A Implantação de Partículas Radioactivas é o mais recente método de tratamento de tumores. Envolve a selagem do 125I radioactivo, que tem o efeito de matar células tumorais, numa minúscula casca de titânio chamada “fonte de semente selada” ou “partícula”, e depois utilizar um conjunto especial de instrumentos para colocar as partículas radioactivas directamente no tumor. A radiação gama emitida mata as células tumorais, conseguindo assim um efeito semelhante ao de um bisturi, daí o nome ‘faca de partícula’. Esta é uma técnica minimamente invasiva apoiada pela tecnologia de imagem, que permite doses elevadas para a área alvo do tumor e nenhuma dose para os tecidos circundantes; é altamente eficaz no tratamento de tumores inoperantes localmente progressivos.
As técnicas tradicionais de radioterapia (radiação externa) envolvem a irradiação de alta intensidade dos tecidos cancerosos e os tecidos normais circundantes serão inevitavelmente danificados pela radiação em graus variáveis. Embora com o desenvolvimento de técnicas de radioterapia, a quantidade de radiação para tecidos normais possa ser reduzida até certo ponto, é por vezes difícil alcançar doses elevadas de radiação. A implantação de partículas radioactivas baseia-se na morfologia do tumor e a dose e distribuição das partículas são calculadas com precisão pelo sistema de planeamento estereotáxico tridimensional (TPS).
A partícula 125I pode libertar γ-rays em doses baixas, que provocam quebras duplas no ADN das células tumorais, actuando directamente sobre elas, para além de moléculas de água ionizante no corpo e gerando radicais livres, que promovem a apoptose e impedem as células tumorais de se reproduzirem.
A braquiterapia por partículas de radiação começou em 1901 quando PierreCurie inventou o tubo de rádio, uma partícula radioactiva que podia ser implantada no corpo, e em 1909, Pasteau e Degrais foram os primeiros a utilizar tubos de rádio para o cancro da próstata através de implantes uretrais no Laboratório de Rádio em Paris. Contudo, só no final dos anos 80, com o sucesso do Sistema de Planeamento de Tratamento (TPS), é que as partículas 125I se tornaram um tópico quente para o tratamento de tumores e foram utilizadas cada vez mais amplamente.
I. Características das partículas 125I.
Estrutura da fonte de sementes: material exterior da casca tubo de titânio diâmetro exterior 0,8mm, comprimento 4,5mm, espessura da parede 0,05mm, material interior do núcleo tamanho de fio de prata φ0,5X3mm, camada de superfície de fio de prata revestida com isótopo 125I.
Meia-vida: t1/2 = 59,6 dias
As principais energias de fotões emitidos são: 27,4Kev e 31,4Kev χ-rays; 35,5Kev γ-rays, que são radiações de baixa energia.
Camada de meio valor de chumbo: 0,025mm
Camada de meio valor de tecido celular: 20mm
II. Selecção da dose e método de implantação de 125Ⅰ partículas
De acordo com a diferente morfologia do tumor, o comprimento, largura e altura da área alvo são calculados para obter um volume aproximado para calcular o número de partículas a serem implantadas, de modo a atingir a dose periférica necessária (dose periférica correspondente, MPD). Uma dose uniforme para o tratamento de tumores malignos é sempre fixada em 95% do volume da área alvo do tumor para atingir a dose prescrita (DP), ou seja, Vl00 > 95%. A dose alvo do tumor não deve exceder 2 DP para minimizar os danos no tecido normal circundante, mas se 90% da dose alvo do tumor não atingir a DP, a taxa de recorrência é significativamente mais elevada. A Sociedade Americana de Braquiterapia requer o planeamento do tratamento antes da implantação das partículas radioactivas para estabelecer a distribuição esperada da dose e calcular a dose pelo sistema de planeamento do tratamento (TPS) para determinar a dose uniforme prescrita. A área alvo é determinada usando TC, MRI e outras técnicas de imagem, o valor de PD é calculado, o número de partículas implantadas, a sua actividade e actividade total são determinadas, a distribuição da dose é observada e a posição da agulha guia é ajustada para alcançar a melhor distribuição possível para matar as células tumorais e minimizar os danos no tecido normal circundante. Após a implantação, a dose deve ser avaliada e validada, ou seja, após o plano, para que a eficácia e as complicações possam ser avaliadas de forma objectiva e realista.
125Ⅰ A implantação de partículas pode ser dividida em implantação intra-operatória directa de visão e implante guiado por imagem. O método de implantação intra-operatória refere-se à exposição directa da lesão primária durante a cirurgia. Para lesões que podem ser tratadas apenas com radiação, as partículas são implantadas no leito do tumor, na área de drenagem linfática ou dentro do tumor de acordo com o sistema de planeamento do tratamento; para lesões que não podem ser tratadas apenas com radiação, as partículas são implantadas na área da lesão residual de acordo com a secção congelada, diagnóstico patológico claro, e a menor ressecção possível, com atenção ao curso paralelo dos vasos para reduzir as complicações pós-operatórias. A implantação deve ser realizada em paralelo com os vasos sanguíneos para reduzir as complicações pós-operatórias.
III. Indicações para a terapia com partículas 125I para tumores.
1) Tumores localmente avançados que não podem ser removidos cirurgicamente.
2) Aqueles que são demasiado velhos ou têm a função cardiopulmonar prejudicada para tolerar a cirurgia ou não estão dispostos a submeter-se à cirurgia.
3) Invasão localizada e resíduos tumorais esperados durante a cirurgia.
4)Casos com irradiação externa deficiente ou falhada, etc.
5)Tumor maligno da glândula salivar em crianças.
6)Tumor na proximidade do nervo facial e necessidade de preservar o nervo.
7)Cancro das glândulas salivares recorrente.
Aplicação de 125I partículas em tumores malignos orais e maxilofaciais
A utilização de 125Ⅰ partículas em tumores malignos sistémicos, tais como o cancro da próstata, cancro do fígado e tumores cranio-cerebrais, é muito mais precoce do que na região oral e maxilo-facial da cabeça e pescoço, e a tecnologia é relativamente mais madura.
A região oral e maxilofacial é uma área única que está ligada ao sistema nervoso central craniano e às extremidades inferiores do corpo, proporcionando um caminho estreito para todos os sistemas ligados. O sistema sanguíneo, sistema linfático e sistema nervoso estão amplamente distribuídos na área. As características histológicas e anatómicas tornam o desenvolvimento de várias técnicas avançadas mais tarde do que em outras áreas e implicam maiores riscos e exigências para o controlo de complicações.
As partículas radioactivas podem ser aplicadas ao adenocarcinoma da glândula salivar, tumor maligno da glândula parótida, cancro precoce da língua, recidiva após cancro oral e metástase dos gânglios linfáticos locais do cancro oral, tudo isto pode alcançar melhores resultados.
V. Situação do tratamento de implantação de partículas no Departamento de Estomatologia do Hospital Provincial de Shandong
Desde 2008, o Departamento de Estomatologia do Hospital Provincial de Shandong tem realizado braquiterapia com partículas radioactivas para tumores malignos da região oral e maxilo-facial e da cabeça e pescoço, e tem tratado mais de 500 pacientes com resultados satisfatórios, especialmente em pacientes com glândula salivar, osso da mandíbula e cancro oral avançado. Na investigação deste projecto, o departamento formou um conjunto de planos de tratamento personalizados para diferentes doenças e diferentes pacientes, especialmente o tratamento do tumor da glândula salivar foi feito como um tratamento de rotina para o tumor maligno após a cirurgia. Actualmente, o Departamento de Estomatologia do Hospital Provincial de Shandong é a primeira e única unidade médica na província de Shandong a implementar legalmente este projecto, e a tecnologia de braquiterapia por partículas radioactivas para malignidades orais e maxilo-faciais e pescoço está na vanguarda deste campo na China, liderando sempre o desenvolvimento deste projecto na província de Shandong.
Notas sobre a implantação da partícula 125I.
1. a fonte de semente selada 125I para tratamento é um implante a longo prazo.
2. não inserir ou remover à força a fonte de sementes do tubo de implantação, agulha ou suporte de sementes, pois pode danificar a parede exterior ou as soldas da fonte de sementes, o que pode resultar na libertação de 125I no ambiente ou em fluidos do corpo humano. Se se verificar que a fonte de sementes foi danificada, deverá ser selada e eliminada o mais rapidamente possível de acordo com os métodos de eliminação de resíduos radioactivos, e o ambiente circundante deverá ser verificado quanto à contaminação.
3. o invólucro em liga de titânio deste produto tem excelentes propriedades anti-corrosão sob utilização normal. No entanto, a fonte de sementes não deve ser exposta a concentrações superiores a 1N ácido ou álcali. A fonte de sementes não é afectada por solventes comuns, tais como acetona, álcool ou descontaminantes suaves.
4. segurança do operador: A fonte de semente selada 125I é radioactiva e deve ser operada com protecção adequada. Apenas o pessoal com formação e experiência na utilização segura de substâncias radioactivas e que tenha sido certificado por uma agência governamental nacional autorizada como qualificado para operar radioisótopos deve operar a fonte de sementes seladas 125I.
(1) Todas as etapas do procedimento de implantação devem ser concebidas com antecedência para minimizar o impacto da radiação nas pessoas. O operador deve ser monitorizado quanto à dose de radiação e o pessoal deve usar uma peça macia de dosimetria de exposição ou dosímetro de radiação.
(2) Manuseamento de fontes de sementes seladas de 125I: O manuseamento de fontes de sementes seladas de 125I deve ser efectuado com uma blindagem suficientemente espessa. A camada de protecção de meia espessura de chumbo contra a radiação 125I é de 0,025 mm e o tecido é de 20 mm. Por conseguinte, uma camada de 0,25 mm de espessura de chumbo é capaz de reduzir a radiação em mais de 99,9 %. Ao manusear com fórceps, o operador e a fonte de sementes devem ser mantidos à distância. A fonte de sementes deve ser suavemente agarrada para que não seja danificada. A fonte de sementes não deve ser mantida directamente à mão. Se não for utilizada uma barreira protectora, o operador deve manter uma distância e trabalhar o mais rápido possível para minimizar os efeitos da radiação.
(3) Danos ocasionais às fontes de sementes seladas 125I: Embora as fontes de sementes seladas 125I tenham um elevado grau de integridade estrutural, o manuseamento ou esmagamento inadequado pode fazer com que a fonte liberte o 125I “livre”. Se isto ocorrer, a fonte de sementes danificada deve ser colocada num recipiente selado e o movimento do pessoal deve ser restringido para evitar a propagação da contaminação radioactiva. Evitar a propagação da contaminação radioactiva, descontaminar a área e o pessoal de acordo com os procedimentos estabelecidos, e realizar exames à tiróide das pessoas no local do acidente e em redor do mesmo. Devido ao pequeno tamanho da fonte de semente, é geralmente difícil localizar uma fonte de semente caída a olho nu. Ao operar uma fonte de semente selada 125I, deve estar equipada com um detector de radiação capaz de detectar até 30 Kev. Em caso de perda da fonte de sementes ou outros acidentes, as autoridades competentes devem ser imediatamente informadas.
Protecção dos doentes tratados: Todos os doentes, familiares devem ser informados das características da fonte de sementes seladas 125I implantada e da necessidade de tomar medidas adequadas de protecção contra a radiação. Todos os pacientes devem ser informados de que uma ou mais sementes podem descolar-se durante o tratamento à medida que o tumor encolhe e se torna mais pequeno. Sempre e onde quer que uma fonte de sementes seja encontrada, esta deve ser apanhada com uma colher, colocada num frasco selado ou outro recipiente e colocada numa área inacessível da casa.
6. eliminação de fontes de sementes seladas 125I não utilizadas: O excedente de fontes de sementes seladas 125I não utilizadas, caso necessitem de ser eliminadas, devem ser transportadas para uma empresa de eliminação de resíduos radioactivos autorizada e não eliminadas como lixo comum.
VII. instruções de tratamento
Antes de tratar um paciente com uma fonte de sementes, o paciente deve ser informado sobre as propriedades terapêuticas e as precauções da fonte de sementes.
2. todos os produtos radioactivos são perigosos se manuseados, utilizados, armazenados, transportados ou destruídos de forma imprópria, ou se os regulamentos pertinentes não forem observados. A fim de evitar riscos, é essencial que os requisitos estabelecidos nos regulamentos relevantes e nestas instruções sejam estritamente cumpridos.
3. o acesso e a utilização de fontes de sementes devem ser efectuados por pessoal formado e qualificado. O pessoal deve usar vestuário de protecção adequado e estar equipado com um dosímetro pessoal de radiação ao aceder ou utilizar fontes de sementes.
4) A fim de minimizar a radiação humana, ao tomar ou utilizar fontes de sementes, o tempo de operação deve ser minimizado, a distância entre o corpo humano e a fonte deve ser aumentada e a blindagem adequada utilizada, antes de se assegurar que a operação prossegue sem problemas. Deve também ser utilizado equipamento adequado de detecção de radiação e contaminação para a monitorização.
5. embora a fonte de sementes seja classificada como um produto selado, os controlos de rotina da contaminação superficial devem ser efectuados na área de operação e nos aparelhos em contacto com a fonte de sementes.
6. a fonte de sementes deve ser utilizada à temperatura ambiente. Temperaturas superiores a 250°C podem causar alterações na distribuição da dose em torno das partículas.
7. a fonte de sementes deve ser manuseada com cuidado, não a espremer ou deixar cair, não quebrar o invólucro exterior da fonte de sementes de forma alguma, e não alterar a forma da fonte de sementes (por exemplo, abóbora, curva, etc.) para evitar fugas radioactivas.
8. a fonte de sementes não deve ser utilizada directamente para inserção, mas deve ser realizada com instrumentos adequados, tais como seringas e moldes.
9. a fonte da semente não é esterilizada na fábrica. A fonte de sementes deve ser esterilizada antes de ser utilizada.
10. todos os procedimentos de tratamento devem ser planeados com antecedência, de modo a minimizar a exposição do pessoal à radiação.
Danos, perda e eliminação de fontes de sementes
1) Se se verificar que a fonte de sementes está danificada, deve ser tratada atempadamente e comunicada às autoridades superiores relevantes se causar consequências importantes.
2.If a fonte de sementes é encontrada perdida, deve ser prontamente pesquisada pelo pessoal e reportada aos departamentos relevantes a níveis superiores.
3.Due para decomposição e outras razões, a fonte de semente não tem valor de uso, ou a fonte de semente partida e os seus poluentes radioactivos, etc., não podem ser abandonados à vontade, mas devem ser eliminados como resíduos radioactivos e enviados para uma instituição autorizada de eliminação de resíduos radioactivos para eliminação em nome da fonte.
4. a quantidade de resíduos radioactivos gerados deve ser controlada ao mínimo, e o acondicionamento e transporte de resíduos radioactivos deve ser efectuado em conformidade com a regulamentação nacional relevante.
IX. Protecção contra as radiações
Antes de tomar ou utilizar fontes de sementes, deve ser preparado um plano de acção detalhado para avaliar as possíveis condições perigosas. A transferência de fontes de sementes deve ser registada e deve ser mantida durante o período de tempo apropriado, em conformidade com os regulamentos pertinentes. Os planos de acidentes devem ser preparados para acidentes previsíveis.
2. estabelecer uma “zona de controlo” quando a taxa de dose imediata exceder 7,5 μSv/h. Designar uma sala ou edifício específico, ou delimitar uma área, e marcá-la claramente.
3. ter o cuidado de evitar a exposição desnecessária do pessoal ou dos pacientes aos raios X e γ-rays.
4. parâmetros para minimizar a irradiação de pessoal.
①Time: Minimizar o tempo em que o pessoal está muito próximo da fonte.
A dose total recebida durante o funcionamento da fonte de sementes é directamente proporcional ao tempo necessário para completar o trabalho.
Se o tempo de trabalho for duplicado, a dose recebida também é duplicada.
★ Um bom plano de trabalho ajuda a reduzir o tempo de irradiação a um mínimo.
② Distância: Aumentar ao máximo a distância entre a fonte e a pessoa.
A radiação é inversamente proporcional ao quadrado da distância. Por exemplo, se a distância for duplicada, a taxa de dose é reduzida para
1/4, mas se a distância for reduzida para metade, a taxa de dose aumenta quatro vezes.
Nota: A taxa de dose a 1 mm é 10.000 vezes superior à de 100 mm.
★ Utilizar pinças para manipular a fonte de sementes e proibir o contacto directo com as mãos.
③ Blindagem: Blindagem sempre que possível com, por exemplo, vidro de chumbo.
Substâncias densas e de elevado número atómico, como o chumbo, proporcionam uma melhor redução da exposição à radiação. Uma folha de chumbo de apenas 0,25 mm de espessura pode reduzir 99,9% da radiação gama emitida por 125I.
5. verificar a dose real recebida pelas pessoas envolvidas no trabalho com um dosímetro devidamente calibrado.
6. verificar a contaminação no local de trabalho após cada procedimento com um instrumento de detecção adequado. As fontes de sementes são fontes radioactivas seladas e, portanto, nenhum material radioactivo deve vazar durante a sua utilização normal, mas se for encontrada contaminação, esta deve ser removida imediatamente.
7) Deve ser considerado o método de eliminação após a morte de um paciente tratado com um implante de fonte de semente.
8. nenhuma protecção especial é geralmente necessária para o pessoal que presta cuidados a doentes que recebem tratamento com fontes de sementes e para os membros da família que acompanham o doente.