O osteoma osteomatóide é um tumor osteogénico benigno com um pequeno ninho rodeado por numerosos ossos maduros reactivos. A idade de prevalência é de 8 a 18 anos. Os locais mais comuns são o trocânter menor do fémur, o córtex medial do úmero proximal, o terço distal da tíbia e também a adnexa da espinha dorsal. É raramente visto em ossos planos, intramedulares e canelulares.
Etiologia]
A causa é desconhecida. Anteriormente, alguns estudiosos pensavam que era uma infecção, enquanto outros pensavam que era um resíduo de tecido placentário congénito. Uma vez que pode causar dor típica, foi postulada como sendo uma fase de reparação do angiossarcoma ósseo, que é agora reconhecido como um tumor benigno.
Apresentação clínica]
A lesão é caracterizada por uma dor muito limitada, ocorrendo sobretudo à noite ou em repouso. A intensidade da dor varia, sendo inicialmente limitada a dor intermitente, que é aliviada pelo repouso. A dor pode ser aliviada por salicilatos e pode ser agravada pelo consumo de álcool. Pode ocorrer uma escoliose dolorosa se a coluna vertebral estiver localizada na adnexa.
Exame auxiliar
1, a manifestação de raios X do “ninho” da lesão é redonda ou oval, o diâmetro máximo da sombra translúcida não excede 2cm, sombra translúcida de hiperdensidade em forma de ponto central, na área translúcida em redor dos osteófitos frequentemente reactivos. Nos ossos longos pode ser dividido em 3 tipos, como se segue.
(1) Tipo osteocórtico: aparece como uma sombra pequena, redonda ou ovóide, hipointensa localizada dentro do córtex, com uma área calcificada de alta densidade de punção, por vezes visível dentro do ninho do tumor. A área de reacção é geralmente de forma piqunótica, mas pode ser assimétrica, e em casos graves o ninho do tumor pode ser obscurecido e não mostrado.
(2) Osteocondrite: os ninhos estão ocasionalmente localizados dentro do osso esponjoso, com apenas uma borda esclerótica ligeira a moderada em torno dos ninhos.
(3) Tipo subperiosteal: Raramente, há esclerose ligeira em torno do ninho e o ninho central pode fazer com que o córtex ósseo apresente uma ligeira indentação.
2.Radionuclide scan: Na fase activa, há uma concentração extensa de radionuclídeos. Uma vez que tanto o ninho como a área de reacção absorvem radionuclídeos, a concentração de radionuclídeos é muito maior do que o ninho mostrado na radiografia.
3.CT exame: O exame CT pode mostrar o tamanho, localização e calcificação central do ninho tumoral, que é rico em fluxo sanguíneo central e tem um melhoramento significativo após o melhoramento.
4.MRI: Os ninhos tumorais mostram sinal baixo a moderado em imagens ponderadas T1 e sinal baixo, moderado ou alto em imagens ponderadas T2, com a maioria deles mostrando sinal baixo se houver calcificação interna ou ossificação significativa (Figura 1-2-4). A maioria dos ninhos tumorais fortalecem-se significativamente após a sua melhoria, e alguns podem mostrar um reforço semelhante a um anel.
5. exame patológico
Intra-operatoriamente, o osso que envolve o ninho é branco, osso cortical duro coberto com periósteo normal, que pode ser facilmente descascado. O ninho é uma pequena bola redonda ou oval vermelha cereja, por vezes com um ponto branco ossificado de 1 a 2 mm no seu centro. Por vezes os ninhos são alongados ou em forma de haltere.
Microscopicamente: baixa ampliação: a parte central do ninho intacto é composta por tecido osteóide, com osteoblastos em redor do trabéculo osteóide e tecido fibrovascular hiperplástico na borda do ninho. Alta ampliação: o ninho é composto por tecido conjuntivo osteogénico vascularizado, formando uma grande quantidade de tecido osteóide. Os ninhos estão rodeados de osso esclerótico.
Pontos de diagnóstico
A manifestação clínica é uma dor limitada, que pode ser aliviada por salicilatos e agravada pelo consumo de álcool.
2. as radiografias mostram sombras pequenas, redondas ou ovóides, de baixa densidade no córtex, rodeadas por um osso reactivo denso, que engrossa o córtex até vários centímetros do ninho.
3. o exame microscópico mostra um ninho central de tecido ósseo indeterminado e desorganizado com um grande número de osteoblastos profundamente manchados presos no meio. Na borda do ninho está a proliferação de tecido fibrovascular.
Diagnóstico diferencial
1. abscesso de Brodie Ambos mostram ninhos de baixa densidade, o abscesso de Brodie está localizado na cavidade medular ou osso esponjoso, enquanto que o osteoma osteóide está localizado principalmente no córtex. O primeiro tem um historial de infecção, com manifestações inflamatórias locais tais como vermelhidão, inchaço, calor e dor, frequentemente recorrentes. Como o osteoma osteóide é rico em fluxo sanguíneo, reforça significativamente após a injecção de contraste, enquanto que o abcesso de Brodie é um abcesso sem fluxo sanguíneo e não se fortalece após a injecção de contraste.
Histologicamente, as características celulares do osteoblastoma e do osteoblastoma são quase idênticas, excepto que o osteoblastoma tem osteoblastomas mais abundantes e mais neovascularização, e é difícil distinguir entre os dois. Em contraste, o osteoblastoma é uma grande lesão, localizada em osso esponjoso, com uma fina casca de osso reactivo.
Tratamento e Reabilitação
1.Non-tratamento cirúrgico
Para pacientes com sintomas ligeiros, especialmente para aqueles que são mais difíceis de operar ou que terão sérias complicações pós-operatórias, o tratamento conservador é viável, ou seja, tratamento sintomático de salicilato oral.
2.Surgical tratamento
(1) Osteotomia: Para osteoma osteóide de fase 2 activa, quando a localização do ninho é clara, é feita a raspagem. A parede do cisto pode ser inactivada usando ácido carbólico, álcool a 95% ou congelação. Geralmente, osso autólogo, osso artificial ou enxerto ósseo alogénico são usados após raspagem local.
(2) Excisão de massa marginal: Quando a localização do ninho não é clara, é feita uma excisão de massa marginal para remover o ninho e o osso reactivo (Figura 1-2-5).
(3) Remoção percutânea do ninho: Quando a localização do ninho é clara, pode ser utilizada uma broca oca guiada por TC para perfurar a lesão e remover a lesão (Figura 1-2-6), ou pode ser introduzida a ponta de uma broca de rectificação de velocidade variável no ninho para destruir o ninho e o osso reactivo circundante. Outro método é a terapia de microondas, na qual é colocada uma sonda sob orientação de CT e são geradas “microondas” de alta frequência para destruir o ninho.
Comentário]
De acordo com estatísticas da OMS, o osteoma osteóide é responsável por 5,10% dos tumores ósseos primários e 11,23% dos tumores ósseos benignos. Nos adolescentes, são lesões activas sintomáticas de fase 2 que raramente crescem em tamanho, com os ninhos a não excederem normalmente 1 cm. A duração habitual dos sintomas é de 3 anos. Durante o curso da auto-cura, a lesão transforma-se gradualmente de uma fase activa 2 para uma fase quiescente 1. medida que o ninho ossifica, a zona translúcida entre o ninho e o osso que responde desaparece gradualmente, mas estas sombras densas persistirão durante muitos anos.
O osteoma osteóide pode tornar-se assintomático e auto-resolúvel, e após 3 a 5 anos de lesões activas, os sintomas desaparecem gradualmente à medida que os ninhos ossificam. No entanto, o osso reactivo que rodeia a lesão persistirá durante décadas.
O osteoma osteóide não é maligno. Por conseguinte, é possível um tratamento conservador para aqueles com sintomas mais leves. Na fase activa 2 do osteoma osteóide, é possível uma grande ressecção marginal para remover o ninho e o osso reactivo, mas a taxa de recorrência é elevada depois de se raspar o ninho sozinho. O tratamento cirúrgico do osteoma osteóide é altamente eficaz e satisfatório, tanto para o cirurgião como para o paciente. A dor pode ser completamente e totalmente aliviada por cirurgia, e a recidiva pode ocorrer em casos individuais de excisão cirúrgica incompleta.
Dificuldades e contramedidas]
Como alcançar e mostrar claramente o nódulo durante a cirurgia e removê-lo completamente, removendo o mínimo possível de tecido ósseo à sua volta, de modo a não o enfraquecer. A localização pré-operatória do nidus para orientar a cirurgia é essencial. Antes da digitalização isotópica, as radiografias tomográficas em série eram o meio mais eficaz de localização, mas havia um maior risco de erros de localização; a digitalização isotópica melhorou a precisão da localização, e agora as imagens tomográficas de camada fina podem proporcionar uma localização mais precisa, o que pode reduzir o defeito causado pela ressecção. O procedimento tem de ser planeado com a ajuda do CT em primeira instância. No colo femoral os osteomas são geralmente superficiais, frequentemente perto do osso cortical anterior e raramente perto do posterior, e frequentemente dentro da articulação; obviamente, com base em dois locais diferentes, a abordagem cirúrgica e a artrocentese só podem ser escolhidas entre anterior ou posterior.
Quando o local da lesão pode ser claramente visualizado por imagem, se estiver confinado à superfície do osso, pode ser visto imediatamente durante a cirurgia; se, como em muitos casos, estiver localizado dentro do osso, é melhor abrir a janela do osso até ser visto. Nesta altura será fácil realizar uma excisão ampla, marginal ou intra-focal de todo o tumor, e também uma biópsia incisional. Se este método for utilizado, não é necessária nenhuma imobilização pós-operatória e a recuperação pode ser feita de forma rápida e segura.