Abstract】Objective: Estudar o tratamento de pacientes idosos com PRCA com dose reduzida de CsA combinada com a medicina tradicional chinesa, investigar a eficácia do CsA e avaliar a sua segurança, e fornecer uma base para o tratamento clínico de PRCA idosos. RESULTADOS: Todos os 24 pacientes idosos com PRCA receberam CsA 75mg/dose por via oral duas vezes por dia. A sopa de ervas chinesa foi dada para tonificar o rim e preencher a essência, alimentar o sangue e revigorar o sangue. 19 casos foram eficazes e 5 foram ineficazes, com uma taxa eficaz de 79,17%. Nos 19 casos eficazes, o valor médio do HGB antes do tratamento foi de 49,34±7,40 (g/L), que aumentou para 114,30±14,35 (g/L) após o tratamento. /Entre todos os 24 casos, um caso não aderiu à dose devido a efeitos adversos gastrointestinais, e um caso mostrou um ligeiro aumento na bilirrubina total e directa, que foi reduzida ao normal após tratamento hepático e colestático. Conclusão: A dose reduzida de CSA é segura e eficaz no tratamento de PRCA na população idosa, com uma taxa efectiva de 79,17% e sem qualquer comprometimento significativo da função hepática ou renal, e pode ser considerada como o tratamento de escolha para pacientes idosos com PRCA. Key words】Acquired anemia aplástica pura de eritrócitos; concentração plasmática de CSA; eficácia clínica; análise de segurança A aplasia pura de eritrócitos (PRCA) refere-se à anemia causada por uma redução significativa ou ausência de eritrócitos na medula óssea. O início da aplasia de glóbulos vermelhos puros adquiridos está na sua maioria relacionado com a imunidade. Imunossupressores como os glucocorticóides, ciclosporina A (CsA) e ciclofosfamida (CTX) são actualmente o tratamento de escolha. Os doentes mais idosos com PRCA têm frequentemente hipertensão, diabetes tipo II, osteoporose e descompensação de múltiplos órgãos, e não são adequados para terapia imunossupressora glucocorticoide ou citotóxica a longo prazo, e as doses convencionais de CsA não são frequentemente facilmente toleradas devido à toxicidade hepática e renal. Neste estudo, reduzimos a dosagem de CsA para 75 mg duas vezes por dia para investigar a concentração plasmática no início da dose reduzida de CsA e para avaliar a sua eficácia e segurança, a fim de fornecer uma base objectiva para a utilização da dosagem de CsA em doentes idosos com PRCA. I. Casos e métodos 1. casos: 24 pacientes idosos com PRCA que foram atendidos no nosso hospital de Maio de 2011 a Setembro de 2013. Os critérios diagnósticos foram referidos na terceira edição dos Critérios Diagnósticos e Terapêuticos para Doenças Hematológicas [[2]]. Entre eles, 6 casos eram masculinos e 18 casos femininos, com uma distribuição etária de 60 a 84 anos e uma idade média de 76±7,09 anos ( ). Houve 2 casos de timoma combinado, 1 caso de artrite reumatóide combinada, 8 casos de doença hipertensiva combinada e 7 casos de diabetes mellitus tipo II combinada. Todos os pacientes com PRCA receberam CsA 75mg/dose por via oral duas vezes por dia. Os medicamentos básicos incluem: Cuscuta sinensis, Radix et Rhizoma tonicum, Xian Ling Spleen, Radix et Rhizoma shou Wu, Radix Angelicae Sinensis, Rhizoma Chuanxiong, Radix rehmanniae, Radix et Rhizoma Yi, Radix et Rhizoma yam, Cornu Cervi Pantotrichum, Radix et Rhizoma Guang Mu Xiang, etc. De acordo com a força e fraqueza do yin dos rins e yang dos doentes, devemos adicionar Radix et Rhizoma Bacopa monniera e Radix et Rhizoma lockang; para deficiência de yin dos rins, devemos adicionar Radix et Rhizoma chasteberry e Radix et Rhizoma drynariae. Durante o período de tratamento, as análises ao sangue e as concentrações séricas do vale CsA são repetidas de 2 em 2 semanas, e as funções do fígado e dos rins são verificadas de novo todos os meses. Analisar a concentração de sangue plasmático com dose reduzida de CsA no início para avaliar a sua eficácia e segurança. A CsA deve ser mantida a 75mg-100mg/dia após a hemoglobina ter subido ao seu valor óptimo. 3) Julgamento da eficácia Os critérios para julgar a eficácia da CsA referem-se aos Critérios de Diagnóstico e Eficácia para Doenças Hematológicas, 3ª edição. 1) Cura básica: os sintomas de anemia desaparecem, a hemoglobina sobe ao normal, 120 g/L para os homens e 110 g/L para as mulheres, as contagens de glóbulos brancos e plaquetas estão normais, o quadro da medula óssea volta ao normal. (2) Remissão: os sintomas desaparecem, a hemoglobina sobe ao normal, 120 g/L para os homens e 110 g/L para as mulheres, a contagem de glóbulos brancos e plaquetas é normal, a imagem da medula óssea é normal. Estável ou continuar a progredir aos 3 meses de seguimento após a interrupção da medicação. 3) Progresso significativo: os sintomas melhoram sem transfusão de sangue. A hemoglobina aumentou mais de 30g/L em comparação com a dose antes do tratamento e não diminuiu durante 3 meses. 4) Ineficaz: A hemoglobina não aumentou após o tratamento ou aumentou menos de 30g/L. II. Resultados 1. Relação entre a dose de CsA e a eficácia Todos os 24 casos de doentes idosos com PRCA, 19 casos foram eficazes e 5 casos foram ineficazes. A taxa eficaz de redução da dose de CsA foi de 79,17%. Entre os 5 casos ineficazes, o CsA foi aumentado para 100-125mg/dose duas vezes por dia em 3 casos, e o HGB subiu perto do normal, de facto a taxa efectiva total de CsA foi de 91,67%. Nestes 3 casos, 1 paciente do sexo feminino foi mudada para terapia hormonal numa fase posterior devido a um aumento da creatinina sanguínea (CREA: 124 mmol/L). 1 caso foi ineficaz mesmo após o aumento da dose de CsA, e 1 caso parou a terapia CsA devido a desconforto gastrointestinal e mudou para outro regime. 2. relação entre a concentração de CsA e a eficácia 19 casos eficazes com dose reduzida de CsA tiveram um HGB médio de 49,34±7,40 (g/L) antes do tratamento, que subiu para 114,30±14,35 (g/L) após o tratamento, e o início do efeito foi de cerca de 4 semanas. a concentração plasmática de CsA no início do efeito foi de 96,59±28,52 ng/ml. após o HGB ter subido ao normal, o Após o HGB ter subido ao normal, o CsA foi reduzido para 75mg-100mg/d e a concentração de plasma CsA foi mantida entre 50 ng/ml e 60 ng/ml, e o HGB permaneceu numa faixa estável. Nos três casos efectivos após o aumento da dosagem de CsA, as concentrações de soro CsA trough foram de 40,2 ng/ml, 51 ng/ml e 59,3 ng/ml antes de CsA ser aumentado, e após o aumento, as concentrações de soro CsA trough atingiram 79 ng/ml, 128 ng/ml e 111 ng/ml, e o HGB aumentou para mais de 100 g/L. Em todos os 22 casos efectivos, o HGB subiu acima dos 100 g/L. Levou cerca de 1-2 meses desde o início do efeito até que o HBG subiu para o valor óptimo. 3. análise de segurança de CsA de dose reduzida O nosso estudo concluiu que a utilização de CsA de dose reduzida para o tratamento de PRCA em idosos era eficaz, segura e bem tolerada pelos pacientes. Entre todos os 24 casos, um caso não aderiu à dose devido a efeitos adversos gastrointestinais, e um caso teve um ligeiro aumento da bilirrubina total e directa (TBIL: 27,12 U/L; DBIL: 16,13 U/L), que foi reduzida ao normal após tratamento hepatoprotector e colagógico, com uma taxa de efeitos adversos de 8,33%. Nos cinco casos em que a CsA foi aumentada para a dose normal, o HGB de um paciente subiu para níveis normais mas a creatinina sanguínea subiu para 124 mmol/L e o tratamento foi alterado para hormonas. Não foram observadas anomalias na função renal no grupo de dose reduzida. A tensão arterial foi bem controlada durante o tratamento em 8 casos de hipertensão combinada e 7 casos de diabetes mellitus tipo II combinada. Em 5 casos, a glicemia subiu a diferentes graus durante o tratamento e foi controlada ao nível ideal após o ajustamento de medicamentos hipoglicémicos orais ou o ajustamento da dose de insulina. III. PRCA de discussão está dividida em dois tipos: congénita e adquirida. A patogénese desta última está principalmente relacionada com anomalias imunitárias, tais como a rejeição imunitária dos eritrócitos por células T; inibição dos eritrócitos primitivos, BFU-E e CFU-E por um factor inibidor da eritropoiese na fracção IgG; e produção pobre de linhagem vermelha da medula óssea por factores infecciosos tais como microvírus. O tratamento é geralmente preferido aos glicocorticóides e imunossupressores. Autores japoneses [[3]] resumiram 185 pacientes com PRCA e avaliaram a eficácia da imunossupressão num estudo estratificado de acordo com as comorbilidades. 62 pacientes com PRCA primária foram tratados com CsA em 31 casos e remissão em 23 casos (74%), glicocorticóides em 20 casos e remissão em 12 casos (60%), e outros medicamentos em 11 casos. O tempo médio de sobrevivência sem recaída (RFS) de 103 meses com CsA com ou sem terapia de manutenção de glicocorticóides foi significativamente mais longo do que apenas com a terapia de manutenção de glicocorticóides (33 meses), demonstrando a eficácia e vantagens do CsA no tratamento de PRCA. Isto enfraquece a resposta pró-proliferativa das células T assassinas à IL-2, bloqueando assim a expansão das células T supressivas. Os doentes mais velhos com PRCA têm frequentemente uma combinação de diabetes tipo II, hipertensão e osteoporose, e são menos tolerantes aos glicocorticóides do que os mais jovens, tornando-os impróprios para doses mais elevadas de hormonas e terapia imunossupressora. Reduzimos a dosagem de CsA para 150mg por dia de acordo com as características dos pacientes idosos com PRCA, e quase 80% dos pacientes podem alcançar resultados. Dadas as diferenças individuais na absorção e metabolismo de CsA no corpo, é necessário monitorizar as concentrações plasmáticas de CsA e a função hepática e renal durante o tratamento. Neste estudo, as concentrações de plasma CsA trough de cerca de 100 ng/ml mostraram ser 92% eficazes, com uma concentração mínima eficaz de CsA trough de cerca de 70 ng/ml. Por conseguinte, não é necessário enfatizar demasiado a necessidade de concentrações de plasma CsA de 200 ng/ml para PRCA, evitando os consequentes efeitos secundários, tais como danos no fígado e nos rins em pacientes idosos. Os nossos resultados mostram que a dose reduzida de CsA é segura no tratamento de PRCA na população idosa, sem qualquer deficiência hepática ou renal significativa e bem tolerada por doentes com hipertensão e diabetes tipo II, e pode ser considerada como a opção preferida pelos doentes idosos com PRCA; também é apreciado que a adição de fitoterapia chinesa em vez de glucocorticóides como terapia adjuvante reduz os muitos efeitos adversos associados ao uso de glucocorticóides a longo prazo, tais como os ossos A utilização de doses reduzidas de CsA em combinação com a fitoterapia chinesa pode alcançar a eficácia clínica desejada e reduzir os efeitos secundários; também melhora a adesão do paciente e permite uma implementação sem problemas do plano de tratamento. CsA é um imunossupressor funcional de linfócitos T e requer doses e concentrações de manutenção, e a maioria dos pacientes acabará por ter uma recaída assim que a droga for descontinuada. Apenas um paciente neste estudo suspendeu com sucesso o CsA após 1 ano de tratamento e está actualmente em tratamento de manutenção com fitoterapia chinesa, com HGB normal. 5 pacientes recaíram devido à descontinuação ou redução da auto-medicação e foram novamente eficazes após o tratamento com CsA com o regime original. Os restantes casos foram tratados com CsA de manutenção mais a fitoterapia chinesa e o quadro sanguíneo permaneceu estável. Segundo o nosso estudo, o CsA foi mantido a 75mg-100mg/dia, a concentração de CsA plasmático foi mantida a 50 ng/ml-60 ng/ml, e o HGB poderia ser mantido na gama normal. O número de casos neste estudo foi pequeno e o número de casos precisa de ser alargado para avaliar melhor a eficácia e segurança da CSA de dose reduzida em PRCA de idosos.