A utilização racional de medicamentos antimicrobianos é uma medida importante para lidar com a crise global de resistência bacteriana e, no sistema técnico de utilização racional de medicamentos antimicrobianos, vários princípios orientadores e directrizes são de grande valor. 2004, o Ministério da Saúde da China, juntamente com a Administração Estatal de Medicina Tradicional Chinesa e o Ministério da Saúde do Departamento Geral de Logística do Exército de Libertação do Povo, promulgaram os Princípios Orientadores para a Utilização Clínica de Medicamentos Antimicrobianos (doravante designados por Princípios), que desempenharam um papel positivo na orientação A promulgação dos Princípios tem desempenhado um papel positivo na orientação da utilização e gestão racional de medicamentos antimicrobianos clínicos e tem alcançado resultados notáveis, e tem também desempenhado um papel na promoção da construção de uma série de sistemas para a utilização racional de medicamentos antimicrobianos desde então. Jie Shenghua, Departamento de Infecção, Wuhan Union Medical College Hospital
Devido ao desenvolvimento da resistência bacteriana, investigação e desenvolvimento de novos medicamentos antimicrobianos, e mais importante ainda, a obtenção de resultados de investigação no tratamento de várias doenças infecciosas, os Princípios que estão em uso há 10 anos são obrigados a ter certas deficiências e mesmo possíveis erros.
Por ocasião do lançamento da edição de 2015 dos Princípios, para efeitos de estudo cuidadoso, o autor comparou as alterações da edição de 2015 dos Princípios com as da edição de 2004, e forneceu uma breve análise das principais revisões como se segue. Este artigo é apenas para fins de inspiração e discussão com a maioria dos trabalhadores clínicos.
I. A revisão global da edição de 2015 dos Princípios
A edição de 2015 dos Princípios continua basicamente o estilo da edição de 2004 dos Princípios, sem grandes ajustes no layout e conteúdo geral. No entanto, em termos de conteúdo global, a edição de 2015 dos Princípios tem as seguintes alterações.
1. conteúdo melhorado
A edição de 2015 dos Princípios aumentou a extensão global do texto, incluindo a primeira parte do texto, o que aumentou o conteúdo da medicina preventiva (incluindo partes cirúrgicas e não cirúrgicas) e o conteúdo da gestão da aplicação clínica de medicamentos antibacterianos.
2. Ênfase em novos resultados
Na última década, a investigação sobre o tratamento de infecções bacterianas progrediu relativamente depressa, e novas teorias, medicamentos e resultados de investigação começaram a ser aplicados na prática clínica. A edição de 2015 dos Princípios descreve a classificação PK/PD destes medicamentos; as “Guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia”, “Guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia”, “Guidelines for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Do mesmo modo, a edição de 2015 dos Princípios também define alguns novos nomes, tais como “sepse” e “infecção fúngica profunda” na edição de 2004 dos Princípios. Por exemplo, na edição de 2004 dos Princípios, os termos “sepsis” e “infecções fúngicas profundas” foram substituídos por “infecções da corrente sanguínea” e “infecções fúngicas invasivas”.
3. maior enfoque na resistência às drogas
A edição de 2015 dos Princípios tem um forte enfoque na resistência bacteriana e na gestão das bactérias resistentes aos medicamentos. Na secção sobre a introdução de vários medicamentos antibacterianos, há descrições claras da resistência às quinolonas e à cefalosporina, etc. Na secção sobre o tratamento empírico das infecções bacterianas, a maioria das recomendações para medicamentos anti-infecciosos são listadas separadamente para bactérias resistentes a drogas e não resistentes a drogas. e resistente. As recomendações de medicamentos também prestam atenção à resistência aos medicamentos, por exemplo, as quinolonas já não são recomendadas para a Neisseria gonorrhoeae e o uso de macrolídeos nas infecções do tracto respiratório também é recomendado com referência à resistência local aos medicamentos.
4. tratamento empírico das infecções bacterianas secção destaca o tratamento empírico
Na edição de 2004 dos Princípios, a secção sobre o tratamento de infecções bacterianas recomendou mais medicamentos para várias bactérias e menos recomendações de tratamento empírico, tornando as directrizes difíceis de aplicar na prática clínica; a edição de 2015 dos Princípios, para além de manter as recomendações originais de tratamento patogénico, aumenta substancialmente as recomendações de tratamento empírico, tornando-as mais relevantes para a prática clínica e mais operáveis.
5. o conteúdo é mais específico e operável
Em comparação com a edição de 2004 dos Princípios, a edição de 2015 é mais específica na sua descrição de indicações clínicas e factores de risco. Por exemplo, na via de administração de medicamentos antibacterianos terapêuticos, a administração oral é recomendada para infecções leves a moderadas, enquanto a injecção intravenosa é limitada a seis situações específicas.
6) Coerência com os regulamentos relevantes
Desde 2004, a administração sanitária da China promulgou mais regulamentos sobre o uso racional de medicamentos antibacterianos, tais como as Medidas para a Administração de Aplicação Clínica de Medicamentos Antibacterianos e o Aviso sobre o Reforço da Administração de Aplicação Clínica de Medicamentos Antibacterianos, etc. Os conteúdos relevantes estão relativamente bem integrados na edição de 2015 dos Princípios, por exemplo, há mais conteúdos de gestão na segunda parte, e no uso profilático de medicamentos para procedimentos cirúrgicos, é enfatizado que Controlar rigorosamente a aplicação de fluoroquinolonas, etc.
II. princípios básicos de aplicação clínica de medicamentos antibacterianos
Os “Princípios Básicos para o Uso Clínico de Medicamentos Antimicrobianos” devem ser a parte central dos Princípios, que tem um papel de orientação e liderança no conteúdo de todos os Princípios. A principal alteração consiste em destacar o conteúdo do “tratamento empírico”, o que está de acordo com a prática clínica. Várias doenças infecciosas requerem tratamento activo após o diagnóstico e não podem esperar pelos resultados dos testes bacteriológicos, ou seja, a taxa positiva dos testes microbiológicos não é 100% compatível clinicamente, e existe também a possibilidade de a especificidade não estar totalmente garantida, o que requer um tratamento empírico das doenças infecciosas. A clarificação do estatuto do tratamento empírico é também necessária para a utilização racional de medicamentos antimicrobianos.
A edição de 2015 dos Princípios inclui um maior aumento do uso profilático de medicamentos antimicrobianos. Foram adicionadas tabelas de recomendação específicas para a profilaxia de infecções não cirúrgicas, profilaxia cirúrgica, e agentes antimicrobianos para a profilaxia de procedimentos invasivos. Na secção sobre a profilaxia perioperatória em cirurgia, esclarece-se que o objectivo da profilaxia é “prevenir infecções de sítios cirúrgicos …… excluindo outras infecções de sítios que não estejam directamente relacionadas com a cirurgia e que possam ocorrer no pós-operatório” e a versão de 2004 dos Princípios foi eliminada. A referência a “possíveis infecções sistémicas” na versão de 2004 dos Princípios foi eliminada para evitar a possibilidade de confusão clínica. Na classificação das incisões cirúrgicas de acordo com quatro categorias (I~IV), que é diferente da edição de 2004 dos Princípios, as diferenças relevantes são também explicadas.
No calendário da profilaxia, a edição de 2015 dos Princípios fez grandes alterações às recomendações anteriores: por exemplo, a ceftriaxona foi removida como uma escolha profiláctica em cirurgia cerebral, e a cefoperazona/sulbactam foi removida como uma recomendação profiláctica em cirurgia hepática e colangiopancreatografia retrógrada transendoscópica (ERCP); em vez disso, foram adicionadas cefalosporinas como recomendação em procedimentos com potencial de contaminação luminal, e em A vancomicina também pode ser considerada como um agente profilático em unidades com uma elevada prevalência de MRSA. Estas alterações são consistentes com a epidemiologia das bactérias que infectam o local cirúrgico e evitam erros de dosagem clínica. O horário 1 em relação à penicilina oral deve referir-se à penicilina V ou amoxicilina oral e requer atenção. A não recomendação parcial de agentes antimicrobianos para a prevenção de infecções em vários procedimentos invasivos requer a educação dos clínicos para corrigir práticas incorrectas existentes, mesmo que estas recomendações não sejam consistentes com as das várias especialidades, mas devem prevalecer.
Há poucas alterações à edição de 2015 dos Princípios em relação à utilização de antimicrobianos em populações especiais. O uso de tetraciclinas e quinolonas em recém-nascidos foi alterado de “proibido” para “evitado”, enquanto o uso de tetraciclinas em doentes pediátricos foi alterado para “não ser usado em crianças com menos de 8 anos de idade”, o que requer atenção na prática clínica (questionável). O uso de tetraciclinas nas crianças foi alterado de “proibido” para “evitado”. Nos vários quadros sobre o uso de medicamentos antibacterianos em populações especiais, alguns medicamentos antibacterianos e anti-infecciosos recentemente comercializados, tais como tigeciclina, daptomicina e micafungina, foram adicionados.
III. gestão da aplicação clínica de medicamentos antibacterianos
Desde 2004, a China tem reforçado a gestão da utilização racional de medicamentos antibacterianos clínicos, emitiu uma série de regulamentos de gestão relevantes e realizou um trabalho especial de rectificação sobre a aplicação clínica de medicamentos antibacterianos.
Com base nestes 10 anos de experiência de gestão, a edição de 2015 dos Princípios fez aditamentos substanciais à edição de 2004 relativamente à gestão da utilização racional de medicamentos antimicrobianos, o que sublinha principalmente a necessidade de as instituições de saúde estabelecerem um sistema de gestão para a aplicação clínica de medicamentos antimicrobianos (incluindo grupos de trabalho, equipas técnicas e sistemas de apoio) e estabelece o estatuto da gestão graduada de medicamentos antimicrobianos como uma estratégia de gestão central (incluindo critérios graduados, Também toma disposições correspondentes para que as instituições médicas realizem testes microbiológicos, controlo de infecções hospitalares e formação de pessoal.
Esta secção é de facto uma racionalização e condensação das Medidas, com ênfase nos principais elementos e métodos de gestão. Em comparação com as Medidas, esta parte é limitada e relativamente simples, enquanto a eficiência jurídica das Medidas é mais forte do que a versão de 2015 dos Princípios, e por isso as Medidas serão mais valiosas na prática. Se utilizada como princípios técnicos, esta parte da edição de 2015 dos Princípios pode ser omitida em futuras revisões.
IV. Indicações e precauções para vários tipos de medicamentos antimicrobianos
Desde 2004, o principal progresso dos medicamentos antimicrobianos reside na comercialização de alguns novos fármacos e na promoção e aplicação do conceito relativo à classificação PK/PD de medicamentos antimicrobianos. Tendo isto em conta, a principal revisão da edição de 2015 dos Princípios nesta parte reside na clarificação da classificação PK/PD de vários tipos de medicamentos antimicrobianos, no aumento do conteúdo de novos medicamentos antimicrobianos e na atenção à introdução da situação relevante de resistência aos medicamentos. As classes antimicrobianas acrescentadas incluem cefalosporinas, penicilinas, oxicefalenos, glicicliclinas, polimixinas, lipopeptídeos cíclicos, oroxazolidinonas e equinocandinas. Além disso, ertapenem, rifapentina, voriconazol, posaconazol e micoplasma são também adicionados. Os medicamentos anti-Mycobacterium leprae também foram eliminados.
Na apresentação de medicamentos específicos, o foco é a resistência bacteriana. Por exemplo, “ampicilina/sulbactam e cefoperazona/sulbactam têm actividade antibacteriana contra Mycobacterium avium”. Cefoperazona/sulbactam e ticarcilina/ácido clavulânico também são activos contra Stenotrophomonas maltophilia”.
Questões relativas a carbapenem-imóveis resistentes e enterobactérias são também mencionadas na introdução aos carbapenems, e as quinolonas não são recomendadas para o tratamento da gonorreia e estão estritamente limitadas à sua utilização como profilaxia cirúrgica. No entanto, em geral, as questões clínicas comuns relativas à resistência estreptocócica aos macrólidos, a situação das enterobactérias produtoras de ESBL, a prevalência de MRSA e a resistência pneumocócica à penicilina não são reflectidas nas secções correspondentes.
Há também algumas pequenas alterações no uso de drogas, tais como a nota sobre a encefalopatia da penicilina e o facto de que a penicilina não deve ser administrada por via intratecal foi removida, a recomendação de que a penicilina deve ser descontinuada em mulheres lactantes não é totalmente consistente com a prática clínica geral; a descrição de aminoglicosídeos como estando disponível para 1 dose por dia na secção de princípios básicos também não foi estabelecida na nossa clínica.
A edição de 2015 dos Princípios tem descrições mais específicas do conteúdo de drogas individuais, tais como descrições de indicações de lincosamidas e glicopeptídeos, e descrições de precauções para quinolonas, antituberculose e antifúngicos; ao mesmo tempo, foram acrescentadas mais dicas para o uso de várias drogas (tais como penicilina, cefalosporinas e aminoglicosídeos) durante a lactação.
V. Princípios da terapia antimicrobiana empírica para vários tipos de infecções bacterianas
A característica mais marcante desta secção é a integração do conteúdo de várias directrizes nacionais e internacionais nos últimos anos, a adição de um quadro de recomendações empíricas de medicamentos, e a distinção entre condições resistentes a drogas e não resistentes a drogas na secção sobre terapia patogénica. Os nomes de doenças individuais também foram revistos, por exemplo, os termos “sepsis” e “infecções fúngicas profundas” foram alterados para “infecções da corrente sanguínea” e “infecções fúngicas invasivas”. A descrição de “infecções granulocitopénicas” foi acrescentada, e “cervicite” é descrita apenas como “cervicite purulenta”. O termo “doença inflamatória pélvica” foi alterado para “doença inflamatória pélvica”.
As adições ao tratamento empírico são principalmente em infecções respiratórias (exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crónica [AECOPD], co-infecção da bronquiectasia, pneumonia), cistite e pielonefrite, prostatite, infecções abdominais, infecções de pele e tecidos moles; há também alguns ajustes no tratamento patogénico original, tais como a adição de critérios diagnósticos para a AECOPD (classificados de acordo com a gravidade da doença), macrólidos, e a adição de uma nova categoria para Mycoplasma pneumoniae. O tratamento da infecção por Mycoplasma pneumoniae requer referência aos resultados da sensibilidade aos medicamentos locais, às características patogénicas e à selecção de medicamentos para a pneumonia adquirida no início e no fim do tratamento hospitalar, à distinção entre mulheres grávidas e não grávidas para infecções do tracto urinário, à adição de conteúdo de diarreia infecciosa e à exclusão explícita de medicamentos antibacterianos para a infecção enterohemorrágica por Escherichia coli, e ao tratamento empírico da meningite bacteriana e dos abcessos cerebrais é introduzido caso a caso, de acordo com várias condições clínicas (especialmente a sensibilidade As infecções por Streptococcus pneumoniae precisam de ser tratadas de forma diferente dependendo do grau de susceptibilidade à penicilina).
A adesão às directrizes reflecte-se no tratamento de várias doenças infecciosas, particularmente nas directrizes da Infectious Diseases Society of America, tais como as recomendações para pneumonia comunitária e pneumonia intra-hospitalar, que são consistentes com as directrizes, e na secção sobre infecções fúngicas invasivas, que também é mais extensa, e o tratamento de infecções por MRSA na distribuição de agentes infecciosos em vários locais é consistente com as directrizes. Esta mudança é mais clinicamente aceitável e será benéfica para a utilização racional de antimicrobianos.
No tratamento de agentes patogénicos, a maioria das recomendações terapêuticas são tratadas de acordo com bactérias resistentes versus não resistentes, tais como para Escherichia coli em produção de ESBL ou não ESBL, Staphylococcus aureus em MRSA e não-MRSA, e Streptococcus pneumoniae com foco nas características de resistência à penicilina; a escolha de fármacos terapêuticos é aumentada, por um lado, por novos fármacos que têm sido comercializados nos últimos anos, tais como linezolida e daptomicina para o tratamento de MRSA, para multi Por um lado, foram introduzidos novos medicamentos nos últimos anos, tais como linezolida e daptomicina para MRSA, tigeciclina para Acinetobacter baumannii multirresistente e Enterobacteriaceae resistente a carbapenem, equinocandinas para infecções por Candida e voriconazol para Aspergilose; por outro lado, as recomendações terapêuticas originais de medicamentos foram ajustadas, tais como vancomicina para Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina apenas em combinação com meningite, e preparações bacterianas de ácido láctico para vaginite.
A vancomicina em combinação com a fosfomicina é mencionada em vários locais relativamente ao tratamento de infecções graves por MRSA, o que não é inteiramente consistente com as recomendações gerais das orientações. O regime de tratamento da tuberculose é descrito com mais detalhe do que na edição de 2004 dos Princípios, dando regimes de dosagem e regimes específicos, enquanto que há poucas modificações no tratamento de infecções estatutárias.
VI. Conclusão
A edição de 2015 dos Princípios foi promulgada e implementada. O conteúdo global dos Princípios foi aumentado em comparação com a edição de 2004, e o formato dos Princípios está mais de acordo com as necessidades clínicas. Acredita-se que a edição de 2015 dos Princípios irá desempenhar um papel positivo na promoção da utilização racional de medicamentos antimicrobianos clínicos na China.
Autor do artigo: Xiao Yonghong
International Journal of Epidemiology Infectious Diseases Vol. 42 No. 5, Outubro 2015