A causa mais comum de obstrução do intestino delgado (mais de metade) é a adesão pós-operatória. Outras causas incluem tumores, hérnias, torção, corpos estranhos, doença inflamatória intestinal e enteropatia por radiação. Os procedimentos abdominais que são susceptíveis de causar obstrução do intestino delgado incluem apendicectomia, cirurgia colorectal e procedimentos obstétricos e ginecológicos. As estatísticas mostram que as cirurgias abdominais inferiores e pélvicas são mais susceptíveis de causar obstrução intestinal pequena do que as cirurgias gastrointestinais superiores.
Nos últimos anos, o número de mulheres submetidas a cesarianas aumentou consideravelmente e, de acordo com a exploração intra-operatória dos autores de outros procedimentos abdominais com historial de cesarianas, estas mulheres raramente desenvolvem aderências significativas, provavelmente relacionadas com o facto de a incisão do útero aumentado estar distante do canal intestinal e de a contracção dinâmica do útero após o parto ser menos propensa a aderências ao peritoneu. Portanto, a presença de obstrução intestinal num doente com antecedentes de cesariana não deve limitar o pensamento às aderências pós-operatórias e diagnosticar mal outras condições.
A obstrução do intestino delgado leva à dilatação do intestino proximal e à acumulação de fluido e gás. Nas fases iniciais, a peristaltismo aumenta à frente e atrás do local de obstrução e podem ocorrer frequentes fezes soltas e vómitos (flatus). Quanto maior for o local de obstrução, mais pronunciado é o vómito e mais frequente é a distensão abdominal (crampy); este não é o caso da obstrução ileal terminal, onde a distensão abdominal é mais pronunciada e por vezes difícil de distinguir da obstrução cólica apenas com base nos sintomas.
O SBO pode ser parcial ou completo, simples ou estrangulado. Se não for tratada, a obstrução estrangulada do intestino delgado tem uma taxa de mortalidade de 100%; se for operada dentro de 36 horas, a taxa de mortalidade cai para 8%; se for operada para além de 36 horas, a taxa de mortalidade é de 25%. Embora a incidência de obstrução estrangulada do intestino delgado não seja elevada, pode ter consequências graves se ocorrer, especialmente se o diagnóstico ou a gestão forem atrasados; tendo em conta isto, a vigilância e o diagnóstico atempado da obstrução estrangulada do intestino delgado são essenciais.
A simples obstrução do intestino delgado apresenta-se como cólicas abdominais intermitentes. Se a dor abdominal aumentar e se tornar persistente, ou se for persistente desde o início, deve ser considerada a possibilidade de intestino estrangulado ou isquemia. Os sinais típicos de isquemia intestinal incluem também febre, taquicardia, sinais de peritonite e mesmo choque; uma vez que estes sinais estão presentes, o intestino é na sua maioria necrótico. Contudo, nas fases iniciais, apesar da dor abdominal óbvia, não existem sinais abdominais óbvios, e o exame radiográfico é muitas vezes pouco notável, mesmo em termos de dilatação intestinal e nível de fluidos aéreos, levando alguns profissionais a relaxar a sua vigilância e a diagnosticá-la erroneamente como dor abdominal médica.
Diagnóstico por imagem e avaliação
O intestino delgado adulto normal é de 3-6 metros de comprimento. Embora o intestino delgado seja livremente peristáltico, o início do jejuno e o fim do íleo são fixados devido a restrições estruturais locais, com o jejuno normalmente localizado no quadrante esquerdo e o íleo na linha média do pélvis, o que ajuda a determinar o local de obstrução por imagem.
Em adultos normais, há uma pequena quantidade de gás no intestino delgado. Nas radiografias simples, podem ser vistos um a dois colaterais não dilatados do intestino delgado com uma largura intimal não superior a 3 cm; para além de 3 cm, considera-se a obstrução ou paralisia do intestino delgado; nas radiografias, o valor normal não é superior a 2,5 cm (devido ao efeito de ampliação das radiografias).
A sensibilidade da radiografia para diagnosticar o SBO depende da quantidade de gás no intestino proximal da obstrução; se não houver gás ou se houver muito pouco gás, o SBO pode falhar. As tomografias computorizadas são recomendadas e, para além das vantagens acima mencionadas, são particularmente adequadas para casos críticos e não permanentes.
As tomografias computorizadas permitem não só uma visualização e medição mais clara do intestino dilatado, mas também a espessura da parede intestinal, o estado da parede intestinal, o mesentério e os vasos sanguíneos, a presença de lesões de ocupação, a presença de sinais isquémicos, e a presumível localização e causa da obstrução. Naturalmente, as tomografias computorizadas são também menos sensíveis no diagnóstico de SBO suave, parcial ou incompleto. A decisão de operar ou ser conservador é facilmente tomada pelo cirurgião através da visualização do TAC.
O ultra-som pode ser utilizado para rastrear a dor abdominal aguda. Os resultados do ultra-som na SBO são: dilatação do intestino, acumulação de fluidos na luz intestinal e visualização das pregas da mucosa intestinal. Devido à visualização em tempo real, o ultra-som pode identificar obstrução intestinal paralítica por obstrução intestinal mecânica, observando peristaltismo intestinal. O ultra-som, tal como o CT, também pode visualizar claramente as ascite. A RM não é adequada para a avaliação diagnóstica de condições abdominais agudas, tais como obstrução intestinal, devido à sua natureza demorada. A arteriografia é indicada para obstrução intestinal estrangulada, por outras palavras, obstrução intestinal devida a doença vascular ou doença isquémica intestinal.
Filme simples de raios X
Em primeiro lugar, as películas planas de raios X não são adequadas para doentes críticos em choque ou pré-choque. Em casos excepcionais, o doente pode ser colocado na posição supina e ser-lhe tirada uma película lateral. Caso contrário, o paciente deve ser fotografado na posição de pé.
São necessárias aproximadamente 3 a 5 horas de obstrução completa antes de aparecerem colaterais intestinais dilatados. Por conseguinte, uma radiografia realizada dentro de 3 horas após a dor abdominal pode produzir resultados negativos e deve ser tomada ou repetida 3 a 5 horas mais tarde.
O diagnóstico de SBO é feito quando os colaterais do intestino delgado têm mais de 3 cm de diâmetro, desde que sejam preenchidos com gás e fluido, e se o lúmen for preenchido com fluido, podem aparecer como uma massa estreita de tecido mole. Normalmente, quanto mais distal for a obstrução, maior será o número de níveis de fluidos gasosos (nível de fluidos gasosos) e mais escalonados (escadote) se poderão ver as manifestações. As pregas mucosas em redor do lúmen jejunal estão agrupadas a uma distância de 1-4 mm, que aumenta após a obstrução, enquanto que o lúmen no íleo terminal é plano. No caso de peristaltismo, um sinal de cordão de contas pode ser visto devido à interrupção de gás no lúmen intestinal.
A maioria das obstruções do intestino delgado em circuito fechado são causadas por aderências. Os raios X podem mostrar um sinal de grão de café (colaterais pneumáticos) ou um sinal de pseudotumor (colaterais cheios de líquido).
A obstrução de pedra Gallstone ocorre principalmente no íleo terminal e apresenta-se como uma sombra de pedra intraluminal calcificada. É importante notar que nem todos os cálculos biliares são radiopacos e que o segmento proximal da obstrução dos cálculos biliares é também predominantemente preenchido com fluido, com menos pneumatização, e por isso pode falhar apenas nas radiografias simples.
Varrimento CT
As tomografias computorizadas podem ser utilizadas para diagnosticar qualquer obstrução intestinal ou suspeita de obstrução intestinal, particularmente em casos de suspeita de estreitamento. As varreduras CT melhoradas são preferíveis se disponíveis.
Devido à acumulação de gás e líquido na cavidade intestinal e ao enchimento do intestino, não é normalmente necessário um contraste oral para o rastreio, embora possa ser mais preciso para mostrar a localização e extensão da obstrução.
Um pequeno diâmetro intestinal superior a 2,5 cm é considerado anormal; um colateral intestinal proximal dilatado e um colateral distal deflacionado são diagnósticos de SBO. o sinal fecal é visto na extremidade proximal da obstrução e é um sinal incomum mas fiável de obstrução intestinal mecânica. O local da obstrução é a migração das colaterais intestinais dilatadas e deflacionadas. O grau de deflação das colaterais e a quantidade de material intestinal residual distal à obstrução reflectem o grau de obstrução, e se o contraste oral entrar no segmento deflacionado, a obstrução é parcial ou incompleta.
As varreduras CT normalmente não mostram isto, a menos que a banda adesiva seja muito larga. Para diagnosticar a obstrução do intestino delgado adesivo, o paciente deve primeiro ter um factor causador das adesões, como a laparotomia ou inflamação, e depois o TAC deve ter eliminado outras causas de obstrução, mostrando apenas uma alteração súbita do diâmetro do lúmen. As bandas adesivas encontram-se normalmente no íleo terminal, no fundo da cicatriz da incisão da parede abdominal, na área da cirurgia original ou na área da inflamação.
A obstrução do intestino delgado de colarinho fechado apresenta-se com colaterais de intestino delgado em U ou C, um tracto radiante e os seus vasos esticados convergindo no local de torção, e um vaso bem torcido que alguns chamam o sinal de turbilhão. No local da obstrução, os colaterais intestinais deflacionados têm forma redonda, oval ou triangular; em vistas longitudinais da torção, aparecem como um sinal de bico, ou seja, o intestino é fusiformemente afinado no local da obstrução.
As características de estrangulamento do TC incluem espessamento circunferencial da parede intestinal com alta atenuação, um sinal de alvo, e congestão ou hemorragia no mesentério fechado. Um bico serrilhado pode ser visto no local da obstrução. O mesentério é edematoso e difusamente inchado e indistinto. Os exames de melhoria podem revelar: atraso, fraqueza ou ausência de melhoria da parede intestinal. A angiografia CT (CTA) e a DSA interventiva podem demonstrar directamente a oclusão vascular, estenose e isquemia intestinal.
As manifestações de torção intestinal por TC incluem a transposição do intestino e o deslocamento da artéria mesentérica superior. Intussuscepção (intussuscepção) apresenta-se como um sinal alvo em secção transversal com alternância de camadas de baixa atenuação e de alta atenuação da parede intestinal. A alguns níveis, podem ser vistas massas em forma de salsicha ou reniforme.
A TC também pode ajudar a diagnosticar a doença primária causadora do SBO.
Nos casos da doença de Crohn: estreitamento da luz intestinal, espessamento da parede intestinal e, na fase aguda, frequentemente um aspecto de alvo ou dupla auréola devido à laminação da parede intestinal. Nas varreduras de reforço, pode haver um reforço significativo devido à inflamação da mucosa e do plasma, cuja intensidade está correlacionada com a actividade da doença. Na fase crónica, a estratificação da parede intestinal desaparece, mostrando a atenuação homogénea típica e os depósitos de gordura visíveis na parede intestinal.
Em casos de enteropatia por radiação, pode observar-se espessamento da parede intestinal, estreitamento da luz intestinal e fibrose do mesentério, com a maior parte da obstrução localizada no pavimento pélvico.
Em casos de tuberculose intestinal, as tomografias podem mostrar um ligeiro espessamento irregular da parede intestinal se a inflamação não for grave; se a inflamação for mais grave, a parede intestinal pode ser marcadamente espessada para formar uma massa inflamatória heterogénea, e por vezes podem ser vistos grandes gânglios linfáticos regionais com baixa atenuação central.
Adenocarcinomas ou adenomas presentes com espessamento da parede intestinal e obstrução luminal, e linfoma primário não-Hodgkin do intestino delgado raramente causa obstrução, mas na maioria das vezes o linfoma dos gânglios linfáticos mesentéricos infiltra-se na parede intestinal e causa obstrução luminal.
O SBO secundário a outras doenças abdominais também pode ser visto sob a forma de apendicite aguda e a sua periarterite, doença da vesícula biliar, carcinoma metastático e pedras fecais (bezoar).
Tratamento
Tratamento não cirúrgico ou cirúrgico?
A cirurgia é o tratamento preferido se puder ser feito um diagnóstico pré-operatório ou se houver um elevado grau de suspeita de certas causas inevitáveis, tais como os tumores do intestino delgado.
É claro que os sintomas, sinais e imagens do paciente são fundamentais para diagnosticar a causa do SBO e decidir se deve ser operado. Mesmo no caso de tumores do intestino delgado, podem ser feitas preparações pré-operatórias apropriadas. No entanto, o tratamento cirúrgico de emergência é considerado em primeiro lugar em todos os casos seguintes
Dor abdominal persistente severa: independentemente da presença de sinais abdominais claros, a isquemia do intestino delgado (obstrução intestinal estrangulada) deve ser considerada em primeiro lugar e recomenda-se um TAC, CTA ou DSA imediatamente melhorados.
Peritonite aguda: isto pode ser devido a necrose isquémica e perfuração do intestino delgado.
Distensão abdominal, ascite, perda de sons intestinais: possível necrose do intestino delgado, desde que a obstrução intestinal paralítica tenha sido excluída.
Alto grau de distensão abdominal: cistometria >25cmH2O. Se a pressão intra-abdominal for reduzida por descompressão gastrointestinal, punção e libertação de ascite, e não houver obstrução do fluxo sanguíneo no intestino delgado, o tratamento não cirúrgico pode continuar; caso contrário, a descompressão por cesariana deve ser realizada.
Choque durante o tratamento: Se o choque não estiver presente na admissão e o choque ocorrer durante o tratamento não cirúrgico (choque de origem não médica), a indicação para cirurgia é absoluta. Pessoas com obstrução intestinal simples raramente se apresentam em choque, a menos que tenham sido severamente desidratadas durante muito tempo.
Com SBO combinado com o choque, a primeira consideração é condições graves, tais como isquemia intestinal. A partir de uma simples análise lógica, o SBO não tratado continua estável e mantém-se pelo menos estável, ou tende mesmo a remeter ou melhorar, durante o tratamento não cirúrgico. Se o choque se desenvolver, é certo que ocorreu uma lesão fatal do canal intestinal, após excluir factores médicos como a alergia a medicamentos e o choque cardiogénico. Acrescenta-se que os idosos são menos sensíveis e na presença de disbiose do tubo intestinal, os sintomas de dor abdominal e os sinais abdominais são menos pronunciados do que a deterioração do estado geral.
As imagens ajudam o cirurgião a fazer um bom julgamento e, portanto, uma decisão racional. A importância da digitalização CT é novamente salientada. As imagens devem ser realizadas o mais cedo possível quando a condição ainda é estável e adequada para se mover, e as competências para determinar a crise intestinal devem ser adquiridas.
A maioria das OSC pode ser tratada em primeiro lugar não operativamente, excepto em situações de emergência. O tratamento não cirúrgico é simultaneamente conservador e uma preparação pré-cirúrgica, se necessário. A ressuscitação de fluidos (ressuscitação de fluidos) é necessária devido à perda e redução da ingestão de fluidos no lúmen intestinal.
A aspiração contínua da sonda nasogástrica (tubo NG) e a aplicação de inibidores de crescimento podem reduzir os sintomas de dor abdominal, distensão e vómitos e melhorar o sucesso do tratamento conservador.
O aumento da colonização bacteriana e a translocação bacteriana na cavidade intestinal após obstrução, no entanto, raramente apresentam sinais óbvios de infecção e, na maioria dos casos, os antibióticos profiláticos não parecem ter um efeito definitivo.
Os analgésicos não são geralmente recomendados durante o tratamento não cirúrgico para evitar mascarar a condição, a menos que tenha sido estabelecido que a cirurgia é iminente ou que o tratamento conservador será bem sucedido (por exemplo, obstrução parcial do intestino delgado após a cirurgia); os antiespasmódicos podem aliviar as cólicas, mas não ajudam o intestino a ultrapassar a resistência e a libertar a obstrução. Os antieméticos podem ser administrados a doentes que continuam a ter náuseas e vómitos após um tubo de NG residente.
O caso mais comum em que o tratamento não cirúrgico pode ser bem sucedido é a obstrução devida a aderências intestinais pós-cirúrgicas. A maioria das obstruções do intestino delgado resolve geralmente após um máximo de 7 dias; as que não devem ser consideradas para tratamento cirúrgico; as que o fazem podem estar em remissão completa (especialmente em pacientes com obstrução parcial) ou podem ser o resultado de uma dieta de jejum e descompressão gastrointestinal cujos factores mecânicos não foram aliviados; estas últimas podem ser confirmadas por tentativas de alimentação e testes de imagem como a imagem gastrointestinal, caso em que o tratamento cirúrgico ainda é necessário Um período prolongado de tratamento conservador é inútil e perigoso.
É importante compreender que nos casos em que a gestão conservadora não é bem sucedida, a cirurgia precoce não só reduz o sofrimento do paciente como também a incidência de complicações e mortalidade; inversamente, a incapacidade de resolver a doença primária e o esgotamento prolongado pode resultar na deterioração do estado nutricional, endostase e disfunção orgânica, pelo que o atraso da cirurgia aumenta inevitavelmente a incidência de complicações pós-operatórias e a mortalidade.
Alguns médicos são excessivamente cautelosos na sua decisão de operar pacientes idosos e com comorbidades médicas, e alguns pacientes com SBO são tratados de forma conservadora durante demasiado tempo, enquanto a cirurgia é eventualmente inevitável ou mesmo sérias complicações surgem após a cirurgia. Após um atraso prolongado na cirurgia para obstrução mecânica do intestino delgado, o paciente pode ter reduzido ou desaparecido a dor abdominal à medida que o intestino desiste dos seus esforços para ultrapassar a resistência e parar a peristaltismo paroxístico, ou o que parece ser obstrução intestinal paralisante pode parecer bastante estável com base no jejum e substituição de fluidos, o que então induz ainda mais o cirurgião a atrasar a cirurgia.
Nos casos em que o cirurgião perde a paciência ou a condição se agrava subitamente, o resultado da cirurgia pode ser desastroso, com uma má cicatrização intestinal e um desperdício prolongado, resultando na insuficiência de órgãos vitais. Para evitar isto, uma tomografia dinâmica pode revelar que a obstrução não levantou e irá aumentar a confiança do cirurgião para operar.
Os casos mais comuns em que o tratamento não cirúrgico pode ser bem sucedido são obstruções devidas a aderências intestinais pós-cirúrgicas. No entanto, algumas obstruções adesivas são impossíveis de aliviar e outras são causadas por tumores; o tratamento cirúrgico é preferível se alguma causa de cirurgia inevitável puder ser diagnosticada pré-operatoriamente ou se houver fortes suspeitas. Se a causa permanece pouco clara, a cirurgia é mais frequentemente indicada para obstrução do intestino delgado que não tenha melhorado durante um período de tratamento conservador, ou para obstrução recorrente do intestino delgado (mesmo que seja parcial).