Adrenalectomia parcial (ressecção tumoral) e adrenalectomia total 1. Indicações para a adrenalectomia parcial (ressecção tumoral) A adrenalectomia total costumava ser o método preferido de tratamento das lesões adrenais ocupantes. Embora a primeira adrenalectomia parcial tenha sido realizada já em 1934, só se tornou rotina nos últimos cerca de 10 anos, graças à disponibilidade de técnicas de imagem modernas, equipamento cirúrgico actualizado, e melhores capacidades cirúrgicas. As principais indicações para adrenalectomia parcial são lesões que ocorrem em glândulas supra-renais isoladas, lesões adrenais bilaterais e lesões supra-renais em doentes com antecedentes familiares ou genéticos. A adrenalectomia total deve ser escolhida para carcinoma adrenocortical, metástases, adenomas funcionais múltiplos ou nódulos na glândula adrenal unilateral. 2. feocromocitoma (PHEO) As Directrizes Clínicas para o Feocromocitoma e Paraganglioma de 2014, publicadas conjuntamente pelas Sociedades Endócrinas Americana e Europeia, declaram que para o PHEO hereditário, a adrenalectomia parcial é recomendada para pequenos tumores que tenham sido completamente ressecados contralateralmente, a fim de preservar parte do córtex adrenal e evitar o corticosteróide permanente Hipocorticismo. Em pacientes com adrenalectomia total contralateral, a adrenalectomia parcial preserva suficiente córtex adrenal que a suplementação com glucocorticóides e corticóides salgados não é necessária em aproximadamente 90% dos pacientes. No entanto, quanto maior for o tumor, menos espaço cortical é preservado e mais provável é que seja necessária a toma de um suplemento hormonal pós-operatório. A recorrência de tumores adrenais após a adrenalectomia parcial não deve ser negligenciada, com uma taxa de recorrência de 10%-15% aos 10 anos após a cirurgia em doentes com BVS e uma taxa de recorrência acumulada de 38,5% aos 5 e 10 anos em doentes MEN2 com preservação ipsilateral e contralateral da glândula. A taxa de recorrência de tumores glandulares residuais ao ano foi de 7%, dos quais 78% não necessitaram de suplemento hormonal. As complicações da ressecção cirúrgica de tumores recorrentes são maiores do que as da cirurgia inicial, e a cirurgia aberta pode ser uma opção. 3. síndrome de Cushing não dependente de ACTH (CS) Os adenomas adrenais primários secretores de cortisol são recomendados para a ressecção laparoscópica da glândula adrenal com preservação da glândula adrenal. A hiperplasia adrenal com hiperplasia adrenal macronodular (AIMAH) e a doença nodular pigmentada primária (PPNAD) foram outrora consideradas como preferidas à adrenalectomia bilateral com substituição de corticosteróides pós-operatória vitalícia. No entanto, Takata observou que mesmo com a suplementação pós-operatória de corticosteróides, ainda havia um risco de insuficiência adrenocortical aguda e de suplementação hormonal em 23% dos pacientes. Por conseguinte, dado que AIMAH e PPNAD são lesões benignas, a preservação das glândulas supra-renais para cirurgia é uma opção relativamente razoável, apesar do risco de cirurgia secundária. Para aqueles com cortisol urinário livre moderadamente elevado (UFC) e uma disparidade no volume adrenal entre as duas glândulas supra-renais, recomenda-se que a glândula supra-renal com hiperplasia significativa seja removida primeiro; para aqueles com sintomas de CS significativos e UFC significativamente elevado, recomenda-se a adrenalectomia total de um lado e a ressecção parcial do lado oposto. O procedimento pode ser feito bilateralmente numa só fase ou por fases, sendo a cirurgia laparoscópica a opção recomendada. 4. aldosteronismo primário (PHA) Para o adenoma de aldosterona (APA), as directrizes CUA recomendam a ressecção laparoscópica do tumor adrenal, preservando o máximo possível de tecido adrenal, e nos casos de suspeita de APA múltipla, a adrenalectomia total do lado afectado. Na hiperplasia adrenal unilateral (UAH), a adrenalectomia laparoscópica total é recomendada no lado aldosterona dominante. Yang Qing et al. realizaram enucleação laparoscópica posterior de adenoma adrenal (145 casos) ou adrenalectomia parcial do lado afectado (51 casos) em 196 pacientes com APA, e nenhum dos 196 casos mostrou insuficiência cortical como pânico, mal-estar, febre e diminuição da pressão arterial após a cirurgia. Com um seguimento de 6 meses a 3 anos (média de 1,8 anos), a tensão arterial voltou ao normal em 168 casos (85,7%) e ficou acima do normal em 27 casos (13,8%). A segurança e eficácia da adrenalectomia parcial laparoscópica retropúbica (remoção de tumores) foram confirmadas, e a função cortical adrenal correspondente foi preservada. As directrizes da American and European Endocrine Society recomendam a adrenalectomia total laparoscópica para APA e hiperplasia adrenal unilateral (UAH). O hiperaldosteronismo idiopático (IHA) e o hiperaldosteronismo familiar (FH/GRA) são tratados principalmente com medicamentos. No entanto, a cirurgia pode ser considerada quando os pacientes não conseguem aderir ao tratamento médico devido aos efeitos secundários da medicação, e a glândula adrenal do lado que produz mais aldosterona ou que é maior pode ser removida. A taxa de cura da hipertensão após a adrenalectomia unilateral ou bilateral é de apenas 19%. A adrenalectomia parcial nem sempre é fácil de realizar. Em primeiro lugar, a probabilidade de hemorragia intra-operatória e a quantidade de hemorragia é maior do que na ressecção total. Em segundo lugar, a adrenalectomia parcial é mais difícil nos tumores centrais, e continua a ser controversa a preservação da veia adrenal. Em terceiro lugar, continua a ser um desafio para o cirurgião determinar quanto da glândula adrenal deve ser preservada a fim de manter a função hormonal normal em diferentes pacientes e estimar com precisão o volume da glândula adrenal a ser preservada intra-operatoriamente.