Penicillium Marneffei (PM) é uma das poucas espécies de Penicillium que se descobriu causar doenças em humanos. É um fungo patogénico que pode viver intracelularmente e é o único fungo bifásico de temperatura entre as espécies de Penicillium; infecta principalmente pessoas imunocompetentes, especialmente doentes com SIDA, e causa Penicilliosis Marneffei (PSM); é frequentemente uma causa de morte em doentes com SIDA. A PSM é menos comumente notificada em pessoas imunocompetentes e é ainda menos comum em crianças imunocompetentes, resultando numa falta de conhecimento da PSM em crianças, levando a um diagnóstico atrasado e a uma taxa de mortalidade relativamente mais elevada em crianças. Neste artigo, relatamos um caso raro de morte infantil não HIV de Penicillium marneffei pneumonia e revemos os dados clínicos e a literatura sobre as características da infecção pulmonar a fim de melhorar o diagnóstico precoce e o diagnóstico diferencial da pneumonia por Penicillium marneffei. Dados clínicos A criança era uma mulher, de 8 anos de idade, de Wenzhou. Foi internada no hospital com “tosse recorrente e expectoração durante 1 ano, agravada pela febre durante 3 semanas”. A apresentação inicial foi febre, tosse e expectoração, que era amarela e mucosa em quantidade. A febre era intermitente, com uma temperatura de cerca de 37,5°C, sem uma regularidade aparente. Recebeu repetidos tratamentos anti-infecciosos com vários antibióticos (penicilina, amoxicilina, ceftriaxona, etc.) durante quase 10 meses, mas não melhorou. Exame físico: T: 37,5°C, P: 144 batimentos/min, R: 20 batimentos/min, BP: 100/72 mmHg. aspecto anémico, sem manchas amareladas na pele e mucosas, sem petequias, sem erupções cutâneas. Não foi detectado nenhum aumento dos gânglios linfáticos superficiais em todo o corpo. Os sons respiratórios em ambos os pulmões eram ligeiramente grosseiros, não se ouvia Pmu 144 batidas/minuto, nem murmúrio patológico. O abdómen era plano e macio, sem pressão ou dor de ricochete em todo o abdómen. O fígado estava 1 cm abaixo das costelas e 2 cm abaixo da espada, macio e sem dor de barriga; o baço estava 1 cm abaixo das costelas, de qualidade média, com um som móvel turvo (±). Investigações auxiliares: função hepática ALT 108U/L,AST 141U/L,A 30,8g/L; hemograma: Hb 83,7g/L, N7 3,9%, PLT 122,0×109/L, RBC 4,11×1012/L, WBC 7,19×109/L; índice de coagulação: PT 15,8s; HIV negativo; sedimentação do sangue, esfregaço de tuberculose O anticorpo contra a tuberculose, imunidade celular, cultura criptocócica do sangue não mostrou qualquer anomalia significativa. TC abdominal: hepatoesplenomegalia, múltiplos gânglios linfáticos no abdómen e retroperitoneu, pequena quantidade de ascite. MR Cranial: sinais anormais nos gânglios basais esquerdos e pars frontais falciformis. A criança foi internada no hospital com uma TAC ao tórax: grande sombra sólida lamelar no hilo direito, múltiplas pequenas sombras lamelares densas em ambos os pulmões e pequenas cavidades em ambas as lesões pulmonares superiores; derrame pleural e atelectasia pulmonar (ver Figura 1). Foi-lhe administrado voriconazol durante 5 dias e o seu estado deteriorou-se rapidamente com a aceleração da respiração. A TC ao tórax mostrou um aumento do número de lesões, hepatomegalia e esplenomegalia marcadas, função hepática anormal, e uma diminuição rápida do nível das três linhas de células sanguíneas. Em análises sanguíneas repetidas: Hb63.70g/L, N27.6%, PLT56.90×109/L, RBC3.35×1012/L, WBC3.42×109/L; PT prolongado de 38.7s para 58.4s (apenas 1d); a criança foi então transferida para UCI para tratamento, mas o seu estado progrediu rapidamente e rapidamente se tornou MODS, 3 dias após a transferência para UCI A criança morreu 3 dias após a transferência para a UCI. Os resultados da cultura do esputum e da cultura da medula óssea no segundo dia após a morte foram reportados como PM (Figuras 2 e 3). Figura 1 TAC ao tórax mostra múltiplas manchas pequenas e densas em ambos os pulmões com pequenas cavidades Figura 2 Cultura fúngica: crescimento bifásico, crescimento micobacteriano a 25°C, com pigmentação característica de Borgonha Figura 3 Cultura fúngica: exame microscópico mostrando hifas de vassoura Discussão A incidência de PSM disseminado tem vindo a aumentar ano após ano nos últimos anos, e a PM tem-se espalhado da população com SIDA para a população em geral. Um caso foi relatado pela primeira vez em Guangxi em 1985, mas o número de casos aumentou gradualmente, especialmente no sul da China, especialmente nas províncias de Guangxi e Guangdong; à medida que o número de casos aumenta, verifica-se uma tendência de expansão de sul para norte. Registou-se um caso de infecção por HIV com PM em Xangai, mas não houve relatos de infecção por PM em crianças com não-HIV. A via de transmissão da doença ainda não é clara, Hamilton et al. descobriram que a inalação de conidia de Penicillium marneffei pode ser a via de transmissão mais importante. O modo de transmissão através do contacto directo com os excrementos de ratos bambus ou ratos, consumo de ratos bambus ou cana-de-açúcar contaminada com Penicillium marneffei está ainda por demonstrar [3]. As manifestações clínicas das infecções pulmonares PM não são distintas, e a maioria dos casos são diagnosticados por cultura de fluido de lavagem ou biopsia pulmonar com uma baixa taxa positiva de cultura da expectoração. As anomalias de imagem do tórax são comuns, e os pulmões caracterizam-se principalmente por sons respiratórios aumentados, sem P. Os raios X abruptos mostram alterações intersticiais em ambos os pulmões, com pneumonia fúngica difusa e cornificada; alterações exsudativas lamelares; pequenas efusões pleurais; e gânglios linfáticos mediastinais aumentados, que são facilmente mal diagnosticados como tuberculose e outras infecções oportunistas. Este é um caso raro em Xangai. Os primeiros sintomas foram febre, tosse e radiografia do tórax sugerindo sombra pulmonar. A criança foi considerada como tendo “pneumonia grave” com possível doença fúngica invasiva e recebeu terapia antifúngica com voriconazol durante 5 dias antes de morrer de MODS, e após a sua morte, a cultura da expectoração e a cultura da medula óssea devolveu o PM e confirmou o diagnóstico de PSM disseminado. Em crianças com infecções pulmonares refratárias recorrentes, é importante pensar na possibilidade de infecção fúngica e procurar a causa precocemente, uma vez que, uma vez disseminada a PSM, a taxa de morbilidade e mortalidade é extremamente elevada; são necessários 21 dias para que um resultado negativo de sangue ou cultura de secreções seja julgado, e um resultado positivo de cultura de PM é normalmente de cerca de 14 dias, pelo que é extremamente importante procurar a causa de infecções pulmonares precoces inexplicadas e identificar a causa. É por isso que é tão importante identificar a causa de infecções pulmonares inexplicáveis. A tomografia do tórax desta criança mostrou o seguinte: (1) sombra pulmonar sólida lamelar; (2) sombra difusa de alta densidade em ambos os pulmões com nódulos tipo milho de diferentes tamanhos; (3) gânglios linfáticos mediastinais e hilares aumentados; (4) derrame pleural e atelectasia pulmonar; (5) pequena sombra cavernosa dentro da lesão. As alterações do TAC do tórax nesta criança são geralmente consistentes com as relatadas na literatura e são mais típicas. A falta de familiaridade com as alterações de imagem das infecções pulmonares precoces é também a razão pela qual esta criança não foi diagnosticada precocemente. A PSM é uma doença em rápida evolução com uma elevada taxa de mortalidade, mas se diagnosticada precocemente e tratada com medicamentos antifúngicos eficazes, pode normalmente ser bem tratada. O método de teste E tem sido utilizado para testes de sensibilidade antifúngica de PM, e foi demonstrado que a anfotericina B e o itraconazol são medicamentos mais sensíveis para o controlo dos sintomas e a cura clínica. O tratamento inicial com anfotericina B a uma dose de 0,6 mg/(kg?d) durante 2 semanas seguido de itraconazol 400 mg/d durante 10 semanas foi relatado como sendo eficaz na maioria dos casos. Embora a infecção fúngica fosse considerada nesta criança e o voriconazol fosse utilizado como tratamento antifúngico, a doença progrediu rapidamente e ele morreu de MODS; portanto, o diagnóstico precoce e a identificação precoce da etiologia da infecção pulmonar é particularmente importante para reduzir a mortalidade.