A TFS, reportada pela primeira vez por Steglehner em 1817, é também conhecida como síndrome da insensibilidade aos andrógenos, síndrome de Goldberg-Maxwell e síndrome de Morris. A prevalência na população é de 1:20,000-1:60,000, o que corresponde a 5% de todos os distúrbios de diferenciação sexual. (1) Patogénese de TFS 70% de TFS é uma doença recessiva ligada ao X que é transmitida à descendência através de portadores femininos, sendo 50% dos descendentes femininos portadores e 50% dos descendentes masculinos portadores da doença. Outros 30% dos casos de TFS podem estar associados a mutações aleatórias no gene AR no cromossoma X. No nosso grupo, observámos 12 casos com uma história familiar consistente com um X distúrbio recessivo, e outros 5 casos sem história familiar aparente. (2) Mecanismo da genitália interna de TFS O cariótipo dos pacientes de TFS é 46,XY, com o gene determinante dos testículos (TDG) no braço curto do cromossoma Y, o que permite que as gónadas se desenvolvam em testículos e secretem a testosterona e a hormona inibidora mulleriana (MIH). /Isso impede a formação do útero, trompas de falópio e 1/3 superior da vagina. Todas as 17 pacientes deste grupo não tinham útero ou trompas de falópio e uma vagina cega. Quatro delas tinham uma vagina curta e foram submetidas a uma vaginoplastia antes do casamento devido a uma vida sexual insatisfatória. O gene que determina o receptor está localizado no braço longo do cromossoma X (Xq11-q12) no gene receptor do andrógeno humano (Tfm locus). Como resultado, o ducto renal médio não se desenvolve para o epidídimo, vaso deferente e vesículas seminais. Em pacientes TFS com RA defeituosa, os andrógenos não funcionam e a descida do testículo é restrita, resultando em criptorquidismo. De particular importância é o facto de a criptorquídea neste grupo de casos com TFS completo estar localizada na cavidade abdominal, o que pode estar relacionado com o completo fracasso dos andrógenos em exercer os seus efeitos biológicos. (3) Mecanismo de desenvolvimento da genitália externa e características sexuais secundárias na TFS Foram identificadas mais de 200 mutações no locus Tfm, e dependendo do grau de eliminação da RA, o efeito androgénico também está ausente em diferentes graus. Devido aos receptores normais de estrogénio no corpo, a testosterona pode ser convertida em estrogénio pela acção da aromatase, fazendo com que as características sexuais secundárias se desenvolvam para um fenótipo feminino, com uma aparência feminina e o desenvolvimento de seios femininos na puberdade. A vulva e os 2/3 inferiores da vagina são incapazes de funcionar devido à falta de RA, pelo que se desenvolvem naturalmente de forma feminina, formando a extremidade cega curta da vagina, os lábio majora e labia minora, e o clitóris. O crescimento dos pêlos púbicos e axilares depende da acção dos andrógenos. O tipo completo tem pouco ou nenhum pêlo púbico ou axilar porque os andrógenos não actuam. O clítoris alargado sugere que é afectado por andrógenos elevados, e é geralmente visto no tipo incompleto. Todos os 17 casos deste grupo se enquadram nestas características. (4) Mecanismo de alteração endócrina de TFS Os pacientes com TFS devem ter testosterona no sangue na gama masculina normal ou superior ao nível masculino normal durante a puberdade, medição do estrogénio equivalente ao nível da fase folicular, e LH e FSH elevados. O aumento do LH pode ser devido ao efeito de feedback negativo na hipófise devido à falta de estrogénio no corpo. Anteriormente, pensava-se na literatura que pode haver pouca diferença entre tipos endócrinos completos e incompletos, principalmente devido à diferença na sensibilidade da RA in vivo, mas este estudo descobriu que a testosterona no sangue em ambos os tipos era significativamente superior ao limite máximo de 3 nmol/L em mulheres normais, e o valor de testosterona no tipo completo era significativamente superior ao tipo incompleto, que era estatisticamente diferente, e as razões para isso precisam de ser investigadas mais aprofundadamente. 2. princípios de gestão da TFS O foco principal deve ser tanto a selecção de género como a gestão gonadal. Os testículos não devem ser removidos em crianças, mas apenas deve ser realizada vulvoplastia, com revisão pós-operatória regular, e depois os testículos bilaterais devem ser removidos na idade adulta. (1) Selecção do sexo O sexo dependente é muito mais importante do que o sexo biológico (genitália externa, hormonas dominantes, estruturas gonadal) no processo de formação do papel do género. Além disso, mudar o sexo de criação após a infância pode levar a graves consequências psiquiátricas, pelo que raramente se recomenda mudar o sexo após a infância, alterando os órgãos genitais externos para corresponder às estruturas gonadais. Em vez disso, o médico deve tentar ajudar o paciente a adaptar-se ao papel de género que foi decidido. Independentemente do tempo de tratamento (quanto mais cedo melhor, é claro), o ginecologista deve reconstruir os órgãos genitais externos para se adaptar ao sexo de criação, e qualquer tipo de estrutura sexual oposta que possa ser prejudicial para o paciente no futuro deve ser removida. A paciente completa tem características sexuais secundárias puramente femininas e uma orientação psicossexual feminina, mas o cariótipo é 46, XY e as gónadas são também exclusivamente masculinas. A paciente foi criada como menina desde a infância, tem seios bem desenvolvidos na puberdade e é completamente feminina em forma corporal, distribuição de gordura e aparência. A criança e os seus pais devem ser gradualmente informados desta complexa situação. aos 8 anos de idade, a criança deve simplesmente ser tranquilizada de que é uma rapariga normal e saudável que crescerá como os seus pares. Quando os seus seios começam a desenvolver-se, deve ser-lhe dito que não tem útero e que não vai menstruar. Quando chegar à puberdade, deve ser-lhe dito antecipadamente que precisará de uma cirurgia de seguimento para remover a sua criptorquídea, dilatação vaginal, substituição hormonal, e uma discussão detalhada sobre a sua infertilidade. Depois de ter compreendido plenamente a sua fertilidade e sexualidade, deve ser informada de que o seu genótipo e expressão são incompatíveis e enfatizar que o seu sexo é atribuído de acordo com a expressão, e não com o genótipo. Os tipos incompletos são parcialmente sensíveis a andrógenos exógenos e podem também ser criados como masculinos. (2) Reconstrução da genitália externa A maioria dos tipos completos não requer vulvoplastia, enquanto que os tipos incompletos podem requerer vulvoplastia. O objectivo da vulvoplastia é manter a paciente num bom estado psicológico, mais adequado à fisiologia feminina, pelo que é importante salientar que a reconstrução genital externa feminina deve ser realizada o mais cedo possível para reforçar a desejada identidade psicológica, social e de género da paciente e também para facilitar aos pais a tarefa de enfrentar os factos. A cirurgia reconstrutiva da genitália externa pode por vezes ser realizada no período neonatal. No nosso grupo, três pacientes foram submetidos a “vulvoplastia e excisão parcial do clítoris alargado” aos 13, 15 e 16 anos de idade respectivamente. (3) Gestão de testes ectópicos A gestão dos testes ectópicos difere entre os tipos completos e incompletos. O principal objectivo do tratamento dos testículos ectópicos é prevenir a transformação maligna dos testículos, enquanto que o principal objectivo do tratamento dos testículos incompletos é prevenir o desenvolvimento de características sexuais secundárias em direcção à masculinidade. Embora os testículos ectópicos sejam propensos a tumores celulares germinativos (tumores celulares assexuados, seminoma e gonoblastoma), Speroff et al. propõem que a malignidade testicular na forma completa raramente ocorre antes da puberdade e que a orquiectomia deve ser realizada após a idade de 16 a 18 anos para assegurar que as hormonas endógenas possam passar suavemente pela puberdade e assegurar o desenvolvimento dos seios, o crescimento do corpo e a feminização. Nesta investigação, houve um caso completo de tumor de células de apoio testicular-mesquimal com a idade de 18 anos. Os pacientes com TFS incompleto podem desenvolver masculinização na puberdade e devem ter os seus testículos removidos antes da puberdade, juntamente com o clitóris alargado, para evitar a progressão para a masculinidade, para que os efeitos negativos do fenótipo hermafrodita possam ser evitados. Num caso neste grupo, os testículos foram removidos aos 13 anos de idade devido ao desenvolvimento de um clítoris alargado. (4) Problemas com vaginoplastia A extremidade cega da vagina em TFS varia em comprimento, algumas são apenas uma fossa rasa, mas a vagina pode ser dilatada com sucesso com um dilatador vaginal e se este falhar, a vaginoplastia pode ser realizada antes do casamento. Se a dilatação falhar, a vaginoplastia pode ser realizada antes do casamento. Se não houver relações sexuais, a vaginoplastia deve ser seguida de dilatação regular. Quatro dos 17 pacientes deste grupo foram submetidos a vaginoplastia antes do casamento e todos tiveram uma vida sexual pós-operatória satisfatória. (5) Problemas após a orquiectomia Após a orquiectomia, as hormonas sexuais no corpo caem significativamente e pequenas doses de estrogénio devem ser tomadas continuamente para manter as características sexuais secundárias femininas. Todos os 17 pacientes do nosso grupo foram tratados com Bemelia 0,625mg/d após orquiectomia e foram acompanhados durante 6 meses a 5 anos sem efeitos secundários significativos. As características sexuais secundárias femininas foram mantidas e reforçadas enquanto que as características sexuais secundárias masculinas foram reduzidas.