Dor proximal de vitela direita e limitação da marcha (Liu Zhao, Liu Limin*) (Hospital Xuanwu, Universidade de Medicina da Capital, Pequim, 100053) Resumo A paciente, uma fêmea de 38 anos de idade, foi internada no hospital a 12 de Junho de 2008 com “dor proximal de vitela direita e limitação da marcha durante mais de 3 meses”. A paciente começou a sentir dor e dores ocasionais no seu bezerro proximal em Março de 2006, sem causa aparente, e a dor foi persistente e agravada pelo aumento da actividade. A 8 de Junho de 2006, depois de caminhar durante cerca de 500m, o paciente sentiu fraqueza e dores insuportáveis na parte proximal da barriga da perna direita, e foi incapaz de andar. Foi tratado com Fotarine 25mg 3 vezes/dia por sinovite da articulação do joelho, que não melhorou nas últimas duas semanas. Ao mesmo tempo, foi encontrado um inchaço do tamanho de uma “data vermelha” abaixo da articulação do joelho, que era doloroso à palpação. Consultou um hospital local e submeteu-se a um exame de raio-X, que revelou um inchaço da tíbia proximal, e veio até nós para tratamento posterior. Não havia historial de traumas ou infecções anteriores. Ao exame: T 36.5℃, P 75/min, R 18/min, BP 125/80mmHg, sons respiratórios claros em ambos os pulmões, não se ouviu fermio seco e húmido no cérebro. A textura é macia, com pouca mobilidade e mal demarcada dos tecidos circundantes, e nenhum gânglio linfático alargado é palpável na virilha direita. O pé direito tem sensação e fluxo sanguíneo normais e a artéria dorsal pedis direita está a pulsar normalmente. Não foram encontradas anomalias significativas no exame laboratorial. O exame radiográfico da tíbia por Liu Zhao, Departamento de Ortopedia, Hospital de Xuanwu, Universidade de Medicina da Capital, mostrou múltiplos pequenos focos de fusão na tíbia proximal com alterações osteolíticas e uma fronteira clara com o osso circundante. A TAC melhorada da tíbia mostrou que a área de destruição óssea na tíbia proximal foi significativamente melhorada com fronteiras claras e sem anomalias significativas nos tecidos moles circundantes. A 18 de Junho de 2008, a tíbia proximal direita foi raspada sob anestesia intra-vertebral, e foi realizada uma osteotomia e fixação interna com um enxerto ósseo ilíaco autólogo. Descobertas patológicas: uma mistura de tecido ósseo, tecido osteóide e osso novo, rico em tecido de suporte vascular. Os osteoblastos eram predominantes, proliferando activamente e dispostos de perto num estroma rico em vascular, e o diagnóstico foi osteoma osteóide. Mais de um ano após a cirurgia, foi realizado um raio-X, sugerindo alterações osteolíticas locais, osso não cicatrizado e recidiva do tumor. A TC da tíbia mostrou que o osso não tinha sarado e que não havia trabéculas contínuas a passar pelo osso localmente. Em 2010-7-6, uma remoção de endófitos + aumento do tumor + osteotomia distal da tíbia + quadro de fixação externa foi realizada sob anestesia intra-vertebral. Aos 2 meses de pós-operatório, o pé direito desenvolveu uma deformidade de inversão e, a 29 de Setembro de 2010, foi ajustado um quadro de fixação externa sob anestesia local e analgesia geral. Ele está a recuperar bem da operação. Discussão do médico assistente: A paciente é uma mulher de meia-idade com uma lenta progressão da doença. Os principais sintomas eram a dor na parte proximal do bezerro direito e a limitação da marcha. A condição da paciente foi atrasada por razões próprias. O diagnóstico deste doente baseou-se inicialmente na imagem. O raio-X da tíbia revelou múltiplos pequenos focos de fusão na tíbia proximal com alterações osteolíticas e uma fronteira clara com o osso circundante. A TAC melhorada da tíbia mostrou uma melhoria significativa dentro da área de destruição óssea na tíbia proximal com fronteiras claras e sem anomalias significativas nos tecidos moles circundantes. Com base na apresentação clínica, sinais e imagens do paciente, foi sugerido que a massa fosse benigna. A idade de início do osteoma osteóide é mais comum entre os 10 e 30 anos, mas também pode ser observada em bebés com menos de um ano de idade ou em pessoas idosas com mais de 60 anos de idade. É mais comum nos homens do que nas mulheres, com uma incidência de 2:1. A incidência de osteoma nos membros inferiores é cerca de três vezes superior à dos membros superiores, e é menos comum nos ossos do tronco. A tíbia e o fémur são os mais comuns, sendo responsáveis por cerca de metade de todos os casos. Segue-se o fíbula, o úmero e a coluna vertebral. As opções de tratamento para este tumor benigno são curetagem da lesão + enxerto ósseo do osso ilíaco autólogo (e/ou osso aloenxerto) + fixação interna. Médico de cuidados primários: O osteoma osteóide é um tumor osteogénico benigno constituído por osteoblastos e pelo tecido ósseo que produzem. É responsável por aproximadamente 1% de todos os tumores ósseos e 10% dos tumores ósseos benignos. A lesão é um pequeno ninho rodeado por numerosos ossos maduros reactivos. O curso da doença é característico, com a dor a aparecer cedo, frequentemente meses antes de a lesão positiva aparecer na radiografia. A dor é intermitente no início e agrava-se à noite. Nas fases posteriores, a dor torna-se mais grave e persistente e é difícil de tratar com medicação normal para a dor. A dor é maioritariamente limitada e os tecidos moles podem estar inchados, mas a área afectada é mínima. Para além dos raios X, a TAC da tíbia é também um teste importante para ajudar o médico a compreender a extensão do tumor e os tecidos moles circundantes. Uma biópsia com agulha de perfuração para obter um espécime para biópsia patológica é o padrão de ouro para diagnosticar a natureza da massa. No entanto, este paciente foi considerado como tendo um tumor benigno e o significado da biopsia de punção não foi significativo uma vez que a opção de tratamento para tumores benignos é o desbridamento da lesão + fixação interna do enxerto ósseo. Médico Chefe Adjunto: Acordar com os dois médicos acima. Este paciente precisa de ser encenado uma vez que o diagnóstico seja claro para orientar o tratamento. O actual sistema de estadiamento utilizado para tumores ósseos é o da Associação Internacional de Oncologia do Sistema Muscular Esquelético, que se baseia nos três componentes básicos seguintes: classificação patológica (G), intersticial (T) e metástases distantes (M). Com base em testes de laboratório e imagens, e no facto de os tumores benignos não metástases normalmente, este paciente foi encenado como G0T0M0. No entanto, um ano após a primeira cirurgia, o paciente desenvolveu uma recidiva localizada do tumor com um córtex ósseo descontínuo. A questão mais importante para o paciente neste momento é: erradicação completa do tumor com o objectivo de não haver mais recidiva após a cirurgia. Portanto, a única abordagem mais fundamental foi uma ressecção tumoral prolongada. Ao mesmo tempo, surgiu outro problema: como compensar o enorme defeito ósseo. Se a fíbula com a sua ponta vascular for retirada, o seu suporte não é bom; se o osso for retirado do osso ilíaco autólogo + osso aloenxerto, a cicatrização atrasada do osso e a formação do osso morto e a não cicatrização do osso será um grande problema. O problema que precisa de ser tratado com urgência é como compensar os defeitos ósseos criados pela enorme ressecção tibial. Médico chefe: O advento do Fixador Ósseo Ilizaron fornece uma ferramenta poderosa para o tratamento de grandes defeitos ósseos. A fractura é gradualmente retraída por osteotomia da epífise tibial, movendo a extremidade da fractura para a área do defeito e eventualmente preenchendo o defeito ósseo. Deve ter-se cuidado durante o processo de tracção, pois a deformação da contractura de flexão da extremidade do membro ocorre devido à mudança relativa da posição do ponto de partida de alguns dos músculos que controlam o movimento do membro neste momento. Durante o tratamento, o paciente é encorajado a andar com um peso parcial adequado para estimular a formação de crostas ósseas nas áreas de fractura e defeitos. Ao mesmo tempo, é importante melhorar o exercício funcional do membro afectado para evitar uma série de problemas associados à imobilização a longo prazo. Postscript: Segundo as estatísticas da OMS, o osteoma osteóide é responsável por 5,10% dos tumores ósseos primários e 11,23% dos tumores ósseos benignos É também necessária uma revisão radiológica pós-operatória. A recorrência é rara após a ressecção completa da lesão, enquanto que a raspagem incompleta resulta frequentemente em recorrência. A duração da recorrência varia. Para porções maiores de defeitos ósseos, a técnica Ilizaron tem sido uma bênção para os pacientes, mas é dada atenção às complicações da utilização da técnica Ilizaron. Endereço para correspondência: 45 Changchun Street, Xicheng District, Beijing 100053, China Tel: 010-83198899 ext. 8641 E-mail: [email protected]附图片: [email protected]附图片: Figura 1: Raios-X pré-operatórios Figura 2: Fotos após a cirurgia inicial Figura 3 Recidiva pós-operatória Figura 4 Técnica de Ilizarov Tratamento de um grande defeito tibial