O cancro da bexiga é a quarta malignidade mais comum nos homens nos Estados Unidos depois dos cancros da próstata, pulmão e colorectal, com uma estimativa de 68.810 novos casos e aproximadamente 14.100 mortes de doentes por esta doença em 2008 [1]. E na China, o cancro da bexiga é a malignidade mais comum do sistema urinário. O cancro da bexiga tem a maior taxa de recorrência de todas as neoplasias malignas, com 10% a 67% dos doentes a recorrerem dentro de 12 meses após a ressecção transuretral de tumores da bexiga (TURBT) e 24% a 84% dos doentes a recorrerem dentro de 5 anos após a cirurgia. No entanto, os tumores vesicais caracterizam-se também por uma baixa malignidade e por um longo tempo de sobrevivência. Muitos pacientes, devido a múltiplas recidivas, requerem múltiplas cirurgias e numerosas revisões, o que não só resulta em elevados custos médicos e exames dolorosos, como também causa uma grave carga psicológica. Por exemplo, nos Estados Unidos, embora o cancro da próstata seja comum, o cancro da bexiga custa mais do dobro do que o cancro da próstata, até 2,02 mil milhões de dólares. Além disso, devido a múltiplas recorrências, maior sobrevivência e taxas de seguimento mais elevadas, é possível acumular uma riqueza de informação que é valiosa para explorar o padrão de recorrência de tumores. A recorrência de tumores da bexiga está relacionada com uma variedade de factores clínicos, o mais importante dos quais é a classificação e o estadiamento do tumor. Outros factores, tais como o número de tumores, o tamanho do tumor, a taxa de recorrência anterior e a existência ou não de carcinoma concomitante in situ, são também factores importantes que afectam a recorrência. Com base nestes factores, o cancro da bexiga pode ser classificado em grupo de baixo risco: único, TaG1, ≤3cm em diâmetro; grupo de alto risco: T1G3, multicêntrico, ou de alta recorrência, Cis; grupo de risco intermédio: todos os outros tipos de tumor, Ta-1, G1-2, múltiplo, >3cm em diâmetro [2]. O risco de recidiva do cancro da bexiga varia em função do nível de risco, com uma taxa de recidiva de um ano de 15-61% e uma taxa de recidiva de cinco anos de 31-78%. Por conseguinte, deve ter-se o cuidado de detalhar com precisão os factores acima mencionados durante a cistoscopia clínica, cirurgia e patologia. Por exemplo, na ressecção transuretral de tumores da bexiga, a amostra ressecada deve incluir a camada muscular, caso contrário não é possível identificar a fase do tumor como Ta, T1 ou T2. Os tumores maiores podem estar rodeados de carcinoma in situ e a mucosa que envolve o tumor deve ser removida separadamente para exame. Os três componentes excisionais de um grande tumor, tecido tumoral, tecido mixomatoso e tecido peritumoral, devem ser enviados separadamente para exame. O cautério deve ser evitado, tanto quanto possível, durante a excisão. A classificação histológica do cancro da bexiga de 1973 baseou-se no grau de diferenciação das células cancerígenas em 3 graus de elevada diferenciação, moderadamente diferenciadas e pouco diferenciadas, usando respectivamente os graus 2 e 3. 2004 viu a publicação de um novo esquema de classificação da OMS que classifica os tumores uroepiteliais em tumores uroepiteliais de baixa tendência maligna, uroepiteliais de baixa e uroepiteliais de alta carcinoma uroepitelial. A classificação da OMS (2004) é recomendada em muitas directrizes e não foram relatadas novas taxas de recorrência para diferentes graus de tumores e a investigação nesta área deve ser reforçada. Os tumores da bexiga são anomalias poligénicas e a sua ocorrência está associada a uma variedade de genes, que também influenciam a recorrência do tumor. Constatou-se que as mutações em TP53, P15, P16, RB, erb-b2, p21-ras, c-myc e c-jun estão associadas ao desenvolvimento do cancro da bexiga. Além disso, as aberrações nos cromossomas 3, 5, 9, 7, 11 e 17 e a instabilidade dos microssatélites também influenciam a recorrência de tumores. A detecção dos seguintes marcadores tumorais na urina, tais como o antigénio do tumor da bexiga e a proteína da matriz nuclear 22, permite o diagnóstico precoce e a detecção precoce da recorrência de tumores. Marcadores tumorais tais como telomerase, sobrevivente, hialuronan e hialuronidase, mucina-7, proteína de matriz nuclear (BLCA-4), análise de sequência de microssatélites e análise de polimorfismo de nucleótido único foram descobertos nos últimos anos e demonstraram alta sensibilidade e especificidade em estudos para o diagnóstico de cancro da bexiga e podem ser utilizados para o seguimento de tumores e diagnóstico de recorrência. A ocorrência e recorrência de tumores na bexiga pode estar relacionada com mutações em múltiplos genes. Um único gene ou marcador de tumores tem um valor limitado no diagnóstico e previsão de recorrência de tumores e deve ser usado em combinação, e a tecnologia do chip genético pode ser uma boa solução. A detecção de VEGF, PCNA, MVD e outros indicadores pode prever a recorrência de tumores. Um único indicador tem pouco valor e deve ser analisado de uma forma abrangente. Houve muitos estudos que confirmaram diferentes graus de remanescentes de tumores após a primeira electrocirurgia. Há quatro factores possíveis de recorrência de tumores, TUR incompleto, lesões negligenciadas, implantação intra-operatória de tumores e desenvolvimento de lesões microscópicas em lesões sarcóides. Uma análise abrangente das taxas residuais de tumores re-TUR num relatório foi de 33-76%, com um aumento do estadiamento do tumor em 2-29% [3]. Alguns autores defendem a re-TUR de rotina, enquanto os opositores argumentam que a re-TUR pode resultar na implantação de tumores, o que pode levar à progressão do tumor para a camada muscular e a um aumento da taxa de metástases hematológicas e linfáticas. A taxa residual do tumor pode ser reduzida através da melhoria da técnica TUR. As directrizes da UEA sugerem que a repetição da TUR deve ser reconsiderada quando a primeira TUR estiver incompleta. Exemplos incluem tumores maiores, tumores múltiplos, amostras enviadas para exame que não contêm tecido muscular, tumores não-músculos infiltrantes de alto grau, ou tumores diagnosticados como fase T1 na primeira TUR. O segundo TUR pode reduzir a recorrência pós-operatória, mas deve ser dada mais ênfase ao primeiro TUR. se a ressecção puder ser feita definitivamente à camada muscular profunda e a ressecção periférica for suficientemente extensa, não há necessidade de um segundo TUR. se for difícil identificar claramente microscopicamente o tecido da camada muscular, é necessária uma biopsia intra-operatória da camada muscular para confirmar que o substrato é tecido muscular, e um segundo TUR não é necessário após a cirurgia. A revisão pós-operatória de rotina aos três meses permite a detecção precoce e adequada da recidiva tumoral devida a várias causas, sem causar atrasos no diagnóstico e tratamento. Para prevenir a recorrência de tumores na bexiga, pode ser utilizada quimioterapia de irrigação da bexiga. As opções são quimioterapia de perfusão vesical pós-operatória imediata, quimioterapia de perfusão vesical pós-operatória precoce e quimioterapia de manutenção da perfusão vesical e quimioterapia de perfusão vesical BCG. Para cancro vesical invasivo não-músculo de risco intermédio e elevado, após terapia de perfusão vesical pós-operatória imediata dentro de 24 horas, recomenda-se a quimioterapia contínua de perfusão vesical uma vez por semana durante 4 a 8 semanas, seguida de quimioterapia de manutenção de perfusão vesical uma vez por mês durante 6 a 12 meses. A duração da perfusão ainda é controversa. A terapia de perfusão de manutenção para cancro invasivo da bexiga não-músculo não continua a reduzir a probabilidade de recorrência de tumores aos 6 meses ou mais, e alguns estudos descobriram que a perfusão de manutenção durante 1 ano reduz a probabilidade de recorrência de tumores na bexiga. Os fármacos comummente utilizados para quimioterapia de perfusão vesical incluem adriamicina, epirubicina, mitomicina, pirarubicina e hidroxicamptotecina. Diferentes médicos têm diferentes escolhas, e não existe um protocolo uniforme sobre qual o fármaco mais eficaz e qual é a concentração ideal do fármaco. É necessária mais investigação para optimizar que fármacos e que cursos de tratamento devem ser dados aos pacientes com diferentes tumores de risco de recidiva. Deve ser estabelecida uma base de dados sobre o cancro da bexiga para reforçar os esforços de acompanhamento, explorar o padrão de recorrência do cancro da bexiga e prevenir a recorrência após a cirurgia ao cancro da bexiga. Tendo em conta a ocorrência multicêntrica de tumores da bexiga, a possibilidade de tumores no tracto urinário superior deve também ser tida em conta durante o seguimento dos tumores da bexiga e devem ser realizadas investigações adequadas. Que tumores da bexiga são propensos a tumores do tracto urinário superior, quão arriscados são, com que frequência devem ser revistos e que testes devem ser feitos, devem ser objecto de investigação mais aprofundada. No diagnóstico precoce de tumores recorrentes da bexiga, o rastreio de marcadores tumorais, especialmente em combinação com múltiplas aplicações, pode ser de grande valor. Os marcadores múltiplos têm valores diferentes e como combiná-los e quantos escolher precisam de ser investigados mais aprofundadamente. A cistoscopia tem um valor insubstituível no seguimento de tumores da bexiga. A fluoroscopia com ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) pode detectar pequenos tumores, crescimento atípico ou carcinoma in situ que são difíceis de detectar com a cistoscopia normal. As primeiras recomendações para a revisão cistoscópica foram mensais e posteriores de três em três meses, datando pelo menos de 1936. A razão para a regra dos três meses não foi especificamente relatada na literatura. A Associação Urológica Americana recomenda que a cistoscopia seja repetida de três a seis meses durante três anos e, posteriormente, anualmente [4]. Recomendações semelhantes são feitas pela National Comprehensive Cancer Network. Tem sido sugerido que para tumores de Ta em fase de baixo grau, se o tumor for completamente removido e a cistoscopia for negativa aos três meses, a frequência de revisão pode ser reduzida de forma apropriada. É claramente inadequado adoptar o mesmo protocolo de seguimento para todos os pacientes com tumores, independentemente do risco de recorrência, e devem ser realizados mais estudos aprofundados para estabelecer protocolos de seguimento individualizados. Existem vários mecanismos relativos ao mecanismo de recidiva do cancro da bexiga, como se segue. (1) A teoria da lesão multicêntrica. (2) A teoria da implantação de tumores. (3) A teoria da imunossupressão. (4) A teoria da lesão residual. Para além destes factores como causas de recidiva do cancro da bexiga após cirurgia, a estimulação por substâncias cancerígenas na urina pode ser uma causa directa de recidiva do cancro da bexiga após cirurgia. Pouco se sabe sobre os carcinogéneos urinários que provocam o cancro da bexiga. A investigação sobre carcinogéneos urinários em doentes com cancro da bexiga deve ser enfatizada e reforçada para explorar os mecanismos da ocorrência e recorrência do cancro da bexiga, de modo a alterar a composição da urina dos doentes e prevenir a recorrência do cancro da bexiga. O desenvolvimento da biologia molecular e o avanço dos métodos de exame não trazem progressos revolucionários no tratamento de doenças, mas devemos usar uma nova perspectiva macroscópica de pensamento para lidar com os milhares de informações complexas que nos chegam e tirar conclusões e decisões científicas. A Sociedade Chinesa de Urologia criou o Grupo Colaborativo para o Cancro da Bexiga e uma base de dados de acompanhamento de tumores, que fornece a base para estudos em grande escala, multicêntricos, randomizados, controlados e prospectivos e oferece a possibilidade de uma utilização abrangente da informação do paciente. Uma rede neural artificial, baseada na base de dados, pode fornecer um programa de seguimento rentável onde o intervalo entre a cistoscopia e a citologia pode ser ajustado em função do risco de recorrência do paciente, em vez de ser fixado. Tais modelos empíricos têm sido utilizados para fornecer estratégias de seguimento não lineares bem sucedidas. As redes neurais podem prever o risco de recorrência e progressão de tumores, melhorar as ferramentas de diagnóstico, optimizar o tratamento e alterar as estratégias tradicionais de seguimento.