I. Visão geral: A uretra masculina é dividida em partes anteriores e posteriores pelo diafragma urogenital. A etiologia, mecanismo de trauma, diagnóstico e tratamento das lesões uretrais anteriores e posteriores são diferentes, das quais o tratamento das lesões uretrais posteriores é mais complexo e a escolha do método de tratamento é ainda amplamente debatida. Mamdouh relatou que a incidência de fracturas pélvicas com ruptura uretral é de cerca de 1,6-25% (média 9,9%), e a incidência de lesão uretral está intimamente relacionada com o tipo de fractura pélvica, especialmente fracturas instáveis. (1) As fracturas estáveis e instáveis podem ser classificadas de acordo com a estabilidade da pélvis. As fracturas estáveis incluem fracturas de três ou menos ramos do ramo ciático púbico, fracturas ilíacas isoladas, fracturas de avulsão das ligações do músculo pélvico e fracturas do sacro; as fracturas instáveis incluem fracturas de straddle (fracturas de quatro ramos do ramo ciático púbico) e duas fracturas simultâneas dos arcos anterior e posterior do anel pélvico. fracturas. (2) Existem três tipos de fracturas dependendo da direcção da força: compressão anterior-posterior, compressão lateral e cisalhamento vertical; as duas primeiras podem ser fracturas estáveis ou instáveis, enquanto que o cisalhamento vertical é na sua maioria instável; este método de dactilografia permite ao médico clarificar o mecanismo da lesão de modo a que a força oposta possa ser utilizada para repor a fractura durante o tratamento. Há que prestar especial atenção aos seguintes dois tipos de fracturas: (1) fracturas de straddle: ou seja, fracturas de quatro ramos do ramo púbico-ciático, causadas principalmente por compressão lateral e raramente por compressão anterior-posterior. De acordo com Koraitim, as fracturas de straddle são 3,85 vezes mais susceptíveis de ter lesões uretrais do que outros tipos de fracturas pélvicas, e uma forte violência lateral pode por vezes causar fracturas tanto sacrais como ilíacas ou Uma forte força lateral pode por vezes causar uma fractura sacral ou ilíaca ou separação sacroilíaca, e as fracturas de straddle combinadas com a separação sacroilíaca são mais susceptíveis de causar lesão uretral, o que é 24 vezes mais provável que outros tipos de fractura pélvica. (2) Fractura de Malgaigne: uma separação da sínfise púbica ou uma fractura de um dos ramos ciáticos púbicos combinada com uma ruptura do arco posterior do anel pélvico do mesmo lado (sacro, articulação sacroilíaca ou ruptura do osso ilíaco), causada por violência vertical, com forças de cisalhamento vertical que provocam o deslocamento da hemipélvis afectada para trás e para cima. As fracturas de Malgaigne são três vezes mais susceptíveis de estarem associadas a lesões uretrais do que qualquer outro tipo de fractura pélvica e são o tipo mais comum de fractura pélvica que causa lesões uretrais. Há muito que se pensa que a violência de cisalhamento de uma fractura pélvica faz com que a próstata apical se afaste do diafragma urogenital, resultando numa ruptura da uretra na junção membrano-prostática, com base na ideia de que a uretra membranar é separada da próstata pela fáscia urogenital superior dura do diafragma e que o esfíncter uretral envolve horizontalmente a uretra membranar, de modo que a junção membrano-prostática é a mais fraca. No entanto, estudos recentes mostraram que esta visão está errada. Em primeiro lugar, as autópsias mostraram que não existe um diafragma urogenital superior óbvio, que separa o esfíncter uretral da próstata, e que o esfíncter uretral não se enrola apenas horizontalmente à volta da uretra membranosa; também entra na próstata para cima e chega até ao colo da bexiga, enrolando-se à volta da frente e dos lados da próstata em feixes finos de fibras musculares, e para baixo até ao diafragma urogenital inferior, sem entrar na uretra bulbosa]. Portanto, a interrupção abrupta da dura fáscia subdiafragmática urogenital (que pode ser renomeada de fáscia perineal) e do esfíncter uretral na uretra bulbar torna a junção uretral bulbo-membrana, em vez da junção próstata/membrana, um ponto fraco na uretra, o que a torna vulnerável a lesões uretrais. Em segundo lugar, um grande número de urografias clínicas mostrou também que a extensão da extravasação urinária na maioria das rupturas uretrais não está confinada acima do diafragma urogenital, mas estende-se abaixo do diafragma urogenital e à volta da uretra bulbar. Mais uma vez, quando pacientes com lesões uretrais de fractura pélvica foram submetidos a reconstrução uretral de fase II, verificou-se que a formação de cicatrizes incluía não só o diafragma urogenital mas também a uretra bulbar proximal. A visão de que a junção uretral bulbomembranosa é mais fraca é consistente com a visão clínica de que a ruptura uretral de tipo III (uma ruptura da uretra membranosa com uma ruptura do diafragma urogenital e uma lesão que se estende até à uretra bulbomembranosa proximal) é mais comum, enquanto que a ruptura uretral de tipo II (uma ruptura da uretra membranosa acima do diafragma urogenital com o diafragma urogenital intacto) é mais rara. Quando a pélvis é fracturada, os tecidos moles dentro dela, tais como a bexiga e a próstata, são simultaneamente comprimidos pelo impacto. Como a bexiga e a próstata estão mais frouxamente ligadas à pélvis óssea, são obrigadas a mover-se para cima quando comprimidas, e o movimento repentino faz com que a uretra membranosa seja violentamente esticada; se o ligamento púbico da próstata se romper neste ponto, proporcionará alguma amplitude de movimento à uretra membranosa, mas se a violência continuar, a uretra mover-se-á inevitavelmente no ponto fraco, o Se a violência continuar, a uretra romperá inevitavelmente parcial ou completamente na junção da uretra bulbosa e membranosa. A ruptura uretral desloca a próstata para cima, enquanto que o hematoma formado pela ruptura do plexo retropúbico desloca a próstata para trás. As lesões no colo vesical e na próstata uretral são frequentemente causadas por ferimentos de perfuração nas extremidades quebradas de fracturas cortantes. Estas lesões são observadas quase exclusivamente em crianças porque a próstata é pequena e não proporciona protecção às áreas acima referidas, e a próstata anterior tem frequentemente uma fractura longitudinal. （External as lesões incluem lesões penetrantes (por exemplo, ferimentos de bala, facadas) e ferimentos contundentes (por exemplo, ferimentos de straddling, fracturas penianas), e em alguns casos são causados pela inserção de um objecto estranho na uretra, tal como um doente com uma libido pervertida, distúrbios psicológicos ou outras causas incidentais. As lesões medicamente induzidas são principalmente causadas por instrumentação intrauretral, especialmente por períodos prolongados de tempo, e também por danos na mucosa uretral causados por enzimas pancreáticas na urina após um transplante pancreático. As lesões na uretra bulbosa são principalmente causadas por ferimentos de straddling, quando o períneo é acometido por um objecto duro, como um feixe ou uma cerca de bicicleta, e a uretra bulbosa é esmagada entre o objecto duro e a borda inferior da sínfise púbica, resultando em contusão ou fractura. A incidência de fracturas penianas complicando lesões uretrais é de cerca de 10-20%. Apresentação clínica e diagnóstico: A possibilidade de lesão uretral deve ser altamente suspeita se houver um historial de trauma correspondente, tal como uma fractura pélvica ou uma lesão de straddling. No passado, o diagnóstico de ruptura uretral dependia da tríade de sinais: (1) derrame de sangue da uretra; (2) incapacidade de urinar por si próprio; e (3) enchimento da bexiga. Foi também utilizado um cateter de ensaio para ajudar no diagnóstico; se o cateter não pudesse ser inserido na bexiga, então foi considerada uma ruptura uretral. [11] Considera-se agora que a inserção do cateter de ensaio deve ser descartada, pois pode converter uma dissecção uretral parcial numa dissecção completa e também aumenta a hipótese de infecção por hematoma se o cateter for inserido num hematoma adjacente à próstata. A uretrografia retrógrada é considerada a “pedra angular” do diagnóstico de lesão uretral [1] e deve ser realizada em primeiro lugar em todos os doentes com suspeita de lesão uretral. O paciente é colocado numa posição oblíqua de 45 graus com o pénis perpendicular ao fémur, mas nem todos os pacientes podem ser colocados nesta posição, pelo que, para estes pacientes, podem ser colocados numa posição deitada com o pénis puxado para baixo na vertical. A uretrografia pode determinar não só se a uretra está danificada, mas também se está parcial ou completamente quebrada e o tipo de lesão. Antes de 1977, as lesões uretrais eram geralmente divididas em lesões uretrais anteriores e posteriores, com base na anatomia e em dois mecanismos diferentes de lesão, ou seja, as lesões uretrais posteriores eram principalmente causadas por lesões de esmagamento pélvico e as lesões uretrais anteriores eram principalmente causadas por lesões de straddling. Como resultado da introdução da urografia pré-operatória, muitos estudiosos descobriram que as lesões uretrais estritamente posteriores (ou seja, as lesões uretrais acima do diafragma urogenital) são raras, enquanto as rupturas uretrais do bulbo combinadas com a ruptura do diafragma urogenital são as mais comuns, e as últimas lesões já não se limitam à uretra posterior, tendo-se estendido à uretra do bulbo. Em 1977, Colapinto e McCallum sugeriram três tipos de lesão uretral posterior: tipo I – puxão uretral posterior e desbaste sem ruptura (causado pela ruptura do ligamento prostático púbico, deslocamento para cima da glândula prostática puxando a uretra e compressão da uretra por um hematoma parauretral); tipo II – ruptura da uretra membranosa acima do diafragma urogenital (extravasamento do contraste para o espaço extraperitoneal da pélvis, acima da membrana intacta tipo III – ruptura da uretra membranosa com extensão até à parte proximal da uretra bulbosa combinada com ruptura do diafragma urogenital (extravasamento do contraste para o períneo abaixo do diafragma urogenital e para a uretra peribulbar). Porque as lesões uretrais tipo III não são puramente posteriores, mas sim uma combinação de lesões uretrais anteriores e posteriores, e porque esta tipologia não inclui as lesões uretrais proximais devido a lesões do colo vesical, em 1997 Goldman propôs um esquema revisto que acrescentou o tipo IV – lesões uretrais proximais devido a lesões do colo vesical; tipo IVA – base das lesões da bexiga (extravasamento do contraste em torno da uretra, tornando-a semelhante ao tipo IV lesão); e Tipo V – lesão uretral anterior simples. Em primeiro lugar, deve ser determinado se a uretra é parcial ou completamente dissecada. Quando a uretra é completamente dissecada, pode-se ver extravasamento do contraste e perturbação da continuidade da uretra, sem qualquer contraste presente na bexiga, e qualquer quantidade de contraste que entre na bexiga é indicativa de uma dissecção uretral incompleta; em segundo lugar, deve ser identificado o tipo de lesão uretral. A palpação rectal deve ser usada como rotina, não só para excluir lesão rectal, mas também para sondar a próstata; se a próstata estiver a flutuar, isto indica que a uretra foi completamente dissecada. Para lesões uretrais anteriores, é muito importante colocar o paciente numa posição oblíqua durante a urografia, a posição anterior-posterior do filme criará a ilusão de uma uretra encurtada, e é melhor injectar o meio de contraste através de um cateter em vez de uma seringa (o balão do cateter é colocado na fossa navicular e o balão é enchido com 1 a 2 ml de líquido para o manter no lugar), para que a mão do cirurgião não seja exposta à radiografia e afecte os resultados radiográficos. Tratamento: (a) Lesão uretral posterior: Para pacientes com ruptura uretral parcial, a cistostomia suprapúbica simples deve ser a primeira escolha [9]. A fístula é deixada no lugar até a uretra sarar, altura em que a uretrografia deve estar livre de extravasamento de contraste, e a fístula pode ser removida se o vazamento for desobstruído após o aperto da fístula, ou se houver uma cicatrização, dilatação uretral ou uretrotomia endoscópica com cicatrizes é viável e mais eficaz. A escolha do tratamento para a dissecção uretral completa permanece amplamente debatida, com as seguintes três abordagens principais: (1) anastomose uretral precoce (2) comissurotomia uretral (3) cistostomia precoce + reconstrução uretral de fase II. complicações pós-operatórias, principalmente a restrição uretral, incontinência urinária e disfunção eréctil (DE), estão presentes em graus variáveis nas três abordagens. mamdouh, numa análise de 871 as pacientes tratadas com anastomose uretral precoce tiveram uma incidência mais elevada das três complicações, 49% (rigor), 21% (incontinência) e 56% (DE) respectivamente, enquanto as pacientes tratadas com cistostomia apenas tiveram quase todas as estricções pós-operatórias (97%) e inevitavelmente tiveram de se submeter a uma reconstrução uretral de fase II, mas a incidência de incontinência e DE foi menor, com 4% e 19% respectivamente; a incidência de rigor uretral em pacientes submetidos a condução A incidência de erecção uretral é metade da de uma fístula simples (53%), mas a incidência de DE é o dobro da de uma fístula simples (36%) e a incidência de incontinência é semelhante (5%).0 Numa análise de 92 pacientes submetidos a reconstrução uretral de fase II, S. Dmark concluiu que este procedimento não aumenta a incidência de DE e que a lesão do nervo eréctil imediatamente abaixo da fractura pélvica, especialmente no caso de uma fractura do ramo púbico-cítico, é a principal causa de DE. É a principal causa da DE que muitos estudiosos classificam esta abordagem como a primeira escolha e mesmo como o padrão de ouro para o tratamento da ruptura uretral posterior. Contudo, Leonid demonstrou, num estudo controlado de dois grupos de pacientes, que a comissurotomia uretral não aumenta a incidência de DE, que é causada pelo próprio trauma. Recentemente, a ressonância magnética e a ecografia Doppler mostraram que 80% dos pacientes que desenvolvem DE têm danos graves no corpus cavernosum e tecidos circundantes, pelo que o desenvolvimento de DE pode ser vascular e não neurogénico. O recente advento da condução angiográfica endoscópica e fluoroscópica aumentou a viabilidade deste método ao tornar as lesões intra-operatórias menos graves. (1) Anastomose uretral precoce: O primeiro método utilizado para tratar a ruptura uretral posterior, utilizado pela primeira vez por Young em 1929, tem a desvantagem de uma maior incidência de complicações cirúrgicas, significativamente maior do que os outros dois métodos. A principal razão para isto é a inevitável exploração do espaço retropúbico e remoção do hematoma, que resulta na perda do efeito de “enchimento” do hematoma retropúbico, e a dissecção da dissecção uretral, ambas podendo causar o deslocamento da glândula prostática, resultando em danos no nervo eréctil imediatamente adjacente, resultando em DE. A dissecção da dissecção uretral também pode resultar em diminuição da função do esfíncter interno, resultando em incontinência urinária. A dificuldade de realizar o procedimento, o aumento do deslocamento da pélvis e a elevada incidência de estrangulamentos uretrais, e a elevada incidência de estrangulamentos uretrais, levaram muitos a acreditar que este método deveria ser abandonado. Mundy acredita que o procedimento deve ser realizado 7 a 10 dias após o trauma, quando o paciente está estável, não há hemorragia activa, o campo cirúrgico é claro e não há cicatrizes fibrosas. (2) Urethral commissurotomy: utilizada pela primeira vez por Ormond e Cothran em 1934, tornou-se popular há 30 anos. O primeiro método pode comprimir o colo vesical causando danos no esfíncter uretral interno ali localizado, aumentando a incidência de incontinência urinária e é agora abandonado, enquanto o segundo método requer a exposição do espaço retropúbico e tem o potencial de danificar os vasos sanguíneos e os nervos erécteis que levam à DE. Na ruptura uretral de Tipo II, a ruptura uretral distal ainda está fixada ao diafragma urogenital, pelo que a tracção pode aproximar as duas rupturas, enquanto que na ruptura uretral de Tipo III, o diafragma urogenital é rasgado e a ruptura uretral distal não está fixada ao diafragma urogenital, pelo que a tracção pode resultar num mau alinhamento das duas rupturas, ou mesmo na angulação e rotação. Utilização de um cateter com um orifício lateral para facilitar a drenagem das secreções uretrais e para reduzir a possibilidade de infecção e restrição. Este procedimento ainda é utilizado por muitos profissionais, uma vez que é mais seguro e mais fácil de executar do que uma anastomose precoce e também evita a dor de um procedimento de fase II após uma cistostomia apenas, e também permite que a dissecção uretral seja fechada e facilmente reparada, mesmo que ocorram estrangulamentos. Recentemente, a cistoscopia endoscópica está a tornar-se a tendência, com as vantagens da visão directa, trauma mínimo, fácil operação e poucas complicações, o que assegura que o cateter passa por ambas as dissecções uretrais, mas requer um cistoscópio flexível. (3) Cistostomia precoce + reconstrução uretral fase II: Como a taxa de complicações da cirurgia precoce é elevada, Johanson propôs pela primeira vez em 1953 que a cistostomia precoce apenas e a reconstrução uretral 3-6 meses mais tarde poderia reduzir a incidência de complicações, quando o hematoma pós-púbico tiver sido absorvido, a fractura pélvica e o estado geral tiverem sido estabilizados e a cirurgia puder ser realizada com facilidade. A desvantagem deste procedimento é que a restrição uretral tem frequentemente vários centímetros de comprimento devido à retracção das duas extremidades quebradas da uretra, especialmente a uretra proximal que se retrai para cima na pélvis, tornando a reconstrução da uretra difícil. A função do colo vesical deve ser avaliada antes da fase II da cirurgia, uma vez que a função do esfíncter externo é muitas vezes prejudicada devido a trauma, e a função do colo vesical determina a incidência de incontinência urinária pós-operatória. s. Macdiarmid acredita que a maioria dos pacientes têm uma função normal do colo vesical e não necessitam de tratamento cirúrgico. A quantidade certa de contraste (cerca de 100ml) é essencial para a avaliação correcta do funcionamento do colo vesical. Demasiado contraste pode causar a contracção do músculo detrusor e assim criar a ilusão de um colo vesical aberto, enquanto muito pouco contraste é insuficiente para dilatar o colo vesical, o que pode levar a um diagnóstico incorrecto. Se o cistograma mostrar um colo vesical fechado, considera-se que está a funcionar normalmente. Se o colo vesical permanecer aberto, é também necessária uma cistoscopia transstomia, e apenas os pacientes com uma cicatriz definida ou fissura no colo vesical podem ser diagnosticados com função do colo vesical deficiente, e é necessária uma reconstrução funcional do colo vesical ao mesmo tempo para a cirurgia de fase II. Se a uretra proximal estiver aberta por mais de 1,5 cm e forem observadas cicatrizes na parede anterior do colo vesical, as probabilidades de incontinência pós-operatória são muito maiores se não for feita a reparação do colo vesical. Existem dois métodos de reconstrução uretral posterior, nomeadamente “anastomose de ponta a ponta” e “reparação de enxertos”. A.R. mundg comparou as duas e concluiu que a taxa de complicações da “anastomose término-terminal” era significativamente mais baixa do que a da “reparação” e, portanto, salientou que qualquer comprimento de defeito uretral posterior deve ser tratado por anastomose porque, libertando a uretra anterior e a excisão em cunha da borda inferior da sínfise púbica, a curva púbica inferior da uretra pode ser endireitada e a uretra pode ser alongada por mais de 10 a 12 cm, o que é suficiente para permitir uma anastomose sem tensão da secção uretral. A escolha de reparação só é apropriada se a uretra anterior também for danificada. (ii) Lesão uretral anterior: Para pacientes com contusões uretrais, o tratamento é relativamente simples, com um cateter residente durante 10 a 14 dias, e deve ser feita uma uretrografia de esvaziamento após a remoção do cateter. Para ruptura parcial da uretra ou lesão uretral menor, considerar a cateterização experimental com um cateter fino inserido suavemente na uretra e, se não for bem sucedida, a cistostomia suprapúbica. Em doentes com ruptura uretral completa ou lesão grave, o tratamento permanece controverso, ou seja, se se deve realizar uma reparação precoce, uma reunião uretral precoce ou uma cistostomia + reconstrução uretral de fase II. Estudos recentes demonstraram que a reparação precoce é preferível para lesões penetrantes, uma vez que tecidos de suporte como o corpus cavernosum já estão danificados e produzirão estrangulamentos severos se não forem reparados precocemente. A reparação precoce deve ser feita para lesões uretrais causadas por fracturas penianas para evitar deformidade peniana e erecções dolorosas. Para lesões uretrais rombas, tais como lesões de straddling, recomenda-se uma cistostomia simples e uma reconstrução uretral de fase II, uma vez que a reparação precoce é difícil devido aos danos extensos no corpo cavernoso e nos tecidos moles do paciente. Para pacientes com estruras uretrais de até 2,5 cm de comprimento, é possível uma anastomose uretral de ponta a ponta, com excisão completa do tecido cicatricial e libertação da secção uretral para assegurar uma anastomose sem tensão; para pacientes com estruras uretrais de comprimento superior a 2,5 cm, recomenda-se a reparação do material de substituição uretral, incluindo pele do pénis, mucosa da bexiga, e mesmo pele do braço, abdómen e pescoço, com uma taxa de sucesso de mais de 85%. J. Hernandez relatou a utilização de enxertos de mucosa bucal para tratar 13 casos de estrangulamentos uretrais complexos de barras com resultados satisfatórios. A etiologia e o mecanismo das lesões uretrais posteriores e anteriores são diferentes. As lesões uretrais posteriores são principalmente causadas por fracturas pélvicas, especialmente por fracturas instáveis, tais como fracturas de straddle e de Malgaigne, enquanto que as lesões uretrais anteriores são principalmente causadas por lesões de straddle e por fracturas penianas. A uretrografia é o principal método de diagnóstico da ruptura uretral e permite a realização de um diagnóstico por fases. Existem três métodos de tratamento principais para lesões uretrais posteriores: (1) anastomose uretral precoce (2) comissurotomia uretral (3) cistostomia precoce + reconstrução uretral fase II, das quais a anastomose uretral precoce tem sido raramente utilizada devido a muitas complicações, os dois últimos métodos têm as suas próprias vantagens e desvantagens. Para pacientes com uma dissecção uretral muito próxima, a cistostomia precoce + reconstrução uretral de fase II é uma opção. Se disponível, o encontro transendoscópico pode ser feito, com eficácia a ser ainda mais observada. Para lesões uretrais anteriores, tais como as causadas por lesões penetrantes ou fracturas penianas, a reparação precoce deve ser feita para evitar grandes cicatrizes ou deformações penianas, enquanto que para lesões contundentes, tais como lesões de equitação, apenas a cistostomia e a reconstrução uretral de fase II é recomendada. Quanto à duração do cateterismo pós-operatório, é normalmente de 4 a 8 semanas, sem extravasamento da urina. Se não houver extravasamento da urina na uretrografia, significa que o epitélio uretral cobriu o trauma e o cateter pode ser removido.