As doentes com prolapso grave dos órgãos pélvicos (POP) sofrem frequentemente de perturbações urinárias, como frequência urinária, urgência, incontinência e obstrução, que afectam seriamente a sua qualidade de vida. Estudos realizados no estrangeiro demonstraram que o encerramento vaginal apresenta baixos riscos, poucas complicações, uma elevada taxa de sucesso e uma baixa taxa de recorrência, podendo aliviar eficazmente os distúrbios urinários e melhorar significativamente a qualidade de vida das pacientes. Existem poucos estudos na China sobre os efeitos do encerramento da vagina nos distúrbios urinários das pacientes. No nosso hospital, investigámos os distúrbios urinários em 60 doentes com POP grave que foram submetidas a encerramento vaginal entre outubro de 2005 e fevereiro de 2010, e relatamos o seguinte. A idade média das 60 pacientes foi de (73±5) anos, o índice de massa corporal (IMC) médio foi de (25±4) kg/m2 , o número médio de partos foi de (3,5±2,2) e o número médio de terminações foi de (2,2). Das 60 doentes, 56 (93%) tinham mais do que uma comorbilidade médica, incluindo 32 casos de hipertensão, 23 casos de doença coronária e pós-operatório de cirurgia cardíaca, 14 casos de diabetes mellitus, 9 casos de doença cerebrovascular, 4 casos de doença hematológica, 2 casos de hipertiroidismo e 1 caso de cancro da mama pós-operatório. Todos os 60 casos foram estadiados do estádio III ao IV pelo método de classificação quantitativa do POP (POP-Q), dos quais 50 casos (83%) estavam no estádio III e 10 casos (17%) no estádio IV. De acordo com a localização do prolapso, houve 50 casos de prolapso uterino (83%), 9 casos de prolapso da cúpula vaginal (15%), 1 caso de prolapso cervical após excisão subtotal e 46 casos de abaulamento da parede vaginal anterior e posterior (77%) e 39 casos (65%), respetivamente. Verificaram-se 25 casos (41%, 25/60) com disúria pré-operatória, 22 casos (36%, 22/60) com urgência, 20 casos (33%, 20/60) com incontinência urinária de esforço (IUE) e 8 casos (13%, 8/60) com história de IUE antes do prolapso, 23 casos (38%, 23/60) com dispareunia e 23 casos (38%, 23/60) com micção assistida à mão, O volume médio de urina residual pré-operatório foi de (110±38) ml em 23 casos com dispareunia. 60 doentes não tinham antecedentes de cirurgia de incontinência. Todas as 60 doentes não tinham antecedentes cirúrgicos de incontinência urinária. 2 Métodos cirúrgicos: encerramento vaginal total ou parcial, reparação do elevador anal + corpo perineal na presença de laceração perineal antiga, fita vaginal sem tensão trans-obturadora (TVT-O) na presença de IUE. Foram utilizadas a escala de perturbação urinária (UDI-6) e a escala de perturbação do prolapso de órgãos pélvicos (POPDI-6) do questionário clássico de sintomas de POP PFDI-20 e o questionário de impacto urinário (UIQ-7) e o questionário de impacto do prolapso de órgãos pélvicos (POPIQ-7) do questionário de impacto do pavimento pélvico (PFIQ-7) do questionário de qualidade de vida. O POPDI-6 e o UDI-6 são pontuados numa escala de 0 para ausência de sintomas, 1 para sintomas mas sem impacto na qualidade de vida, 2 para impacto ligeiro, 3 para impacto moderado e 4 para impacto grave. As pontuações de cada pergunta são somadas e divididas pelo número correspondente de perguntas x 25 para obter a respectiva pontuação na escala, que varia de 0 a 100. Pontuações do POPIQ-7 e do UIQ-7: sem efeito na qualidade de vida 0, efeito ligeiro 1, efeito moderado 2, efeito grave 3. As pontuações de cada pergunta são somadas e divididas pelo número correspondente de perguntas x 100/3 para obter a respectiva pontuação da subescala, que varia de 0 a 100. Quanto mais elevada for a pontuação, maior é o impacto do desconforto miccional na qualidade de vida do doente. 4 Método de inquérito O questionário foi administrado exclusivamente por pessoal não cirúrgico e preenchido com o doente. O questionário pré-operatório foi preenchido antes da realização do procedimento, após a admissão no hospital, e o questionário pós-operatório foi preenchido nos 2 meses, 6 meses e 1 ano de acompanhamento ambulatório pós-operatório. As pessoas que não puderam deslocar-se ao hospital para o acompanhamento foram seguidas por telefone. Todos os questionários foram preenchidos por pessoas conscientes e capazes de responder às perguntas de forma autónoma. 5 Métodos estatísticos O software SPSS 10.0 foi usado para análise estatística. O teste t ou o teste de soma de postos foi usado para dados quantitativos e o teste c2 de Pearson foi usado para dados categóricos. p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Resultados 1 Situação cirúrgica Das 60 pacientes, 45 (75%) foram submetidas a fechamento vaginal total, 15 (25%) a fechamento vaginal parcial e 20 (33%) a TVT-O, todas sem efeitos colaterais cirúrgicos. A taxa de morbilidade pós-operatória foi de 5% (3/60), incluindo 2 casos de infeção do trato urinário e 1 caso de bacteriemia. 4 casos apresentaram urina residual >100ml após a remoção do cateter urinário, que foi deixado aberto intermitentemente durante 3-7 dias e normalizou após administração oral de bromipiridamol e terazosina em comprimidos. 2 As taxas de seguimento aos 2 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia foram de 93% (56/60), 88% (53/60) e 87% (52/60), respetivamente, com um caso de morte por doença cardíaca aos 8 meses após a cirurgia. Todos os doentes em seguimento tinham um estádio POP-Q pós-operatório ≤ estádio I. Não houve recidiva clínica em nenhum dos casos e a taxa de sucesso objetivo foi de 100%. O volume médio de urina residual das 23 pacientes com dispareunia pré-operatória foi reduzido para 12 ml após a remoção do cateter urinário, e a dispareunia, o esvaziamento assistido à mão e a disúria das pacientes foram completamente aliviados 2 meses após a cirurgia. Os sintomas de angústia urinária das doentes foram significativamente aliviados e a sua qualidade de vida melhorou significativamente após o encerramento. Nos 20 casos em que foi realizado o TVT-O, registou-se uma IUE ligeira aos 2 meses de pós-operatório; nos 8 casos em que o TVT-O não foi realizado devido a IUE pré-operatória transitória, registaram-se 2 IUE ligeiras aos 2 meses de pós-operatório; nestes 3 casos, os sintomas de IUE não se agravaram até 1 ano de pós-operatório e nenhum dos doentes foi submetido a reoperação devido aos sintomas ligeiros e ao baixo impacto na sua qualidade de vida. Tabela 1 Sintomas urinários incómodos no início, 2 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia Sintomas urinários Início (n=60) 2 meses pós-operatório (n=56) 2 meses pós-operatório (n=56) 6 meses pós-operatório (n=53) 12 meses pós-operatório (n=52) Frequência Urgência IUE Esforço para esvaziar Assistência manual Esvaziamento incompleto 25 (41) 22 (36) 28 (47) 23 (38) 23 (38) 37 (62) 3 (5) a 2 (4) a 3 (5) a 0 (0) a 0 (0) a 0 (0) a 0 (0) a 0 (0) a 3 (6) a 2 (4) a 3 (6) a 0 (0) a 0 (0) a 0 (0) a 0 (0) a 0 (0) a 3 (6) a 2 (4) a 3 (6) a 0 (0)a 0(0)a 0(0)a aP < 0,01, vs pré-operação Tabela 2 Comparação dos sintomas de incómodo urinário e das pontuações de qualidade de vida dos doentes antes e depois da cirurgia (`x±s ) Tab 2 Pontuações dos questionários relacionados com sintomas urinários incómodos e qualidade de vida no início, 2 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia Questionários Início (n=60) 2 meses após a cirurgia (n=56) 6 meses Pós-operação (n = 53) 12 meses pós-operação (n = 52) POPDI-6 UDI-6 POPIQ-7 UIQ-7 34,97±16,72 28,89±19,60 41,39±17,31 32,38±19,11 3,61±3,94a 6,93± 7,85a 3,15±3,66a 10,21±14,45a 0,63±2,21a 6,06±6,54a 0,18±1,32a 8,88±12,65a 0,48±1,96a 5,95±6,53a 0,18±1,31a 8,81±12,54a aP = 0,0000, vs Discussão Muitas mulheres com POP têm vários graus de sintomas de desconforto miccional, como obstrução miccional (dificuldade em urinar, sensação de micção incompleta, necessidade de assistência manual para urinar), incontinência urinária, frequência urinária e urgência urinária, que afectam seriamente a qualidade de vida das pacientes. O POP é uma das causas mais relevantes dos sintomas de obstrução miccional. Segundo as estatísticas, até 50% dos doentes com POP grave têm obstrução da micção, 21% necessitam de assistência manual para urinar e 30% dos doentes com POP têm testes urodinâmicos que indicam obstrução da saída da bexiga. Isto deve-se principalmente a uma redução do ângulo posterior da vesicouretra em resultado do aumento da distensão da bexiga e consequente obstrução do trato de saída. O facto de a urina residual voltar ao normal após a cirurgia na maioria destes doentes também sugere uma relação estreita. O facto de 41% das nossas doentes terem dificuldade em urinar e 39% terem micção assistida à mão é superior aos resultados da literatura e pode estar relacionado com o facto de a maioria das doentes deste grupo (77%) ter um elevado grau de POP e uma bexiga abaulada. Estudos internacionais demonstraram que o encerramento vaginal pode aliviar a maior parte da dispareunia pré-operatória e da urina residual em doentes com POP grave, com uma taxa de alívio de 36%-89%. Os resultados do nosso estudo também mostraram que os sintomas de obstrução miccional pós-operatória das doentes foram completamente aliviados, indicando que o encerramento vaginal é de facto eficaz na restauração do ângulo posterior da vesicouretra e na eliminação da obstrução da saída da bexiga, melhorando assim os sintomas de obstrução miccional. A frequência e a urgência urinárias são outro sintoma comum em doentes com POP grave, que é normalmente causado pela instabilidade da pinça da bexiga devido à obstrução da saída da bexiga causada pelo POP. De acordo com as estatísticas, as proporções de micção frequente e urgente na população com POP são de cerca de 45% e 44%, com alguma literatura a referir que a proporção de micção urgente pode atingir os 68%. No nosso grupo, as taxas pré-operatórias de frequência e urgência urinárias foram de 41% e 36%, respetivamente, ligeiramente inferiores aos resultados da literatura. Estudos realizados no estrangeiro demonstraram que a cirurgia de encerramento vaginal é eficaz na melhoria da frequência e urgência urinárias, tendo a incidência de dispareunia diminuído de 65% para 15% no 1º ano de pós-operatório. Os resultados deste estudo também demonstraram uma redução significativa da frequência e urgência urinárias após a cirurgia, o que está claramente relacionado com a eficácia do encerramento vaginal no alívio da obstrução da saída da bexiga. No entanto, para além da obstrução da saída da bexiga, a deficiência de estrogénio e o envelhecimento da pinça da bexiga podem também ser responsáveis pelos sintomas de instabilidade da pinça em doentes com POP grave. Os sintomas de frequência e urgência urinária neste grupo de doentes podem estar relacionados com o facto de a maioria dos sintomas, mas não todos, se resolverem após o desaparecimento da dispareunia. A IUE não é apenas um sintoma pré-operatório comum em pacientes com POP, mas também um problema mais frequente após o fechamento vaginal, o que também pode ter um impacto negativo na qualidade de vida das pacientes. A literatura refere que a incidência de IUE na população com POP varia entre 27-59%, o que é significativamente mais elevado do que na população em geral, e que a incontinência de início recente após a cirurgia pode atingir os 11%. Existem duas causas principais de nova IUE: ou a re-expressão da IUE existente quando a protuberância da bexiga é corrigida, ou seja, incontinência oculta, ou o aumento do ângulo posterior da vesicouretra devido à tração intra-operatória da uretra, que pode ser prevenida evitando a separação da mucosa da parede vaginal anterior demasiado perto do orifício uretral durante a cirurgia. No entanto, não existe um indicador ou uma solução eficaz para o primeiro caso. O exame clínico e urodinâmico para despiste de IUE oculta após o reposicionamento do prolapso também tem um valor preditivo de apenas 59%. Para prevenir a IUE pós-operatória, alguns investigadores sugeriram que o encerramento vaginal deve ser sempre acompanhado por um procedimento anti-SUI, mas ainda existe uma incidência de 14-25% de IUE pós-operatória. Num estudo de Fitzgerald et al, 14% das pacientes submetidas a encerramento vaginal com um sling fascial autólogo tiveram retenção urinária pós-operatória e necessitaram de remoção cirúrgica do sling. Neste estudo, quatro pacientes com TVT-O apresentaram retenção urinária transitória após a cirurgia, mas todas foram tratadas ou resolvidas e nenhuma necessitou de remoção do sling. No entanto, deve-se ter cautela na adição de cirurgia anti-continência nessas pacientes, e não há evidências clínicas de nível Classe I de que a cirurgia anti-continência concomitante durante o fechamento vaginal possa prevenir a IUE pós-operatória. Para aquelas que ainda desenvolvem IUE após a cirurgia anti-continência, foi sugerido que se tentasse utilizar fundas fasciais autólogas e injecções de colagénio parauretral, mas a sua eficácia exacta ainda não foi clinicamente comprovada. Em conclusão, a cirurgia de encerramento da vagina pode aliviar eficazmente os sintomas de dificuldade urinária em doentes com POP e melhorar significativamente a sua qualidade de vida.