A degenerescência lobar frontotemporal (DLFT), clinicamente conhecida como demência frontotemporal (DFT), é um grupo de síndromes demenciais caracterizado por anomalias progressivas do comportamento mental, disfunção executiva e perturbações da linguagem. A etiologia da DCLT não foi claramente definida e é clínica, patológica e geneticamente heterogénea. Não existem muitos estudos epidemiológicos globais sobre a DLFT e não existem dados epidemiológicos sobre a DLFT na China. Os dados dos países ocidentais mostram que a idade de início da DLFT é de 40-80 anos, sendo o início mais comum entre os 45-64 anos. A taxa de incidência de FTLD na Europa e na América é de (2,7-4,0)/100.000 pessoas por ano. Nas pessoas com idades compreendidas entre os 45 e os 64 anos, a prevalência é de (15-22)/100.000 pessoas. A DLFT é uma das principais causas de demência de início precoce e é a terceira principal causa de demência devida à neurodegeneração, a seguir à doença de Alzheimer (DA) e à demência com corpos de Lewy. A prevalência da DCLT é comparável em homens e mulheres, e a sobrevivência média dos doentes com DCLT varia entre 6,6 e 11,0 anos. O diagnóstico e a intervenção precoces podem melhorar significativamente o prognóstico dos doentes com DLFT, mas as taxas de diagnóstico e de tratamento dos doentes com demência variam muito entre as diferentes cidades e regiões da China. A melhoria da identificação, do diagnóstico e do tratamento da DLFT pelos clínicos é um fator essencial para o diagnóstico e o tratamento precoces e para todo o processo de gestão. Este consenso de peritos refere-se principalmente às directrizes da Federação Europeia das Sociedades Neurológicas, aos critérios publicados pelo Consórcio Internacional de Critérios de Variantes Comportamentais da DLFT (IBVFTD) e aos critérios para o diagnóstico e tratamento da DLFT. A fim de fornecer orientações aos clínicos, o Consórcio Internacional de Critérios para a Variante Comportamental da DFTD (IBVFTD) e a literatura relevante publicada pela Academia Americana de Neurologia descrevem sistematicamente a subtipagem clínica, o diagnóstico, a avaliação e o tratamento da DFTD. Subtipos clínicos comuns e critérios de diagnóstico A principal caraterística patológica da DLFT é a atrofia lobar frontotemporal limitada. Os primeiros estudos designavam estes casos como doença de Pick, o que significa que os doentes podem ter vesículas de Pick e células de Pick. No final do século XX, verificou-se que muitos doentes com atrofia lobar frontotemporal não tinham vesículas de Pick típicas na sua patologia cerebral, pelo que passaram a ser designados como demência do lobo frontal sem DA ou demência do lobo frontal, enquanto os critérios de diagnóstico clínico publicados em 1994 os designavam uniformemente como FTD. Os critérios foram novamente revistos em 1998, incluindo os seguintes subtipos: FTD, afasia progressiva não fluente e afasia progressiva não fluente. Em 1998, os critérios foram novamente revistos e a FTD, a afasia progressiva não fluente (PNFA) e a demência semântica (SD) foram unificadas como FTLD, que é um grupo de síndromes caracterizado por anomalias psicocomportamentais progressivas, disfunção executiva e/ou perturbações da linguagem. De acordo com as características clínicas, a FTLD é atualmente classificada em três subtipos clínicos principais: demência frontotemporal variante comportamental (bvFTD), SD e PNFA, que pode ser classificada como afasia progressiva primária (PPA), demência primária (PPA) e demência semântica (SD). afasia progressiva primária (PPA). Além disso, do ponto de vista clínico, patológico e genético, a DLFT pode existir em combinação com a paralisia supranuclear progressiva (PSP) e com perturbações neurodegenerativas do movimento, como a síndrome dos gânglios corticobasais (CBS) ou a doença do neurónio motor (MND)/esclerose lateral amiotrófica (ELA), que podem ser consideradas subtipos específicos de DLFT. Estudos histopatológicos e genéticos recentes permitiram uma compreensão mais alargada da DLDF. A neuropatologia da DLDF consiste em 3 subtipos principais: proteína associada aos microtúbulos – tipo tau (DLDF-TAU), proteína de ligação ao ADN TAR 43 (DLDF-TDP) e proteína FUS (DLDF-FUS). Além disso, existem 2 subtipos neuropatológicos raros, um subtipo de corpo de inclusão negativo para a proteína tau, TDP-43 e proteína FUS, mas positivo para a ubiquitina, denominado FTLD-UPS, e um subtipo de corpo de inclusão indistinguível denominado FTLD-ni. O estudo mostrou que o subtipo patológico FTLD-TDP estava significativamente associado aos fenótipos clínicos FTLD-MND e SD, e o subtipo patológico FTLD O estudo mostrou que o subtipo patológico FTLD-TDP estava significativamente associado aos fenótipos clínicos PSP e CBS, e que os subtipos patológicos da bvFTD incluíam TDP-43 (cerca de 50%), TAU (cerca de 40%), FUS e outros (cerca de 10%). Em termos genéticos, embora a maioria dos casos de FTLD seja disseminada, existem alguns (10-20%) agregados familiares que apresentam uma herança autossómica dominante. Foram demonstradas várias variantes genéticas associadas ao FTLD, tais como a proteína-tau associada aos microtúbulos (MAPT), o precursor da granulina (PGRN), a proteína 43 de ligação ao TARDNA (TARDBP), a proteína contendo valina caseína (VCP), a proteína 1 activadora da dinamina (DCTNI), a proteína de fusão associada ao sarcoma (FUS) e a proteína 2B do corpo multivesicular carregado ( CHMP2B) e a amplificação da repetição hexanucleotídica C90RF72 recentemente identificada. Foi demonstrado que a tipagem neuropatológica da FTLD está associada a mutações genéticas específicas, estando o subtipo FTLD-TAU associado a mutações no gene MAPT, o subtipo FTLD-TDP a mutações nos genes TARDBP, PGRN e VCP, o subtipo FTLD-FUS a mutações no gene FUS e o subtipo FTLD-UPS a mutações no gene CHMP2B. (1) bvFTD A bvFTD é uma síndrome clínica caracterizada por uma deterioração progressiva da personalidade, do comportamento social e do funcionamento cognitivo, que representa aproximadamente 50% da FTLD, sendo o subtipo de FTLD mais heterogéneo do ponto de vista patológico e hereditário. As manifestações clínicas incluem anomalias comportamentais que se agravam progressivamente, diminuição das capacidades interpessoais e/ou executivas, com défices nas respostas emocionais e hiperalgesia autonómica. As anomalias comportamentais mais significativas incluem desinibição, défices motivacionais, comportamentos obsessivo-compulsivos, comportamentos ritualistas, movimentos estereotipados e hiperexcitação. A DFTB é variável, com um elevado grau de variabilidade clínica entre os doentes. Verificou-se que a bvFTD de início precoce está associada à FTLD-FUS, e a correlação entre a bvFTD típica e os subtipos patológicos não é clara. As manifestações clínicas da bvFTD podem estar correlacionadas com os seus subtipos patológicos, e estudos sugeriram que os doentes com défices de resposta afectiva estão associados ao fenótipo GRN FTLD-TDP Tipo 1. A bvFTD baseia-se principalmente no diagnóstico clínico e não existem biomarcadores definitivos. Os critérios de diagnóstico do Consórcio Internacional de Critérios para a bvFTD são apresentados no Quadro 1. (2) PPA A PPA tem um início insidioso e caracteriza-se por défices de linguagem significativos nas fases iniciais (Quadro 2), evidenciados por défices progressivamente mais graves na produção da fala, na nomeação, na organização dos enunciados ou na compreensão das palavras. A afasia é o défice cognitivo mais proeminente nas fases iniciais da doença, bem como no exame físico, após o que outras funções cognitivas podem estar envolvidas [. Para além das funções relacionadas com a linguagem (por exemplo, fazer chamadas telefónicas), normalmente não afecta outras funções da vida diária. Os critérios de diagnóstico da APF são os seguintes: três dos seguintes critérios têm de ser positivos: a caraterística clínica mais proeminente é uma perturbação da linguagem; existe uma perturbação de funções relevantes da vida quotidiana causada pela perturbação da linguagem; e a afasia é a perturbação cognitiva mais significativa no momento do início dos sintomas e nas fases iniciais da doença. E todos os 4 itens seguintes foram negativos: outras doenças degenerativas ou médicas não neurológicas que explicam melhor o défice cognitivo; doenças psiquiátricas que explicam melhor o défice cognitivo; défice significativo da memória situacional, da memória visual ou da perceção visual no início da doença; e défice comportamental significativo no início da doença. A PPA consiste em 3 subtipos: SD, PNFA e afasia progressiva do tipo logopénico. Entre eles, a DP e a PNFA pertencem à FTLD (ver Tabelas 2 e 3 para os critérios de diagnóstico), e a afasia progressiva logopénica não é classificada como FTLD, uma vez que as suas alterações patológicas são mais semelhantes às da DA, com as manifestações clínicas de dificuldade na extração espontânea de palavras e capacidade prejudicada de repetir enunciados e frases, e com atrofia cerebral que afecta principalmente o lobo parietal inferior e o lobo temporal. ①SD: A SD, também conhecida como PPA variante semântica, é uma síndrome com manifestações clínicas mais consistentes. É caracterizada por afasia fluente progressiva, em que os doentes apresentam uma perda grave da capacidade de nomear, compreensão prejudicada de palavras faladas e escritas, discurso fluente mas vazio e falta de vocabulário, acompanhada de dislexia superficial (a capacidade de ler palavras de acordo com a sua pronúncia, mas não de ler palavras com ortografia irregular) e disgrafia. A perturbação do processamento da informação visual (prosopagnosia e prosopagnosia de objectos) ocorre em casos graves e avançados, e pode ocorrer uma perturbação mais extensa do funcionamento não verbal. A patogénese da SD está associada a uma atrofia selectiva e assimétrica do lobo temporal anterior-inferior, com envolvimento predominante do lobo temporal do hemisfério esquerdo dominante (tipo do lado esquerdo), enquanto os doentes que apresentam défices semânticos não-verbais têm envolvimento predominante do lobo temporal do hemisfério direito dominante. O tipo de SD do lado direito é menos comum do que o tipo de SD do lado esquerdo, com os doentes a apresentarem principalmente uma memória situacional prejudicada, desorientação e anomalias comportamentais, como alterações da personalidade, perda de empatia e comportamentos obsessivo-compulsivos, e menos frequentemente défices verbais e défices de memória semântica limitados a pessoas, sabores ou alimentos, como a prosopagnosia. Nos doentes com SD de início há mais de 3 anos, os sintomas clínicos dos tipos esquerdo e direito começam gradualmente a sobrepor-se: os doentes com o tipo esquerdo começam a apresentar sintomas comportamentais, e os doentes com o tipo direito desenvolvem também défices semânticos e de linguagem extensos.A SD está principalmente associada ao patótipo FTLD-TDP, que é positivo para a proteína TDP-43 em 75% dos doentes, enquanto uma minoria de doentes pode também ter outras manifestações patológicas, por exemplo, lesões tauopoiéticas.Diagnóstico da SD Os critérios são apresentados na Tabela 2. ② PNFA: PNFA, também conhecida como variante não fluente/gramaticalmente perturbada da PPA, os doentes apresentam perturbações progressivas da fala espontânea não fluente, incluindo perturbações gramaticais caracterizadas pelo uso incorreto ou omissão de palavras gramaticais, perturbações fonológicas baseadas na articulação e afasia de nomeação. As manifestações patológicas são maioritariamente atrofia cortical em torno da fissura anterolateral do hemisfério esquerdo do cérebro (tipo anterior).70% dos PNFA estão significativamente associados ao patótipo FTD-TAU.Os critérios de diagnóstico para PNFA são apresentados na Tabela 3.Tabela 1 Critérios de diagnóstico internacionais para bvFTD Critérios de diagnóstico Ⅰ Doença degenerativa neurológica A deterioração progressiva do funcionamento comportamental e/ou cognitivo deve estar presente para cumprir os critérios para hvFTD Ⅱ Suspeita bvFTD deve estar presente com pelo menos 3 das seguintes manifestações comportamentais/cognitivas (A-F) que são persistentes ou recorrentes em vez de um evento único ou raroA Desinibição precoce [presença de pelo menos 1 dos seguintes sintomas (A1-3)]a:A1 Comportamento social inapropriadoA2 Falta de decoro ou dignidade socialA3 Impulsividade Descuido ou descuidoB Início precoce de indiferença e/ou retardamentoaC Início precoce de falta de simpatia/empatia [pelo menos 1 dos seguintes sintomas (C1-2) está presente] a:C1 Falta de capacidade de resposta às necessidades e sentimentos dos outros C2 Falta de interesse, relações interpessoais ou sentimentos pessoais D Início precoce de comportamento persistente/compulsivo/estereotípico [pelo menos 1 dos seguintes sintomas (D1-3) está presente] a:D1 Acções repetitivas simples D2 Comportamento compulsivo/estereotípico complexo D3 Estereotipia E Hiperfagia e alteração dos hábitos alimentares [presença de pelo menos 1 dos seguintes sintomas (E1-3)]: E1 Preferências alimentares alteradas E2 Comer em excesso, aumento do consumo de tabaco e álcool E3 Omnivorexia F Manifestações neuropsicológicas: disfunção executiva combinada com disfunção visual e da memória relativamente ligeira [presença de pelo menos 1 dos seguintes sintomas (FI -3)]: F1 Disfunção executiva F2 Memória situacional relativamente ligeira F3 Disfunção visual relativamente ligeira III Possível bvFTD Todos os sintomas seguintes (A-C) têm de estar presentes para preencher os critérios A Os critérios para a suspeita de bvFTD estão preenchidos B Comprometimento da vida ou do funcionamento social (evidência do cuidador, ou evidência das pontuações da Clinical Dementia Rating Scale ou do Functional Activity Questionnaire) C As manifestações imagiológicas são consistentes com a bvFTD [presença de pelo menos 1 dos seguintes sintomas (C1 -2)]: C1 TC ou RMN demonstrando atrofia do lobo frontal e/ou do lobo temporal anterior C2 PET ou SPECT demonstrando hipoperfusão ou hipometabolismo do lobo frontal e/ou do lobo temporal anterior IV A confirmação patológica de um diagnóstico de bvFTD tem de estar presente de acordo com 1 dos seguintes critérios A versus B ou C: A Evidência histopatológica de degeneração do lobo frontal-temporal consistente com uma suspeita de bvFTD ou provável bvFTDB biópsia ou exame de tecido cadavérico C Presença de uma mutação genética causal conhecida V Critérios de exclusão para a bvFTD Todos os 3 critérios seguintes (A-C) devem ser negativos para o diagnóstico de bvFTD; C pode ser positivo para o diagnóstico de suspeita de bvFTD A É mais provável que os sintomas sejam causados por outras doenças neurológicas não degenerativas ou médicas B As anomalias comportamentais são mais consistentes com um diagnóstico psiquiátrico C Os biomarcadores são fortemente sugestivos da doença de Alzheimer ou de outras lesões neurodegenerativas Nota: a Como orientação geral, “precoce” refere-se a um período de 3 anos após o início dos sintomas; bvFTD: variante comportamental da demência frontotemporal (3) Perturbações relacionadas com a FTLD combinadas com perturbações neurodegenerativas do movimento Quadro 2 Critérios de diagnóstico para a SD Critérios de diagnóstico Ⅰ O diagnóstico clínico de SD deve ser acompanhado pelas seguintes características principais: 1. Perturbação da nomeação 2. Compreensão lexical prejudicada Pelo menos 3 das seguintes outras características diagnósticas devem estar presentes: 1. Conhecimento semântico prejudicado de objectos (particularmente percetível com itens de baixa frequência ou baixa familiaridade) 2. Dislexia superficial ou disgrafia 3. Repetição preservada 4. Produção de fala preservada (gramatical ou oral) Ⅱ Diagnóstico de SD apoiado por achados de imagem As seguintes características centrais devem estar presentes ao mesmo tempo: 1. Diagnóstico clínico de SD 2. Imagem Exame que mostre pelo menos um dos seguintes achados: a. Atrofia significativa do lobo temporal anterior b. Hipoperfusão ou hipometabolismo significativo do lobo temporal anterior demonstrado por SPECT ou PET Ⅲ A SD apoiada por evidência patológica definitiva deve cumprir 1, bem como 2 ou 3 dos seguintes: 1. Diagnóstico clínico de SD 2. Evidência pato-histológica de uma lesão neurodegenerativa específica (por exemplo, FTLD-TAU, FTLD-TDP, Doença de Alzheimer ou outras alterações patológicas associadas) 3. Presença de uma mutação causal conhecida Nota: SD: demência semântica; FTLD-TAU: degeneração lobar frontotemporal-proteína associada aos microtúbulos-tau; FTLD-TDP: degeneração lobar frontotemporal-proteína de ligação ao ADN TAR.43, Tabela 3 Igual à Tabela 3 Critérios de diagnóstico para PNFA Critérios de diagnóstico Ⅰ Diagnóstico clínico de PNFA Diagnóstico clínico de PNFA Pelo menos uma das seguintes características centrais. Défices gramaticais na produção da fala 2. Fala arrastada e intermitente com erros e distorções inconsistentes da fala (disartria) Pelo menos 2 ou mais das seguintes outras características: 1. Compreensão prejudicada de frases gramaticalmente complexas 2. Retenção da compreensão do vocabulário 3. Retenção do conhecimento semântico do objeto Ⅱ Diagnóstico de PNFA apoiado por exames imagiológicos. 1. consistente com o diagnóstico clínico de PNFA 2. Os estudos imagiológicos devem ter pelo menos 1 ou mais dos seguintes: a. RMN mostrando atrofia frontal posterior e insular esquerda significativa b. SPECT ou PET mostrando hipoperfusão ou hipometabolismo frontal posterior e insular esquerdo significativo Ⅲ PNFA com evidência patológica definitiva deve ter 1 dos seguintes, bem como 2 ou 3 1. Evidência pato-histológica de uma lesão neurodegenerativa específica (por exemplo, FTLD-TAU, FTLD-TDP, doença de Alzheimer ou outras alterações patológicas relevantes) 3. Presença de uma mutação genética causal conhecida Nota: PNFA: Afasia não fluente progressiva ① PSP: PSP é uma síndrome clínica causada por tauopoietinopatia, manifestada por síndrome semelhante a Parkinson, distúrbios do olhar vertical, instabilidade postural e demência. PSP: A PSP é uma síndrome clínica causada por lesões da proteína tau que se manifesta por uma síndrome do tipo Parkinson, perturbações do olhar vertical, instabilidade postural e demência, com 40% dos doentes a apresentarem perda simétrica dos membros. O National Institute of Neurological Disorders and Stroke publicou critérios clínicos para o diagnóstico da PSP. A maioria dos doentes perde a capacidade de cuidar de si próprios no prazo de 3 a 4 anos após o diagnóstico. A disfunção executiva do lobo frontal ocorre mais cedo e é mais prevalente nos doentes com PSP, com deficiências graves no raciocínio não-verbal e na fluência verbal, e deficiências mais pronunciadas na fluência verbal do que na fluência semântica; a função da memória está normalmente apenas ligeiramente comprometida, com uma recordação livre prejudicada, mas a memória recordativa permanece normal; as alterações da personalidade e as anomalias comportamentais são frequentemente variadas; a PSP está significativamente associada ao subtipo patológico FTLD-TAU. A PSP está significativamente associada à patologia FTLD-TAU. CBS: A CBS é uma doença progressiva com anquilose assimétrica, bradicinesia ou discinesia dos membros. O tremor postural e locomotor, a distonia anormal dos membros, a mioclonia reflexa localizada, a instabilidade postural, as convulsões de queda, a síndrome da mão estranha, as fasciculações piramidais, a discinesia ocular/pálpebra e a disartria podem ocorrer em mais de metade dos doentes durante o curso da doença. A CBS também está significativamente associada ao subtipo patológico FTLD-TAU. A CBS também está significativamente associada ao subtipo patológico FTLD-TAU. ③ FTLD-MND: Cerca de 10-15% dos doentes com FTLD têm ALS concomitante, o que é uma caraterística distintiva da FTLD associada ao gene C90RF72. A ALS é uma doença degenerativa neurológica progressiva crónica caracterizada pela perda de neurónios motores superiores e inferiores selectivos, e caracteriza-se por fraqueza atrófica dos músculos inervados medulares, membros e músculos do tronco, e até paralisia dos músculos respiratórios. A amplificação da repetição hexanucleotídica não codificante GGGGCC no gene C90RF72 está significativamente associada ao facto de os membros da família FTLD/ALS desenvolverem ou não a doença. Estudos recentes demonstraram que as mutações no gene C90RF72 se correlacionam com fenótipos imagiológicos de atrofia do lobo frontal (com envolvimento do lobo temporal anterior, do lobo parietal e do cerebelo). A FTLD-MND está principalmente associada ao subtipo patológico FTLD-TDP. 3. avaliação clínica Um diagnóstico preciso é um pré-requisito para o tratamento clínico e para um prognóstico ótimo (Figura 1). Deve começar com uma história clínica cuidadosa e os médicos devem concentrar-se no comportamento mental, na função cognitiva e na função linguística do doente. (1) Recolha de dados clínicos gerais A anamnese deve centrar-se nos domínios cognitivos que estão comprometidos, no estádio da doença, no comprometimento das capacidades de vida diária e nos sintomas não cognitivos relacionados com a doença. Além disso, são igualmente importantes informações sobre a história pregressa, as comorbilidades e a história familiar, bem como os antecedentes escolares. Um exame neurológico sistemático é muito importante para distinguir a DLFT de outros tipos de demência. (2) Avaliação dos domínios cognitivos A avaliação do funcionamento cognitivo em doentes com DLFT pode incidir nos domínios do funcionamento executivo, da atenção, da linguagem, do funcionamento sócio-cognitivo (incluindo o comportamento psiquiátrico), da memória de aprendizagem e da consciência visual-espacial. Enquanto clínico neurológico, é importante compreender e dominar algumas escalas de avaliação comuns utilizadas para o rastreio inicial do FTLD, como a Escala de Avaliação do Estado Mental Inteligente Simples, o Teste de Avaliação do Lóbulo Frontal e a Escala de Avaliação da Função Cognitiva de Cambridge. Os médicos que se dedicam ao diagnóstico clínico de perturbações cognitivas também devem conhecer os testes comuns utilizados em diferentes domínios cognitivos, como o Teste Stroop de Palavras Coloridas e o Teste de Conexão para a avaliação da função executiva; o Teste de Nomeação de Boston e o Teste de Fluência para a avaliação da função linguística; e o Teste de Aprendizagem Auditiva de Palavras e o Teste de Regeneração Visual para a avaliação da memória situacional. O Inventário de Sintomas Neuropsiquiátricos, a Escala de Comportamento Frontal e a Pontuação de Comportamento Frontal foram utilizados para avaliar os sintomas mentais e comportamentais. O Inventário de Sintomas Neuropsiquiátricos é um instrumento de avaliação habitualmente utilizado na maioria dos estudos clínicos, mas as provas sugerem que a pontuação do Inventário de Sintomas Neuropsiquiátricos não é eficaz para refletir alterações significativas nos sintomas clínicos da DLF, ao passo que a Escala de Comportamento do Lóbulo Frontal é mais sensível e eficaz na avaliação da DLF. Um estudo recente sobre testes neuropsicológicos para discriminar entre doentes com DLF e DA mostrou que a aplicação progressiva do Word Lift Fluency Test, do Boston Naming Test e do Delayed Recall Test era eficaz na discriminação entre DLF e DA, com uma sensibilidade de 64% para o diagnóstico de DLF, e uma especificidade e precisão de 95,5% e 88,6%, respetivamente. Ao mesmo tempo, o estudo mostrou que os testes neuropsicológicos não conseguiam discriminar entre a FTLD-TAU e a FTLD-ubiquitina (pertencente à FTLP-TDP), que são dois subtipos patológicos da FTLD. Os médicos envolvidos na investigação da DCLT devem também estar cientes e, se possível, ter conhecimento da seguinte bateria de testes neuropsicológicos (consultar a Alzheimer’s Disease International para obter informações): o Teste de Imitação de Imagens Complexas de Benson e a Recordação Atrasada, o Teste de Fluência Fonológica, o Teste de Leitura de Vocabulário (Regular/Irregular), o Teste de Correspondência Semântica Vocabulário-Figura, o Teste de Correlação Semântica, o Teste de Palavras Cruzadas de Northwestern (Forma Curta) e o Teste de Frases Repetidas, Teste de Nomeação de Substantivos e Verbos, Teste de Leitura de Frases, bem como o Questionário de Normas Sociais, a Escala de Observação do Comportamento Social, a Escala de Inibição do Comportamento, o Índice de Reatividade Interpessoal e a Escala de Autocontrolo Revista. (3) Avaliação neuro-imagiológica A atrofia dos lobos frontal e temporal é uma manifestação imagiológica típica da DLFT e constitui a prova de apoio ao diagnóstico de DLFT. Contudo, a ausência destas manifestações não exclui a FTLD. Os doentes com bvFTLD têm uma distribuição assimétrica da atrofia do lobo frontal e temporal direito, enquanto a PPA se caracteriza por uma atrofia assimétrica do lobo temporo-occipital esquerdo. Os doentes com bvSD têm uma atrofia confinada ao pólo temporal esquerdo nas fases iniciais da doença e, com a progressão da doença, pode envolver o pólo temporal direito, o lobo frontal esquerdo e o córtex parietal. As imagens de perfusão cerebral por tomografia computorizada de emissão de fotões únicos (SPECT) com distribuição de 99mTc HM-PAO e as imagens de tomografia por emissão de positrões com fluorodeoxiglucose (FDC-PET) reflectem a atividade metabólica local e o fluxo sanguíneo cerebral. A hipoperfusão e o hipometabolismo manifestam-se frequentemente em lesões cerebrovasculares e lesões degenerativas cerebrais. A sensibilidade e a especificidade do diagnóstico podem ser melhoradas através da utilização da análise estereoscópica tridimensional. As técnicas de imagem metabólica e de perfusão SPECT e PET têm também um valor de aplicação considerável no diagnóstico das DLF, e a sua sensibilidade na identificação de áreas de lesão típica atinge mais de 90%, o que complementa a elevada especificidade do diagnóstico clínico para melhorar a precisão do diagnóstico e pode ser utilizado para identificar as variantes linguísticas das diferentes DLF. Atualmente, as técnicas de imagiologia molecular, como o complexo B de Pittsburgh, que são habitualmente utilizadas na prática clínica, não são patologicamente características na imagiologia cerebral de doentes com DLF, e a maioria dos doentes com DLF não apresenta retenção do complexo B de Pittsburgh. Estas técnicas também podem ser utilizadas para identificar variantes linguísticas em diferentes FTLD. Estudos recentes demonstraram que a imagem de tensor de difusão por ressonância magnética (DTI) é útil para diferenciar a DA da FTLD (ambas diagnosticadas por marcadores biológicos do líquido cefalorraquidiano ou por autópsia). Além disso, um estudo caso-controlo demonstrou que as alterações nos coeficientes de difusão DTI da substância branca e cinzenta podem identificar diferentes tipos de FTLD: os doentes com DFTB apresentavam um aumento da difusividade média da substância cinzenta nos lobos frontal e temporal bilateralmente, perda de substância cinzenta e anomalias nos coeficientes de difusão dos feixes de substância branca que ligam estas regiões; os doentes com SD apresentavam perda de substância cinzenta nos lobos temporais do hemisfério dominante à esquerda, com um aumento da difusividade média e anomalias nos coeficientes de difusão do fascículo longitudinal inferior e do feixe em gancho perda de massa cinzenta e aumento da difusividade média no lobo frontal inferior esquerdo, na ínsula e na área motora suplementar, e coeficientes de difusão anormais no fascículo longitudinal superior foram encontrados em doentes com PNFA. 4) Tratamento dos doentes (1) Tratamento farmacológico A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA não aprovou nenhum medicamento para o tratamento da DLF. O tratamento farmacológico da DLF é essencialmente sintomático para os défices comportamentais, motores e cognitivos, etc. Estão também disponíveis muitos medicamentos amplamente utilizados para o tratamento de outros tipos de demência. Muitos medicamentos amplamente utilizados no tratamento de outros tipos de demência e de doenças neurodegenerativas são frequentemente utilizados no tratamento sintomático da DLFT, sendo a sua eficácia variável. Os fármacos habitualmente utilizados incluem inibidores selectivos da recaptação da 5-hidroxitriptamina, antipsicóticos atípicos, antagonistas dos receptores N-metil-D-aspartato e inibidores da colinesterase (ChEIs). O córtex frontal é rico em 5-hidroxitriptamina, e as características clínicas da disfunção da 5-hidroxitriptamina incluem depressão, agressividade e impulsividade, semelhantes aos sintomas comportamentais da DLFT clínica. Vários estudos abertos e provas clínicas sugerem que os inibidores da recaptação da 5-hidroxitriptamina (por exemplo, fluvoxamina, sertralina e paroxetina) podem melhorar os sintomas comportamentais em doentes com DLFT, por exemplo, reduzindo a desinibição, a impulsividade, os comportamentos repetitivos e as perturbações alimentares. No entanto, outro pequeno ensaio aleatório controlado por placebo concluiu que a paroxetina (40 mg) não melhorou os sintomas comportamentais na DLFT e agravou os défices cognitivos, podendo estes últimos estar relacionados com os efeitos anticolinérgicos de doses elevadas de paroxetina. Pequenas doses de antipsicóticos atípicos (por exemplo, risperidona, aripiprazol e olanzapina) podem melhorar os sintomas psicocomportamentais da DLFT, como os comportamentos disruptivos ou agressivos, mas causam efeitos adversos como sonolência, aumento de peso e sintomas extrapiramidais. Além disso, a utilização destes medicamentos em doentes idosos aumenta a taxa de mortalidade secundária a doenças cardíacas e infecções, pelo que devem ser utilizados com precaução. Dada a forte evidência de anomalias no sistema transportador de glutamato no cérebro de doentes com DLF, os antagonistas dos receptores N-metil-D-aspartato (por exemplo, memantina) podem ser utilizados no tratamento da DLF e uma série de estudos in vitro e in vivo demonstraram a sua capacidade para reduzir a hiperfosforilação patológica das proteínas tau, sugerindo alguma eficácia na DLF. Foi demonstrado que é eficaz na DLFT. Entretanto, vários estudos confirmaram que a memantina pode melhorar os sintomas psiquiátricos dos doentes com DLFT, e as pontuações da escala comportamental do lobo frontal e da escala de sintomas neuropsiquiátricos melhoraram após a toma do medicamento, e a melhoria de três subescalas de indiferença, agitação e ansiedade foi especialmente óbvia, e a segurança e tolerância do tratamento foram boas; além disso, a administração de memantina pode aumentar o metabolismo das ínsulas bilaterais e do córtex frontal orbital esquerdo em doentes com DLFT, e este metabolismo aumentou no final de 6 meses, e este metabolismo aumentou no final de 6 meses. O aumento metabólico manteve-se ao fim de 6 meses. Noutro estudo multicêntrico, aleatório, em dupla ocultação e controlado por placebo de 81 doentes com FTLD tratados com memantina e placebo durante 26 semanas, a medida de eficácia primária, a pontuação NPI, mostrou uma melhoria a curto prazo no grupo da memantina (6 semanas, P=0,01), mas não houve diferença entre os dois grupos no final do estudo. A pequena dimensão da amostra e o desenho deste estudo, que não utilizou uma escala de avaliação específica para a DLFT, limitam a interpretação dos resultados e dificultam a obtenção de conclusões fiáveis. Assim, de um modo geral, os relatórios clínicos anteriores e os estudos abertos sobre a memantina no tratamento da DLF confirmaram que esta é terapeuticamente eficaz e bem tolerada, apoiando assim a sua possível utilização no tratamento de doentes com DLF. Além disso, os estudos clínicos actuais não encontraram provas de que os ChEls sejam eficazes no tratamento da DLFT, devido à ausência de anomalias no sistema transmissor colinérgico no cérebro dos doentes com DLFT e ao seu potencial para causar o agravamento dos sintomas psiquiátricos, em especial a desinibição e os comportamentos obsessivo-compulsivos. Por conseguinte, a Sociedade Britânica de Psicofarmacologia não recomendou os ChEIs para o tratamento da FTLD nas suas directrizes de 2011. (2) Tratamentos não farmacológicos Os tratamentos farmacológicos não conseguem eliminar completamente os sintomas comportamentais negativos dos doentes com FTLD, pelo que as terapias não farmacológicas, como as estratégias de melhoria comportamental, física e ambiental, têm de ser utilizadas em conjunto com os tratamentos farmacológicos. A agressividade, a desinibição e a discinesia nos doentes com DLFT fazem com que os doentes corram o risco de se lesionarem a si próprios e aos seus prestadores de cuidados, pelo que requerem medidas individualizadas de melhoria da segurança adaptadas às necessidades específicas do doente. O exercício aeróbico regular reforça as redes neuronais, proporciona neuroprotecção e retarda o declínio cognitivo nas doenças neurodegenerativas. A saúde física e mental dos prestadores de cuidados de FTLD também é importante. Devido aos significativos défices comportamentais e de auto-consciência e à idade jovem de início da doença, os prestadores de cuidados a doentes com DLFT enfrentam frequentemente uma pesada carga emocional, financeira e física. A depressão e o stress são mais comuns e a carga global é mais elevada entre os prestadores de cuidados de pessoas com FTLD do que entre as pessoas com DA, pelo que os prestadores de cuidados devem receber mais educação e apoio das formas necessárias.