Anatomia do espaço parafaríngeo O espaço parafaríngeo é um espaço cônico invertido de tecido conjuntivo solto desde a base do crânio até ao plano do osso hióide, encerrado por uma espessa fáscia cervical profunda e localizado de ambos os lados da faringe. O caule e a sua extensão fascial ao músculo sail palatino divide a fenda em partes anteriores e posteriores, também conhecida como fenda anterior parafaríngea e a fenda posterior parafaríngea. O espaço anterior é pequeno e contém uma pequena porção do lobo profundo da glândula parótida e gordura e é atravessado por um pequeno ramo do nervo cerebral Vth até ao músculo palatino palatino, o que pode levar a tumores salivares derivados das glândulas e lipomas, mas raramente a tumores neurogénicos. O espaço intersticial posterior é grande e contém artérias jugulares internas, veias, artéria ascendente palatina, artéria ascendente faríngea, nervo linguofaríngeo, nervo vago, nervo parassimpático, nervo hipoglossal, nervo simpático cervical e tecidos linfáticos. Tumores no espaço parafaríngeo Devido à sua complexa anatomia e localização profunda, os tumores no espaço parafaríngeo são escondidos e não são facilmente detectados numa fase precoce, e são frequentemente descobertos pelo doente ou durante o exame físico apenas quando o tumor atingiu um certo tamanho. Os tumores no espaço parafaríngeo não são comuns, representando cerca de 0,5% dos tumores na cabeça e pescoço, dos quais 80% são benignos e 20% são malignos. Os tipos patológicos de tumores do espaço parafaríngeo variam muito, com predominância de tumores neurogénicos, seguidos de tumores salivares derivados das glândulas salivares. Os tumores salivares derivados da glândula salivar que ocorrem no espaço parafaríngeo anterior raramente têm envolvimento neurológico e podem, na sua maioria, ser removidos intactos. Os tumores neurogénicos ocorrem principalmente no espaço parafaríngeo posterior. Se o tumor for um tumor da bainha nervosa, pode ser excisado intacto e não afecta a função do nervo de origem. Raramente, os tumores quimiorreceptores podem ocorrer no corpo vaginal ou carotídeo. Os tumores vagais estão frequentemente associados à paralisia do nervo laríngeo recorrente (rouquidão) e são difíceis de remover se se desenvolverem intracranialmente e crescerem à volta da artéria carótida interna. Os tipos patológicos de tumores malignos do espaço parafaríngeo são mais diversos. Como são de natureza infiltrativa e têm limites mal definidos com os tecidos circundantes, os exames de TC e M ou MRI devem ser realizados antes da cirurgia, a fim de seleccionar a via cirúrgica antes da cirurgia. Tratamento do tumor do espaço parafaríngeo O tratamento do tumor do espaço parafaríngeo é principalmente cirúrgico. Devido à localização profunda e à complexa relação anatómica do espaço parafaríngeo, é difícil estimar com precisão a verdadeira localização e extensão do tumor no exame físico geral. A TC e a RM podem mostrar claramente a localização, forma e extensão da lesão e podem ser utilizadas para avaliar a cirurgia em pormenor. Como 80% dos tumores no espaço parafaríngeo são benignos, os resultados são bons se for possível obter um desbridamento completo durante a cirurgia. No entanto, esta área não é facilmente exposta devido à presença de vasos sanguíneos e nervos importantes que conduzem ao crânio, e aos ramos laterais ascendentes mandibulares e glândulas parótidas. Por conseguinte, é importante escolher a abordagem cirúrgica correcta. Existem actualmente quatro abordagens cirúrgicas comuns, cada uma com as suas próprias vantagens e desvantagens e indicações. (1) Via trans-oral: Nos últimos anos, devido à aplicação de faca de plasma, há cada vez mais relatos sobre a utilização desta via para remover tumores no espaço parafaríngeo. As vantagens da faca de plasma são menos sangramento, um campo claro, e efeitos tanto de corte como de sucção. Como resultado, esta via elimina a necessidade de uma incisão cervicofacial e tem a vantagem de ser cosmética e minimamente invasiva. A faca de plasma tem sido utilizada no nosso departamento para remover tumores do espaço parafaríngeo através da via orofaríngea e o procedimento é seguro e fiável. No entanto, esta abordagem tem campo limitado, exposição difícil, separação cega do tumor, risco de danificar vasos sanguíneos e nervos importantes, e não é fácil parar a hemorragia quando há muita hemorragia intra-operatória. Por conseguinte, esta abordagem só é adequada para casos com pequenos tumores que sobressaem significativamente da cavidade faríngea, e o cirurgião deve ser experimentado em cirurgia aberta. (2) Abordagem trans-cervicomaxilar: A maioria dos estudiosos advoga agora esta abordagem para remover o tumor. Esta abordagem tem as seguintes vantagens: grande campo, exposição clara, fácil isolamento e protecção da artéria jugular interna, evitando lesões acidentais; é um procedimento asséptico, reduzindo a possibilidade de infecção por trauma. A abordagem cervicomandibular foi também relatada na literatura estrangeira para ser utilizada em conjunto com uma fractura mediana da mandíbula e rotação externa, que expõe claramente as estruturas vasculares e neurológicas importantes no lado lateral do pescoço e é adequada para tumores malignos, grandes tumores e fragilidade tumoral. Também facilita a exposição e ressecção da maioria dos tumores malignos no espaço retroesternal e dos angiomas que envolvem a artéria carótida interna no forame carotídeo. A abordagem cervicomaxilar provou ser a via de escolha segura e eficaz para a cirurgia de tumores do espaço parafaríngeo. Esta via pode ser utilizada para ressecar tumores de todos os tamanhos. (3) Via parotídea transcervical: Esta via pode ser utilizada para tumores parotídeos de lobo profundo que invadiram o espaço parafaríngeo. Esta abordagem permite a identificação do nervo facial e das estruturas vasculares e neurais no espaço retroesternal e permite uma excelente exposição e remoção do tumor e do lóbulo profundo da glândula parótida como um todo. O lóbulo superficial da glândula parótida é geralmente removido primeiro, seguido pelo lóbulo profundo do tumor parótido no espaço parafaríngeo. Se o tumor for grande, a glândula submandibular pode ser puxada para trás ou removida para alargar o campo. Com excepção dos tumores parotídeos do lobo profundo que invadem o espaço parafaríngeo, a via parotídea transcervical deve ser evitada para reduzir o risco de deformidade facial e paralisia facial. (4) Abordagem trans-lateral da base do crânio: Para tumores no espaço parafaríngeo que invadem a base lateral do crânio, deve ser utilizada uma abordagem trans-lateral da base do crânio para a ressecção. Uma incisão curva atrás da orelha no lado lateral do pescoço pode expor completamente todas as partes do tumor na base lateral do crânio, o osso temporal e o espaço parafaríngeo. Tumor da bula da veia jugular e um caso de um tumor gigante da bainha do nervo. Deve ser prestada atenção intra-operatória aos marcos anatómicos da base do crânio. O estoma deve ser identificado em primeiro lugar, uma vez que os nervos vasculares importantes acima mencionados estão localizados no seu lado profundo, e o estoma é também um dos pontos de referência do nervo facial que sai do crânio, pelo que é mais seguro operar no seu lado lateral inferior. Isto permite uma ressecção mais completa do tumor e reduz o risco de complicações. A traqueotomia pode ser necessária, se necessário, devido a edema de mucosa pós-operatória e lesão nervosa, mas isto depende da condição. Para tumores pequenos, a traqueotomia pode ser evitada; contudo, para tumores maiores, a traqueotomia é preferível para assegurar a patência das vias aéreas pós-operatória. A traqueotomia é necessária para todos os pacientes que se submetem a uma dissecção mandibular mediana. As complicações da cirurgia do tumor do espaço parafaríngeo são principalmente lesões nervosas e hemorragia da cavidade operatória. A primeira inclui rouquidão, asfixia, extensão e desvio da língua, paralisia facial e síndrome de Horner, que são mais comuns especialmente em tumores malignos.