Hérnia discal lombar: É uma das doenças mais comuns, principalmente devido às alterações degenerativas nas várias partes do disco lombar (núcleo pulposo, anel fibroso e placa de cartilagem) e à rutura do anel fibroso do disco sob a ação de factores externos, com o núcleo pulposo a sobressair (ou prolapsar) da rutura no canal posterior ou espinal, resultando em irritação ou compressão das raízes nervosas espinais adjacentes, resultando em dor lombar, dormência num ou em ambos os membros inferiores Isto resulta numa série de sintomas clínicos, tais como dor na zona lombar, dormência num ou em ambos os membros inferiores e dor na coluna vertebral. A incidência de hérnia discal lombar é mais elevada nas regiões lombar 4/5 e lombar 5 sacral 1, representando cerca de 95%. As alterações degenerativas do disco intervertebral lombar são os fatores básicos: a degeneração do núcleo pulposo se manifesta principalmente pela redução do conteúdo de água e pode causar alterações patológicas em pequena escala, como instabilidade da articulação vertebral e afrouxamento devido à perda de água, a degeneração do anel fibroso se manifesta principalmente pela redução do grau de tenacidade. 2, lesão: força externa repetida a longo prazo causou danos menores, agravando o grau de degeneração. 3, a fraqueza dos próprios fatores anatômicos do disco: o disco gradualmente carece de circulação sanguínea e baixa capacidade de reparo na idade adulta. Com base na ação dos factores acima referidos, um determinado fator precipitante que pode levar a um aumento súbito da pressão exercida sobre o disco intervertebral pode fazer com que o núcleo pulposo menos elástico passe através do anel fibroso que se tornou menos resistente, resultando numa hérnia do núcleo pulposo. 4, fatores genéticos: a hérnia de disco lombar tem sido relatada como tendo início familiar, e a incidência da doença é baixa em pessoas de cor. 5, anomalias congénitas lombossacrais: incluindo sacralização lombar, lombarização sacral, deformidade hemivertebral, pequena deformidade articular e assimetria da protrusão articular. Os factores acima referidos podem alterar a tensão na coluna lombar inferior, constituindo assim um aumento da pressão interna do disco intervertebral e predispondo-o à degeneração e à lesão. (ii) Factores predisponentes Um aumento súbito da pressão do disco intervertebral, com base na degenerescência degenerativa do disco, pode levar à herniação do núcleo pulposo. Os factores predisponentes mais comuns incluem o aumento da pressão abdominal, o mau posicionamento lombar, a carga súbita de peso, a gravidez, a exposição ao frio e à humidade. Tipagem clínica e patologia: A seguinte tipagem pode ser feita a partir das alterações patológicas e manifestações de TC e RM, combinadas com métodos de tratamento. 1, tipo de abaulamento: rutura parcial do anel fibroso, enquanto a camada superficial ainda está intacta, neste momento o núcleo pulposo é limitado a inchar no canal vertebral devido à pressão, mas a superfície é lisa. A maioria deste tipo pode ser aliviada ou curada por tratamento conservador. 2, tipo saliente: rutura completa do anel fibroso, o núcleo pulposo se projeta para o canal vertebral, coberto apenas pelo ligamento longitudinal posterior ou uma camada de membrana fibrosa, a superfície é irregular ou em forma de couve-flor, muitas vezes exigindo tratamento cirúrgico. 3) Tipo livre prolapsado: o tecido ou os fragmentos de disco rompidos e salientes são deslocados para o canal espinal ou estão completamente livres. Este tipo pode causar não apenas sintomas de raiz nervosa, mas também sintomas de cauda equina, e o tratamento não cirúrgico é frequentemente ineficaz. 4, nó de Schmorl: o núcleo pulposo entra no osso esponjoso do corpo vertebral através da fissura da cartilagem da placa terminal superior e inferior, geralmente apenas dor lombar, sem sintomas de raiz nervosa, a maioria não requer tratamento cirúrgico. Manifestações clínicas (a) Sintomas clínicos 1. dor lombar: É o primeiro sintoma a aparecer na maioria dos pacientes, com uma incidência de cerca de 91%. Como a camada externa do anel fibroso e o ligamento longitudinal posterior são estimulados pelo núcleo pulposo, a dor de indução na região lombar é produzida através do nervo vertebral sinusal, podendo por vezes ser acompanhada de dor na anca. 2. dor irradiada nos membros inferiores: Embora a hérnia discal lombar alta (lombar 2 a 3, lombar 3 a 4) possa causar nevralgia femoral, é rara clinicamente, menos de 5%. A grande maioria dos doentes tem hérnia nos espaços lombares 4 a 5 e lombares 5 a sacrais 1, manifestando-se como ciática. A dor ciática típica irradia da região lombar inferior para as nádegas, coxas posteriores, panturrilhas laterais e até aos pés, e a dor aumenta em resposta ao aumento da pressão abdominal, como espirros e tosse. A dor irradiada é maioritariamente de um lado do membro e só raramente uma hérnia central ou paracentral do núcleo pulposo apresenta sintomas em ambos os membros inferiores. Existem três causas para a ciática: (1) inflamação química das raízes nervosas devido à irritação química e à reação autoimune do disco rompido; (2) compressão ou tração do núcleo pulposo herniado sobre as raízes nervosas já inflamadas, bloqueando o seu retorno venoso e aumentando ainda mais o edema, tornando-as mais sensíveis à dor; e (3) isquémia das raízes nervosas comprimidas. Os três factores acima referidos estão inter-relacionados e actuam como factores agravantes uns dos outros. 3) Sintomas da cauda equina: O núcleo pulposo saliente ou o tecido discal livre prolapsado comprime o nervo da cauda equina, que se manifesta principalmente sob a forma de perturbações intestinais e urinárias e de sensações perineais e perianais anormais. Em casos graves, podem ocorrer sintomas como a perda de controlo da micção e da defecação e a paralisia incompleta de ambos os membros inferiores, que raramente são observados clinicamente. (2) Sinais de hérnia discal lombar 1. Sinais gerais (1) A escoliose lombar é uma deformidade compensatória postural para aliviar a dor. Dependendo da relação entre o local da hérnia do núcleo pulposo e as raízes nervosas, a coluna vertebral pode ser curvada para o lado saudável ou para o lado afetado. Se a hérnia do núcleo pulposo estiver localizada medialmente à raiz do nervo espinhal, a coluna lombar curva-se para o lado afetado porque a curvatura da coluna para o lado afetado reduz a tensão da raiz do nervo espinhal; inversamente, se a hérnia do núcleo pulposo estiver localizada lateralmente à raiz do nervo espinhal, a coluna lombar tende a curvar-se para o lado saudável. (2) Restrição do movimento lombar A maioria dos pacientes tem vários graus de restrição do movimento lombar, especialmente na fase aguda, com a restrição mais pronunciada na flexão para a frente, pois a flexão para a frente desloca ainda mais o núcleo pulposo posteriormente e aumenta a tensão nas raízes nervosas comprimidas. (3) Dor à pressão, dor à percussão e espasmo dos músculos sacro-espinhosos O local da dor à pressão e da dor à percussão corresponde basicamente ao espaço vertebral da lesão e é positivo em 80% a 90% dos casos. A dor de percussão é óbvia no processo espinhoso e é causada pela vibração de percussão da lesão. Os pontos de pressão localizam-se principalmente a 25 px paravertebrais, e pode estar presente dor irradiada ao longo do nervo ciático. Cerca de 1/3 dos pacientes apresentam espasmo dos músculos espinhais sacrais na região lombar. 2) Sinais especiais (1) Teste de elevação da perna direita e teste de fortalecimento O doente está deitado em decúbito dorsal com o joelho estendido e o membro afetado é elevado passivamente. Em pessoas normais, as raízes nervosas têm 4mm de deslizamento, e o desconforto é sentido na fossa N quando o membro inferior é elevado a 60 ° a 70 °. Em doentes com hérnia discal lombar, a compressão da raiz nervosa ou as aderências reduzem ou eliminam o grau de deslizamento, e a ciática pode ser sentida em elevações de 60° ou menos, o que é referido como um teste positivo de elevação da perna direita. Em doentes positivos, a descida lenta do membro afetado até que a dor irradiada desapareça, seguida de uma flexão passiva da articulação do tornozelo afetado, que induz novamente a dor irradiada, é conhecida como um teste de fortalecimento positivo. Por vezes, devido ao grande núcleo pulposo, a elevação do membro inferior saudável também pode induzir dor radiante no nervo ciático afetado, puxando a dura-máter. (2) O teste de tração do nervo femoral é realizado com o doente em decúbito ventral e a articulação do joelho do membro afetado totalmente estendida. O examinador eleva o membro inferior endireitado para que a articulação do quadril esteja em hiperextensão, e quando a hiperextensão atinge um certo nível e há dor na área da distribuição do nervo femoral na frente da coxa, o teste é positivo. Este teste é usado principalmente para examinar pacientes com hérnia de disco em lombar 2 a 3 e lombar 3 a 4. 3. manifestações neurológicas (1) Perturbação sensorial Dependendo da localização da raiz nervosa espinal afetada, pode ocorrer uma sensação anormal na área de inervação. A taxa de positividade é superior a 80%. As manifestações iniciais são sobretudo sensibilização da pele, seguida de dormência, formigueiro e hiperalgesia. No entanto, se a cauda equina estiver envolvida (central e paracentral), o défice sensorial é mais generalizado. (2) A diminuição da força muscular é observada em 70% a 75% dos doentes, com diminuição da dorsiflexão do tornozelo e do dedo do pé no caso de envolvimento da raiz nervosa lombar 5 e diminuição da plantarflexão do dedo do pé e do pé no caso de envolvimento da raiz nervosa sacral 1. (3) As alterações dos reflexos são também um sinal típico da doença. Quando a raiz do nervo lombar 4 está envolvida, pode haver um distúrbio do reflexo do joelho, que é ativo nas fases iniciais e depois torna-se rapidamente hiporreflexivo. No envolvimento da raiz do nervo sacro 1, o reflexo do tendão de Aquiles é afetado. A alteração dos reflexos é de maior importância para a localização do nervo afetado. (a) Radiografia da coluna lombar: A radiografia por si só não pode refletir diretamente a presença de hérnia discal, mas as alterações degenerativas, como o estreitamento do espaço intervertebral e a hiperplasia dos bordos do corpo vertebral, são por vezes observadas na radiografia, o que é uma indicação indireta de que alguns doentes podem ter deflexão da coluna vertebral e escoliose. Além disso, as radiografias simples podem revelar a presença de doenças ósseas, como a tuberculose e os tumores, que têm um importante significado no diagnóstico diferencial. (b) Exame de TC: Pode mostrar claramente a localização, o tamanho e a forma da hérnia discal e a deslocação das raízes nervosas e do saco dural por compressão. (iii) Ressonância magnética (RM): A RM não apresenta danos radiológicos e é de grande importância no diagnóstico da hérnia discal lombar. A RM pode fornecer uma visão abrangente da doença do disco intervertebral lombar e, através de imagens sagitais em diferentes níveis e imagens transversais do disco envolvido, pode mostrar claramente a morfologia do disco herniado e sua relação com o saco dural, raízes nervosas e outros tecidos circundantes, além de identificar a presença de outras lesões ocupantes do canal vertebral. No entanto, não é tão boa como a TC para mostrar se a hérnia discal está calcificada. (iv) Outros: Os exames electrofisiológicos (eletromiografia, velocidade de condução nervosa e potenciais evocados) podem ajudar a determinar a extensão e o grau de lesão nervosa e a observar os efeitos do tratamento. Os exames laboratoriais são utilizados principalmente para excluir algumas doenças e desempenham um papel de diagnóstico diferencial. O sistema de tratamento das hérnias discais: (a) Programa de tratamento por etapas Tratamento não invasivo: tração, fisioterapia, fitoterapia chinesa, massagem e massagem da medicina ocidental Tratamento minimamente invasivo: 1, radiofrequência, ozono, lise química do núcleo pulposo e injeção no canal intra-vertebral, etc. 2. discoscopia intervertebral posterior e foraminoscopia intervertebral. Tratamento cirúrgico por discectomia (fusão). Terapia de tração: Princípio da terapia de tração: De acordo com a investigação, o espaço vertebral lombar é alargado em 1,5-2,5 mm após a tração em comparação com a tração anterior. O alargamento do espaço vertebral pode torná-lo pressão negativa, mais a tensão do ligamento longitudinal posterior, que é propício ao retorno parcial do núcleo pulposo herniado ou alterar a sua relação com a raiz nervosa. O aumento do espaço vertebral e o afastamento da eminência articular restabelecem a forma normal do forame intervertebral, aliviando assim a compressão das raízes nervosas. A tração pode igualmente proporcionar à coluna lombar um repouso suficiente e reduzir a estimulação do movimento, o que favorece a absorção e a descompressão da congestão e do edema dos tecidos, podendo igualmente aliviar o espasmo muscular e reduzir a pressão intervertebral. (ii) Ablação por radiofrequência de hérnias discais A tecnologia de tratamento por radiofrequência (RF) de hérnias discais é uma técnica que trata as hérnias discais através da emissão precisa de ondas eléctricas de frequência ultra-alta através de agulhas-guia de punção específicas para produzir uma temperatura elevada nos tecidos locais, resultando na coagulação ou ablação térmica e na atrofia do núcleo pulposo do disco, sendo por isso também conhecida como “hérnias discais Coagulação térmica por radiofrequência” ou “ablação por radiofrequência de hérnias discais”. O processo de tratamento por radiofrequência é posicionado com precisão sob orientação do arco em C e é detectado em tempo sob subtração digital, actuando diretamente sobre o disco doente, com uma precisão de dados inferior a 1 mm, e toda a operação é visualizada, sem prejudicar os tecidos e órgãos normais e os nervos circundantes. A agulha de punção tem apenas 0,7 mm (tão fina como uma agulha de infusão), sem incisão, sem hemorragia, sem efeito pós-operatório na estabilidade da coluna vertebral, com pouco perigo e recuperação rápida. (iii) Discoscopia (discoscopia posterior) A discoscopia (MicroEndoDiscSystem) é um dos procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos da coluna vertebral mais avançados disponíveis a nível internacional. O sistema combina tecnologia avançada com excelência clínica para proporcionar aos doentes um método de tratamento menos invasivo, mais curto, mais seguro e mais fiável. Remove factores de compressão nervosa, como o núcleo pulposo saliente, o ligamento amarelo hipertrófico e as sinapses hiperplásicas, resultando numa cura radical. O sistema tem um elevado grau de visibilidade, dispositivos de fixação flexíveis e estáveis e instrumentos cirúrgicos bem concebidos, permitindo ao cirurgião efetuar o tratamento de forma suave e eficiente. Atualmente, é possível tratar não só a hérnia discal lombar, mas também a estenose da coluna lombar, como a estenose da fossa safena lateral e a estenose do canal central. (iv) Técnica de foraminoscopia intervertebral A técnica de foraminoscopia intervertebral é a aplicação de um endoscópio médico para estabelecer um canal de trabalho para a remoção do núcleo pulposo através do triângulo de segurança foraminal, utilizando o anel para polir as pequenas saliências articulares, romper o anel fibroso e entrar no disco intervertebral sob anestesia local e consciência do paciente, e depois utilizar a pinça minúscula do núcleo pulposo e os eléctrodos dobráveis de radiofrequência bipolar para realizar a remoção do núcleo pulposo intra-disco e do núcleo pulposo herniado sob visualização O objetivo desta tecnologia é tratar as hérnias discais através da extração e da ablação do núcleo pulposo (no caso das hérnias centrais e paracentrais da coluna lombar 5-sacral 1, o núcleo pulposo tem de ser removido através da mordida posterior da placa vertebral e do ligamento amarelo, entrando no disco através do espaço da placa intervertebral), o que leva o tratamento substancial das hérnias discais à era minimamente invasiva. V. Foraminóscopia intervertebral – o meio menos invasivo de tratamento substancial: (a) Elevada segurança Anestesia local, capacidade de interagir com o doente durante a cirurgia, ausência de lesões nos nervos e vasos sanguíneos, praticamente ausência de hemorragia, campo de visão cirúrgico claro, evitando efetivamente o risco de utilização indevida. (ii) Ultra-minimamente invasiva A incisão na pele é de apenas cerca de 6 mm, com hemorragia mínima, tempo de operação curto e quase sem cicatrizes pós-operatórias, de acordo com o ponto de vista estético. (iii) Precisão A abordagem lateral evita a interferência com o canal vertebral e os nervos na abordagem posterior, não arranca as placas vertebrais, não destrói os músculos e ligamentos paravertebrais e quase não afecta a estabilidade da coluna vertebral. (iv) Visualização O núcleo pulposo herniado e as raízes nervosas, o saco dural e o tecido ósseo hiperplásico podem ser claramente vistos sob visão endoscópica direta. (v) Recuperação rápida A operação é curta e o doente pode deitar-se no chão após a operação, com um internamento hospitalar de cerca de 3-5 dias. (vi) Vasta gama de indicações A maioria dos tipos de hérnia discal e prolapso podem ser removidos e a estenose foraminal intervertebral e a estenose espinal parcial podem ser tratadas. (vii) Elevada satisfação com os resultados Alívio imediato da dor e de outros sintomas no pós-operatório, autocuidado com a urina e as fezes e cuidados simples. O conceito internacional orienta a reabilitação e um regresso precoce à vida normal e ao trabalho após a cirurgia. Prevenção da hérnia discal: A hérnia discal lombar é causada pela acumulação de lesões com base em alterações degenerativas, e a acumulação de lesões agrava a degeneração do disco, pelo que o objetivo da prevenção é reduzir a acumulação de lesões. É importante ter uma boa postura sentada e a cama não deve ser demasiado macia para dormir. Os trabalhadores que trabalham à secretária durante muito tempo devem prestar atenção à altura das mesas e das cadeiras e alterar regularmente a sua postura. As pessoas cujo trabalho profissional exige movimentos de flexão frequentes devem esticar e levantar regularmente o peito e utilizar um cinto largo. As pessoas que utilizam uma cinta de cintura durante longos períodos de tempo devem prestar especial atenção ao exercício dos músculos lombares para evitar os efeitos adversos da atrofia muscular por desuso. Se tiver de se dobrar para ir buscar objectos, é preferível fazer agachamentos com flexão da anca e do joelho para reduzir a pressão sobre os discos lombares posteriores.