O objectivo do tratamento cirúrgico do hipertiroidismo é restaurar a função normal da tiróide através da remoção de uma quantidade suficiente de tecido da tiróide. A chave para a gestão perioperatória é restaurar o máximo de função tiroideia normal possível antes da cirurgia para reduzir o risco de tratamento cirúrgico. A gestão perioperatória abrangente inclui a supressão da síntese e libertação da hormona tiróide (TH), inibição da conversão da TH nos tecidos periféricos, correcção de disfunções sistémicas e restauração da homeostase. O hipertiroidismo pré-operatório (hipertiroidismo), quer seja realizado como cirurgia à tiróide ou não, aumenta o risco de cirurgia e requer uma intervenção activa. Os desejos do paciente são também um factor importante na escolha do tratamento. Um pequeno número de pacientes com hipertiroidismo pode necessitar de cirurgia não-tiroidal para emergências cirúrgicas. A chave para a gestão perioperatória é restaurar a glândula tiróide à sua função normal, tanto clínica como biológica, na medida do possível antes da cirurgia para reduzir o risco de tratamento cirúrgico. 1. gestão pré-operatória: Para reduzir o risco de tiroidectomia em doentes hipertiróides, o objectivo da gestão pré-operatória é, em primeiro lugar, normalizar a função tiroidiana e, em segundo lugar, reduzir o tamanho e a rigidez do tecido tiroidiano aumentado para reduzir a hemorragia cirúrgica. Os regimes de medicação pré-operatórios baseiam-se geralmente na causa e gravidade da tirotoxicose do paciente. Uma combinação de ATD e beta-bloqueadores é normalmente necessária para restaurar a função tiroideia e a taxa metabólica basal logo que possível. 10 dias de terapia com iodo também é necessário antes da cirurgia para reduzir o fluxo sanguíneo para o tecido tiroideano, reduzir a libertação de TH da glândula e inibir a conversão do periférico T4 em T3. É importante não programar a cirurgia e iniciar a terapia com iodo antes da função tiroideia atingir o normal ou o normal superior, e não interromper a TDA depois de iniciar a terapia com iodo, uma vez que a função tiroideia pré-operatória é avaliada pela FT3, FT4 e TT3 e TT4. A preparação pré-operatória tradicional para a tiroidectomia inclui a aplicação de ATD e um tratamento de 10 dias (máximo de 2 semanas) com a solução de Lugol antes da cirurgia. Como a maioria dos pacientes submetidos a cirurgia são severamente hipertiróides ou têm um bócio significativo, recomenda-se doses orais relativamente elevadas de tioureas (propylthiouracil 200mg três vezes por dia) ou imidazóis (methimazole 15-20mg duas vezes por dia) para suprimir rapidamente a síntese de TH e esgotar as reservas de TH na glândula tiróide até que o estado metabólico normal seja restaurado e a função tiroideia normal ou limite superior do normal. O metimazol tem uma semi-vida mais longa, é mais potente e raramente causa deficiência de granulócitos em doses inferiores a 40mg diários, enquanto que o propiltiouracil (PTU) inibe a conversão de T4 para T3 nos tecidos periféricos em doses de 600mg ou mais diariamente, facilitando uma redução mais rápida dos níveis de T3 no sangue. Após a função tiroideia ter atingido o limite normal ou superior do normal, 5 gotas de solução de iodo composto 3 vezes por dia ou 1-2 gotas de solução saturada de iodeto de potássio (SSKI) 3 vezes por dia devem ser iniciadas em cima de ATD contínua durante 10 dias até ao pré-operatório. Algumas pessoas também utilizam ATD em combinação com TH, quando a levothyroxina é iniciada 2 semanas antes da cirurgia a 100 μg diariamente até ao pré-operatório. A combinação de ATD com iodo para preparação pré-operatória leva frequentemente pelo menos várias semanas e até meses para normalizar a função tiroideia do paciente. A combinação de beta-bloqueadores pode reduzir a taxa metabólica basal e controlar os sintomas do hipertiroidismo, especialmente taquicardia, arritmias e outros sintomas do sistema cardiovascular, e pode ser utilizada para preparação pré-operatória, e o propranolol por si só tem sido relatado no passado para preparação pré-operatória rápida. O propranolol pode inibir a conversão de T4 para T3 nos tecidos periféricos, enquanto os beta-bloqueadores de acção prolongada atenolol e os de acção mais curta esmololol e metoprolol não inibem a conversão de T4 para T3, portanto, o propranolol é ainda o beta-bloqueador mais utilizado. A dose de propranolol deve ser determinada de acordo com a gravidade do estado do paciente e a resposta ao tratamento. Devido à eliminação metabólica acelerada dos beta-bloqueadores em pacientes com hipertiroidismo, são necessárias doses maiores, normalmente 10-60mg de propranolol, administradas oralmente a cada 6-8 horas. Se houver contra-indicações ao propranolol, tais como asma brônquica ou doença pulmonar obstrutiva crónica, deve ser utilizado um beta1-bloqueador selectivo. Para aqueles que não podem tomá-lo oralmente ou para aqueles com hipertiroidismo grave ou arritmias mal controladas, tais como fibrilação atrial, preparações de acção rápida como metoprolol ou esmololol podem ser usadas como terapia intravenosa. Estes medicamentos devem ser contra-indicados em casos de bloqueio atrioventricular e insuficiência cardíaca congestiva de grau II ou superior. O controlo rápido da tirotoxicose tem sido relatado no hipertiroidismo grave com agentes de contraste de iodo radioactivo oral (IRCAs) como o ácido iopânico, combinado com ATD, glicocorticóides e beta-bloqueadores. Os IRCAs não só inibem a libertação de hormonas da tiróide da glândula, como também inibem competitivamente os tipos I e II 5’deiodinase, que inibem a conversão de T4 para T3 no fígado, tecido cerebral e tiróide, resultando numa rápida diminuição dos níveis de T3. Na gestão pré-operatória do hipertiroidismo grave, foi utilizado ácido iopânico, dexametasona, β-bloqueadores e por vezes ATD, que controlavam rapidamente a função tiroideia. Este grupo de doentes foi submetido a tiroidectomia total ou subtotal 7 dias após o tratamento e não sofreu crise pós-operatória da tiróide, paratiroidismo permanente, paralisia da corda vocal ou aumento da oftalmoplegia. Os IRCAs não são, evidentemente, indicados em doentes com doença de Graves que estão a ser submetidos a tratamento não cirúrgico. O hipertiroidismo subclínico é geralmente tratado com iodo apenas 7-10 dias antes da tiroidectomia. A preparação pré-operatória para a cirurgia não-tiróide em doentes hipertiróides é determinada pela gravidade da doença cirúrgica primária. Para a cirurgia electiva, pode ser utilizada uma combinação de ATD e beta-bloqueadores. Uma vez que a cirurgia não é realizada, o iodo não é utilizado para preparação, mas a anestesia e a cirurgia só devem ser realizadas após a função tiroideia normal ter sido atingida. Em caso de emergências cirúrgicas antes do tratamento ou antes de a condição ser controlada, a condição de hipertiroidismo pode deteriorar-se e a preparação rápida combinada pode ser realizada de forma semelhante à da crise de hipertiroidismo. (2) PTU 200mg ou methimazole 20mg por via oral a cada 4h, ou rectal se não puder ser tomado por via oral; (3) ácido Iopanóico 500mg por via oral duas vezes por dia; (4) hidrocortisona 100mg por via oral ou intravenosa a cada 8h ou dexametasona 2mg a cada 6h. Como acima mencionado, o método acima referido pode fazer com que a função tiroideia se aproxime do normal dentro de poucos dias. Gestão intra-operatória: O objectivo do tratamento cirúrgico do hipertiroidismo é restaurar a função normal da tiróide, removendo uma quantidade suficiente de tecido da tiróide, evitando ou minimizando a hipótese de lesão cirúrgica do nervo laríngeo recorrente e do hipoparatiroidismo. A sabedoria convencional defende a tiroidectomia subtotal bilateral, mas a quantidade de tecido da tiróide retida permanece controversa, com a maioria a defender 5g de tecido de cada lado e 2-4g em crianças, que têm mais probabilidades de ter hipertiroidismo recorrente do que os adultos. Outros estudos descobriram que quanto mais tecido tireoidiano removido, melhor o controlo do hipertiroidismo, mas maior a incidência de hipotiroidismo. Alguns cirurgiões recomendam uma tiroidectomia subtotal ou mesmo total porque complicações pós-operatórias como o agravamento da oftalmopatia, malignidade residual do tecido e recorrência do hipertiroidismo são menos prováveis de ocorrer do que com a ressecção subtotal, e é mais seguro realizar uma tiroidectomia total para nódulos múltiplos combinados. Naturalmente, a excisão total requer uma terapia de substituição vitalícia com tiroxina, enquanto a excisão subtotal tem uma certa taxa de recorrência do hipertiroidismo, pelo que os pacientes devem ser informados das vantagens e desvantagens das diferentes opções de excisão antes da cirurgia, e o procedimento deve ser acordado com o paciente e a família. A fim de reduzir a incidência de hipotiroidismo pós-operatório, defendemos que a ressecção subtotal deve ser preferida para a doença de Graves e que a terapia com iodo isotópico deve ser preferida em caso de recidiva do hipertiroidismo, uma vez que o risco de complicações é significativamente maior quando se reopera. A utilização intra-operatória de beta-bloqueadores de acção curta, como o landiolol, deve ainda ser utilizada por via intravenosa e o ritmo cardíaco deve ser mantido dentro de 90 batimentos por minuto. 3. gestão pós-operatória: A gestão pós-operatória varia geralmente de acordo com a etiologia, gravidade, estado de controlo pré-operatório e abordagem cirúrgica do hipertiroidismo. Como a semi-vida de T4 na circulação é de 7-8 dias, a tirotoxicose que não é adequadamente controlada antes da cirurgia não se resolve geralmente imediatamente após a tiroidectomia, e o tratamento pré-operatório não deve ser interrompido imediatamente após a cirurgia, mas deve ser gradualmente reduzido e interrompido ao longo de vários dias, excepto no caso do iodo ou IRCAs, que deve ser interrompido imediatamente após a cirurgia. Como a ATD actua principalmente sobre a glândula tiróide, deve ser interrompida imediatamente após a tireoidectomia total. Em doentes que tenham alcançado a função tiroideia normal no pré-operatório, a dose de beta-bloqueador pode ser afilada durante 2 semanas até ser descontinuada no pós-operatório. Em doentes com hipertiroidismo submetidos a uma terapêutica nãotiroidectomia, a gestão pré-operatória deve ser continuada e, como não há via de administração extra-digestiva para ATD, a administração endorectal deve ser realizada até à recuperação da terapia oral de ATD. Os glicocorticóides devem ser afilados no prazo de 72h após a operação. A ocorrência de crise da tiróide ocorre em doentes com preparação pré-operatória inadequada e controlo inadequado dos sintomas hipertiróides. A ocorrência de crise pode estar relacionada com uma resposta de stress enfraquecido do eixo pituitário-adrenocortical. A utilização rotineira de dexametasona 10mg-20mg/d por via intravenosa durante 2-3 dias em doentes pós-operatórios é uma forma eficaz de prevenir a crise da tiróide. Em conclusão, todas as fases da gestão perioperatória do hipertiroidismo são importantes. A gestão deve ser uma combinação de medidas terapêuticas, incluindo inibição da síntese e libertação de TH, inibição da conversão de TH nos tecidos periféricos, correcção das disfunções compensatórias dos sistemas corporais, e restauração da homeostase. A combinação da preparação pré-operatória rápida e a utilização de beta-bloqueadores de acção curta é essencial na gestão do hipertiroidismo combinado com emergências cirúrgicas, e o tratamento do hipertiroidismo não deve ser relaxado após a cirurgia. Além disso, a terapia de apoio e a protecção da função vital dos órgãos são essenciais na gestão perioperatória do hipertiroidismo.