O poder refrativo total do olho é de 58,64 D, enquanto o poder refrativo da córnea é de 43,05 D, representando 70% do poder refrativo total, e como a córnea está localizada na superfície do olho, é mais fácil de operar, pelo que muitos estudiosos acreditam que a cirurgia para corrigir os erros refractivos do olho deve começar pela córnea. A cirurgia refractiva da córnea consiste na alteração cirúrgica da superfície da córnea para corrigir os erros refractivos, incluindo a miopia, a hipermetropia e o astigmatismo. A abordagem básica consiste em fazer incisões de várias formas na córnea para libertar a tensão nas fibras da córnea, como a queratotomia radial (RK), ou em remover parte do tecido da córnea através de um corte preciso com laser para aplanar ou tornar a superfície da córnea mais inclinada, como a queratectomia refractiva com excimer laser (PRK) e a ceratomileusis in situ com excimer laser (LASIK). Já em 1869, Herman Snellen, um oftalmologista holandês, referiu que uma incisão no meridiano mais íngreme da córnea poderia alterar a quantidade de astigmatismo. Posteriormente, em 1885, Schiotz, na Noruega, referiu que uma incisão na córnea ao longo de um meridiano mais inclinado poderia resultar num achatamento significativo da córnea durante a cirurgia às cataratas. A primeira pessoa a realizar efetivamente a ceratomileusis para a miopia foi Mitsuru Sato (1939) no Japão, que observou uma redução da refração miópica devido ao achatamento da córnea após uma rutura de Descemet da córnea cónica e, de 1939 a 1953, Sato começou por utilizar a ceratotomia radial para tratar casos de córnea cónica e, depois, para a correção da miopia e do astigmatismo. Inicialmente, era feita uma incisão a partir da superfície anterior da córnea, mas os resultados eram insatisfatórios porque a zona visual central da córnea era mantida demasiado grande (>6 mm) e a profundidade da incisão era insuficiente (apenas 50% da espessura da córnea). Como na altura não se conhecia o importante papel do endotélio da córnea na manutenção da transparência da córnea, o procedimento foi alterado para incisão a partir dos lados anterior e posterior da córnea, o que resultou em cegueira devido a danos graves no endotélio da córnea, com ceratopatia vesicular grande a ocorrer em 3/4 dos casos 10-20 anos após a cirurgia. Esta tragédia histórica pôs fim à investigação do ceratocone durante algum tempo. Outro pioneiro da ceratomileusis foi Barraquer, em Espanha, que nos anos 50 e 60 utilizou a ceratomileusis e a ceratofacia para corrigir a miopia e a hipermetropia, alterando a espessura e a refração da córnea. A primeira consiste em cortar a camada anterior da córnea com um microcerátomo, congelá-la e, em seguida, utilizar um torno especial para fazer um adelgaçamento esférico da parte central (para corrigir a miopia) ou da parte periférica (para corrigir a hipermetropia) e depois suturá-la no lugar, enquanto a segunda consiste em cortar a lâmina corneana e utilizar uma córnea humana alogénica ou um material sintético para fazer uma lente convexa ou côncava e depois colocá-la entre as lâminas corneanas cortadas para corrigir a hipermetropia ou a miopia. No entanto, estes procedimentos são complicados, arriscados e imprevisíveis, sendo inevitável a formação de cicatrizes quando a córnea cicatriza entre as camadas, o que afecta o resultado ótico. Fyodorov (1972), na União Soviética, desenvolveu e refinou ainda mais a ceratotomia radial, impulsionada pela microcirurgia ocular. Propôs os seguintes princípios importantes para a cirurgia de RK moderna: (1) quanto menor for a área da zona ótica central da córnea preservada, maior será a correção refractiva resultante; quanto mais profunda for a incisão corneana, maior será o efeito corretivo. Por conseguinte, a atual cirurgia de RK preserva geralmente 3 mm do campo visual da córnea central e a profundidade da incisão é de 85% a 90% da espessura da córnea, de modo a obter o máximo de correção. (ii) Para evitar a perda endotelial da córnea, só podem ser efectuadas incisões radiais na superfície da córnea. (iii) O volume cirúrgico é determinado por uma fórmula baseada no erro refrativo pré-operatório, permitindo uma correção mais precisa. Bores (1978), nos EUA, aperfeiçoou ainda mais o equipamento de exame pré-operatório e os instrumentos cirúrgicos da RK, simplificou a fórmula de cálculo cirúrgico e uniformizou a abordagem cirúrgica. Na década de 1980, centenas de milhares de cirurgias de RK para correção de miopia eram realizadas anualmente nos EUA, tornando-se o principal tipo de cirurgia refractiva míope na altura. Quase paralela à cirurgia RK foi a queratoplastia de superfície (epikeratophakia) proposta por Kaufman (1980) nos Estados Unidos, que foi realizada nos Estados Unidos, na União Soviética, na Grã-Bretanha, em França, na Alemanha e noutros países, tendo obtido determinados resultados. O Centro Oftalmológico de Zhongshan da Universidade Sun Yat-sen, na China (1990), foi também o primeiro a efetuar investigação clínica e aplicação na China. A ceratoplastia de superfície é utilizada principalmente para a correção da hipermetropia, especialmente em olhos afácicos. A introdução do excimer laser revolucionou a cirurgia refractiva da córnea, tendo sido relatada pela primeira vez em 1983 por Trokel et al. da Universidade de Columbia, EUA, que referiram o efeito de corte fino do excimer laser na córnea de olhos de bovinos sem efeitos térmicos. Em 1988, Marguerite McDonald, nos EUA, utilizou pela primeira vez a queratectomia refractiva com excimer laser (PRK) para o tratamento de erros refractivos. para o tratamento de erros refractivos. O excimer laser é um laser de ultravioleta distante com um comprimento de onda de 193 nm e a sua substância de trabalho é um dímero de fluoro-argónio (ArF) ativado. Cada fotão tem uma energia de 6,4 eV, muito superior à energia necessária para manter as ligações moleculares no tecido da córnea (3,4 eV). Quando o excimer laser actua sobre o tecido da córnea, decompõe-no em pequenos fragmentos, produzindo um efeito de vaporização, também conhecido como efeito de fotólise de corte. Devido ao curto comprimento de onda do laser, para além da elevada energia dos fotões, a penetração é fraca (0,25 mm por impulso), pelo que a extremidade cortante do tecido é limpa e não danifica o tecido circundante e não tem qualquer efeito no tecido intraocular. Existem atualmente três tipos de excimer lasers, nomeadamente o large spot blast, o slit scan e o flypoint scan. A vantagem do tipo de jato de ponto grande (diâmetro do ponto >1,0mm) é que o tempo de tratamento é mais curto com uma frequência de impulsos laser mais baixa e o corte tem menos probabilidades de ser descentrado; as desvantagens são uma superfície de corte relativamente rugosa, uma maior incidência de ilhas centrais e ondas acústicas maiores. As vantagens do varrimento são uma superfície de corte mais lisa, uma menor incidência de ilhas centrais e uma onda acústica mais pequena. As desvantagens são a necessidade de um sistema de seguimento ocular, que é propenso à descentração, e o tempo de tratamento mais longo, que requer um aumento significativo da frequência de impulsos do laser. Com o aparecimento da ceratomileusis com excimer laser individualizada guiada pela frente de onda, os pontos pequenos (diâmetro do ponto