastado da parede intestinal e suspenso no lúmen intestinal da coagulação ou corte elétrico instantâneo. Também se deve assegurar que o fio da bobina, especialmente a extremidade do fio, não toca na parede intestinal antes da energização. Devido ao tamanho do pólipo, local de crescimento e peristaltismo intestinal e outros factores, a suspensão do pólipo é muitas vezes de curta duração, ou mesmo difícil, o tratamento deve compreender o momento da energização, e prestar atenção à desconexão oportuna da eletricidade, de modo a não queimar a parede intestinal, ou mesmo causar perfuração. No caso de pólipos demasiado grandes, é impossível conseguir uma suspensão completa e uma electro-ressecção, o pólipo deve tentar aumentar a superfície de contacto com a parede intestinal, de modo a que a quantidade de corrente por unidade de área através da redução da parede intestinal evite queimaduras, mas deve ser feita uma armadilha na parte da suspensão para obter a temperatura mais elevada e atingir o objetivo terapêutico. Nos casos em que a cabeça do pólipo é demasiado grande para que a armadilha caiba completamente, pode recorrer-se à ressecção segmentar. A cabeça do pólipo é excisada em primeiro lugar e só no final é que o pólipo residual é removido por meio de um enredamento completo. A intensidade da coagulação deve ser aumentada de forma adequada para evitar hemorragias quando a cabeça é subdividida. Também é possível usar uma corda de nylon para amarrar a ponta do pólipo para bloquear seu fluxo sanguíneo e, em seguida, realizar uma excisão subdividida do pólipo para reduzir o risco de sangramento pós-operatório. 2, micro-pólipos gastrointestinais não-tibiais Para micro-pólipos gastrointestinais não-tibiais, a armadilha é muitas vezes mais difícil, ou fácil de cortar mecanicamente e causar sangramento. Para este tipo de pólipo, a aplicação da cauterização por biópsia térmica é o método de tratamento ideal, por um lado, pode ser uma ressecção ideal de pólipos minúsculos, por outro lado, é fácil enviar o tecido ressecado para ser examinado e obter informações patológicas. Para múltiplos pólipos pequenos, pode ser eletrocautério unipolar ou bipolar, ou com cabeça de biópsia térmica ou até mesmo fio de bobina ligeiramente estendido tocando suavemente o pólipo após a eletrificação para eletrocoagulação, as condições da aplicação da tecnologia de coagulação de plasma de argônio é mais eficaz, melhor segurança. 3, pequenos pólipos do trato gastrointestinal para o diâmetro de cerca de 0,5-2,0 cm dos pólipos do trato gastrointestinal, ainda é a principal escolha de eletrólise de alta freqüência do método de tratamento de armadilha. Aspiração do ar no trato digestivo antes da armadilha, de modo a que o relaxamento da parede do trato digestivo, e a utilização do peristaltismo do trato digestivo quando o pólipo para a cavidade do pólipo se projecta ligeiramente acima da base do pólipo definido pólipo para o lúmen digestivo para levantar suavemente o pólipo, a primeira coagulação e, em seguida, cortar o pólipo com uma corrente eléctrica mista. Ter cuidado para não colocar o tecido normal próximo do pólipo na armadilha, e ter cuidado para não coagular demasiado, para não queimar a parede do trato digestivo, ou mesmo causar perfuração. Para pólipos não-tibiais relativamente grandes, se necessário, pode ser considerada a injeção submucosa, a fim de fazer o pólipo inchar antes da ressecção elétrica da armadilha (abordagem de ressecção endoscópica da mucosa), a fim de reduzir o trato gastrointestinal da camada muscular intrínseca das queimaduras elétricas, para reduzir o trato gastrointestinal, como perfuração e a ocorrência de complicações. 4, pólipos grandes digestivos não-tibiais Para diâmetro maior que 2cm do trato digestivo pólipos grandes não-tibiais, o tratamento endoscópico causado por sangramento e perfuração do risco é maior, deve ter cuidado para operar, escolher um método de tratamento razoável. Para os pólipos grandes não tibiais com uma base estreita, a ressecção por bobina eléctrica de alta frequência pode ser escolhida com precaução. Para a remoção de tais pólipos, deve-se garantir uma eletrocoagulação adequada para não causar sangramento, e deve-se tomar cuidado para não coagular muito profundamente e danificar a parede normal do trato digestivo, como entender o grau dos dois é garantir a segurança do tratamento da chave. Para a base mais larga e o crescimento lateral dos pólipos, o método de mucorectomia endoscópica comumente usado (mucoresectomia endoscópica, EMR), pode ser usado com solução salina hipertônica ou 1/10.000 solução salina de epinefrina para injeção submucosa de base de pólipo, de modo que a base do pólipo protuberância e, em seguida, use a manga do anel para cobrir a protuberância da lesão após eletrodeseção de alta freqüência, a lesão é muito grande pode ser dividida em pedaços da excisão. A adição de uma pequena quantidade de azul de metileno à solução de injeção submucosa pode fazer com que a camada submucosa apareça azul clara, o que é propício para a avaliação da condição traumática após a ressecção da mucosa da lesão. Se for possível observar um traumatismo azul claro após a electrodesiccação, isso significa que a secção de electrodesiccação se encontra apenas na camada submucosa, o que permite atingir o objetivo de excisão completa do pólipo, mas não causa uma excisão demasiado profunda e danos na camada muscular, ou mesmo perfuração. A utilização de laçadeiras farpadas pode facilitar o tratamento com laços. Com a utilização de um endoscópio de duplo lúmen, a dificuldade da armadilha é reduzida aplicando a armadilha à volta da lesão e, em seguida, levantando a lesão com uma pinça de preensão a partir da outra cavidade endoscópica. No caso de pólipos residuais, a coagulação e a inativação do tecido residual podem ser realizadas com coagulação de plasma de árgon. Quando se procede à ressecção da mucosa, opta-se sobretudo por uma corrente de corte pura para reduzir a lesão por eletrocoagulação da camada muscular. (II) Tratamento endoscópico dos tumores da submucosa No caso dos tumores da submucosa, deve realizar-se em primeiro lugar uma ultrassonografia endoscópica para esclarecer o nível da parede do trato digestivo onde se encontra o tumor e para fazer uma estimativa preliminar da natureza do tumor. No caso de lesões na camada mucosa e na camada submucosa, como o tumor do músculo liso, o tumor mesenquimal, o lipoma, etc., o tratamento endoscópico pode ser efectuado se o tamanho do tumor não for demasiado grande. No caso dos tumores mesenquimatosos da lâmina própria, o tratamento endoscópico também tem sido bem sucedido, mas existe uma maior probabilidade de perfuração, pelo que se deve ter cuidado. No caso dos tumores submucosos que não são grandes e que crescem em direção à cavidade, pode ser utilizada uma armadilha para fixar diretamente no fundo do tumor, de modo a fazer com que o tumor se projecte e puxe em direção à cavidade e, em seguida, eletrificar o tumor para realizar uma electrodissecação de alta frequência. Ter cuidado para não sobrecoagular e provocar perfuração. No caso de tumores submucosos relativamente planos, pode utilizar-se a injeção submucosa para separar a camada mucosa da camada muscular intrínseca e, com a ajuda de uma tampa transparente com uma ranhura instalada na extremidade endoscópica, o tumor pode ser aspirado para a tampa com pressão negativa para a electrodessecação de alta frequência com uma armadilha. Antes da sucção por pressão negativa, os laços são enrolados à volta da ranhura interior da tampa transparente e, quando a sucção é adequada, os laços são puxados para trás e o tubo exterior dos laços é empurrado para a frente para rodear completamente o tumor, à semelhança da operação de ligadura da veia varicosa do esófago com uma corda de nylon. Embora a injeção submucosa antes do aprisionamento possa reduzir a hemorragia pós-operatória e evitar danos excessivos na parede gastrointestinal, a elevação da mucosa após a injeção afecta frequentemente a localização do tumor submucoso, que deve ser totalmente estimado antes da injeção, podendo ser escolhida uma forma adequada de localizar o tumor antes da injeção, se necessário. Para os casos de tumores submucosos com exposição insatisfatória do local da lesão e de difícil ressecção endoscópica da mucosa, como os que têm um diâmetro tumoral igual ou inferior a 1,0 cm, as varizes esofágicas podem ser ligadas com um anel de borracha ou nylon, e o tumor será necrosado e destacado para obter o efeito terapêutico após a ligação. Se necessário, será efectuada uma biopsia profunda após dissecação da mucosa na parte superior do tumor com uma faca de agulha para obter a base do diagnóstico patológico. No caso de tumores submucosos de grandes dimensões, difíceis de ressecar apenas por endoscopia, o método híbrido NOTES pode ser efectuado em combinação com a laparoscopia – uma abordagem dupla. (III) Tratamento endoscópico de lesões pré-cancerosas No caso de lesões pré-cancerosas, tais como lesões hiperplásicas atípicas graves e adenomas planos e salientes, a ressecção endoscópica da mucosa pode ser utilizada para tratar as lesões, se estas forem mais limitadas. O tecido ressecado deve ser enviado para exame anatomopatológico numa só peça, devendo prestar-se atenção aos bordos do material ressecado para ajudar a determinar se a ressecção da lesão foi completa ou não. (IV) Tratamento endoscópico do cancro precoce do trato gastrointestinal No caso de cancros precoces da camada mucosa sem úlceras ou cicatrizes de úlceras evidentes na superfície da lesão, a ressecção endoscópica da mucosa (EMR) pode, na maioria dos casos, permitir uma ressecção completa. No caso dos cancros intramucosos, em que as células tumorais estão confinadas à membrana basal da glândula (intra-epitelial) ou à lâmina própria da mucosa (intramucosa) e não atravessaram a camada muscular da mucosa para atingir a camada submucosa, a ressecção endoscópica da mucosa também pode ser efectuada no local da lesão. Se o âmbito da lesão for grande, ou se o doente não puder tolerar a cirurgia, pode ser realizada uma ressecção parcial múltipla endoscópica (EPMR) e o tratamento deve ser concluído no prazo de 2 semanas para evitar a formação de cicatriz cirúrgica, o que afectará novamente o efeito da ressecção. A dissecção endoscópica da submucosa (ESD), desenvolvida nos últimos anos, pode atingir o objetivo de uma ressecção única em bloco do cancro da endomucosa, o que garante a integridade da amostra excisada e facilita a avaliação da ressecção completa ou não da lesão. A fim de conseguir uma ressecção endoscópica completa, o tamanho da lesão e a profundidade da infiltração devem ser estimados com precisão no pré-operatório (com a ajuda de endoscopia ultra-sónica), devendo prestar-se atenção à presença de múltiplos focos de cancro. A coloração com soluções de coloração com azul de metileno e índigo carmim pode ajudar a determinar a extensão da lesão e, juntamente com a observação endoscópica ampliada, pode melhorar a identificação da lesão. O advento de técnicas de imagiologia endoscópica de banda estreita ou de técnicas espectroscópicas facilitou a observação e a identificação de lesões. A fim de determinar se a lesão foi completamente excisada e a profundidade da infiltração da lesão, a amostra cortada deve ser enviada para exame histológico patológico depois de toda a peça de amostra cortada ser colocada na horizontal e fixada, e a amostra deve ser examinada por seccionamento em série a intervalos de 2 mm. Miyazaki, um especialista japonês, apresentou os critérios para determinar a ausência de células cancerígenas em amostras de mucosa ressecadas endoscopicamente: ① nenhuma célula cancerígena foi vista na borda de cada seção; ② o comprimento de qualquer fatia deve ser maior que o comprimento do câncer na seção adjacente; ③ a borda dos focos cancerígenos do final da amostra de ressecção deve ser de 1,4 mm para adenocarcinoma ductal altamente diferenciado e 2 mm para adenocarcinoma ductal moderadamente diferenciado. Acredita-se geralmente que a menor distância entre a borda dos focos cancerígenos e o final da ressecção é ≥2mm (a menor distância do final da ressecção). De um modo geral, a distância mais curta entre a borda da lesão cancerosa e a ponta da ressecção é ≥2mm (equivalente a mais de 10 dutos normais) para ressecção completa; a distância mais curta entre a borda da lesão cancerosa e a ponta da ressecção é ≤2mm para ressecção incompleta; se for um adenocarcinoma altamente diferenciado, pode ser ressecado endoscopicamente, enquanto deve ser tratado por operação cirúrgica no caso de um adenocarcinoma pouco diferenciado; se ainda houver células cancerosas deixadas na ponta da ressecção, é chamada de ressecção residual, e deve ser submetida a operação cirúrgica adicional. Além disso, para aqueles cujo exame patológico sugere a existência de infiltração da camada submucosa, deve ser efectuado um tratamento cirúrgico adicional. Após o tratamento endoscópico do tumor gastrointestinal, a amostra de tecido ressecado deve ser retirada, tanto quanto possível, para exame patológico e histológico, a fim de definir melhor a natureza do tumor. Os micro-pólipos devem ser removidos por biópsia térmica após cauterização e a amostra deve ser enviada para exame. No caso de micropólipos múltiplos semelhantes, foram colhidas apenas 1-2 amostras para exame. É adequado separar as amostras para os diferentes tipos e locais. No caso de pólipos pequenos ressecados com uma ansa, se o fio puder ser encolhido no invólucro exterior após a ressecção, a amostra pode ser obtida após a extração da ansa e enviada para exame. Após a ressecção de pólipos maiores ou de tumores submucosos, a amostra pode ser puxada para perto da extremidade endoscópica do endoscópio e retirada do trato gastrointestinal juntamente com o endoscópio através de uma armadilha ou de uma pinça de preensão. Se a ressecção da mucosa for efectuada com a ajuda de uma tampa transparente, o tecido ressecado pode ser aspirado para a tampa transparente após a cirurgia e depois retirado do endoscópio para obter a amostra. A amostra é geralmente embebida em solução de formalina e enviada para exame, e é necessário um tratamento especial para um exame especial. Complicações do tratamento endoscópico do tumor gastrointestinal e seu tratamento As complicações do tratamento endoscópico do tumor gastrointestinal incluem principalmente sangramento e perfuração. Deve-se prestar atenção para não ressecar demasiado fundo, coagular demasiado e evacuar o máximo de gás possível da cavidade digestiva após a operação para reduzir a ocorrência de perfuração. Para a infiltração traumática de sangue, pode ser utilizada a eletrocoagulação, sendo que o efeito da coagulação com plasma de árgon é melhor e a eletrocoagulação bipolar é melhor do que a eletrocoagulação unipolar. Para a infiltração de sangue do coto de um pólipo pedunculado, pode utilizar-se uma armadilha para cobrir o coto e depois efetuar a eletrocoagulação, que é mais eficaz. Para jactos de hemorragia de vasos sanguíneos maiores, devem ser utilizados clipes hemostáticos e a hemostase é mais desejável. Quando ocorre uma perfuração, podem ser utilizados múltiplos clips de titânio ou Endoloop combinados para “suturar” o local da perfuração e a área circundante numa base experimental, e a cirurgia pode ser evitada na sua maioria.